1. No category

3
INDHOLDSFORTEGNELSE
1 Præoperativ vurdering . . . . . . . . 13
Charlotte V. Rosenstock
Formål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Evaluering af patientens medicinske tilstand . . . . 14
Optimering af den akutte
kirurgiske patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Patienten med kroniske sygdomme . . . . . . . . . . . . . . 15
Allergi og medicinbivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Malign hypertermi og
kolinesterasedefekter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ASA-score og risikovurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Livsstilsfaktorer (tobak, alkohol, BMI) . . . . . . . . . . . . 18
Medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Præoperativ luftvejs­v urdering
og plan for luftvejshåndtering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Tandstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Præoperative undersøgelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Faste- og tørstetider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Journalføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2 Monitorering og
anæstesi­apparatet . . . . . . . . . . . . . . 25
Frank Christian Pott og Bo Belhage
Kredsløb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Respiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Centralnervesystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Temperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Anbefalet monitorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Anæstesijournalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Anæstesiapparatets grundlæggende
funktionsprincip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3 Ultralyd i anæs­tesiologien . . . . 47
Peter Juhl-Olsen,
Christian Alcaraz Frederiksen og Erik Sloth
Focus Assessed Transthoracic
Echocardiography (FATE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Extended Focused Assessment with
Sonography for Trauma (eFAST) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Ultralyd af vena cava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Ultralyd til vaskulær adgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4 Luftvejs­håndtering . . . . . . . . . . . 57
Michael Seltz Kristensen
Luftvejsvurdering før anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Plan for håndteringen af luftvejene . . . . . . . . . . . . . . . 59
Teknikker til håndtering af luftvejene . . . . . . . . . . . . 59
Ansigtsmaske og maskeventilation . . . . . . . . . . . . . . . 62
Supraglottiske teknikker til
opretholdelse af frie luftveje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Larynxmaske (LM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Supraglottiske teknikker med indbygget
adgang til gastrointestinalkanalen (= ”2nd
generation supraglottic airway devices”) . . . . . . . . 64
Øvrige supraglottiske metoder til
opretholdelse af frie luftveje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Indikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Endotracheale tuber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Intubationsteknikker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Teknik ved intubation med direkte laryngoskopi . . 67
Kontrol af tubeplacering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Nasotracheal intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Plan for ekstubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Alternative intubationsteknikker . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Intubation med stift optisk skop
(”videolaryngoskop”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Retrograd intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Fleksibel optisk intubation (FOI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Alternative intubationsteknikker i øvrigt . . . . . . . . 75
Sikring af luftvejene på en patient,
der er vågen eller anæsteseret med
bibeholdt spontan ventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Oxygenering via ligamentum
crico­thyro­ideum eller tracheotomi . . . . . . . . . . . . . . . 77
”Tynd kanyle”- cricothyreotomi/-tracheotomi . . . 77
”Tyk kanyle”- cricothyreotomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Kirurgisk ­cricothyreotomi (= koniotomi) . . . . . . . . . 78
­
4
Hvad med, næste gang patienten
skal anæsteseres? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Oxygenering og ventilation under anæstesi . . . . . . 78
5 Intravenøs anæstesi . . . . . . . . . . 81
Tom G. Hansen
Farmakokinetik for intravenøse anæstetika . . . . . . 82
Farmakokinetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Intravenøse opioide anæstetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Klinisk anvendelse af IV anæstetika . . . . . . . . . . . . . 99
Sedering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6 Inhalations­anæstetika . . . . . . . . 103
Palle Steen Carlsson
Historik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Kemiske og fysiske egenskaber . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Inhalationsanæstetika – farmakokinetik . . . . . . . 104
Farmakodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Metabolisme og toksicitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Low flow-anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Kvælstofforilte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Specielle egenskaber for de enkelte IA . . . . . . . . . . . 116
Arbejdsmiljø og inhalationsanæstesi . . . . . . . . . . . . 116
7 Muskel­relaxantia . . . . . . . . . . . . 119
Casper Claudius og Mona Ring Gätke
Den neuromuskulære endeplade . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Normal neuromuskulær transmission . . . . . . . . . . . 121
Muskelrelaxantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Depolariserende muskelrelaxantia . . . . . . . . . . . . . . 121
Ikke-depolariserende muskelrelaxantia . . . . . . . . 125
Revertering af neuromuskulær blokade . . . . . . . . . 127
Muskelrelaxantia og specielle patientgrupper . . 129
Monitorering af neuromuskulær blokade . . . . . . . 130
Restkurarisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Neuromuskulær monitorering i klinisk praksis . . 138
8 Regional analgesi . . . . . . . . . . . .143
Thomas Fichtner Bendtsen og
Jens Aage Kølsen Petersen
Lokalanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Centrale nerveblokader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Perifere nerveblokader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
9 Væske­behandling og
erstatning af blodtab . . . . . . . . . . . 173
Jakob Stensballe og Pär I. Johansson
Perioperativ væskebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Erstatning af blodtab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
10 Indledning af anæstesi . . . . . . 191
Lars S. Rasmussen
Før patienten er på operationsstuen . . . . . . . . . . . . . 191
Patienten på operationsstuen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Intravenøs indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Inhalationsinduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Akut indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Aspiration til lungerne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Akut indledning, “Crash induction”
eller ”Rapid sequence induction” . . . . . . . . . . . . . . . . 194
Mislykket intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Efter akut indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Christian Kummerfeldt og
Britta Toftlev Johansen
Modtagelse af den nervøse patient . . . . . . . . . . . . . . . 197
11 Specielle patientgrupper
og procedurer:
11.1 Børneanæstesi . . . . . . . . . . . . . 199
Steen W. Henneberg
Specielle fysiologiske og pato-fysiologiske
forhold hos mindre børn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Postoperativ observation og smertebehandling . 206
11.2 Anæstesi til ældre . . . . . . . . . . .208
Lars S. Rasmussen
Præoperativt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Anæstesiform . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Universel anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Lokalanæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Opvågning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Postoperative komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
11.3 Anæstesi til overvægtige . . . . . . 211
Jens Kristian Behrens
Følger af overvægt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Praktisk anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
5
Peroperative respiratoriske problemer . . . . . . . . . . 218
Postoperative problemer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
11.4 Anæstesi til patienter
med hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . 220
Carl-Johan Jakobsen
Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Præoperativ vurdering og tilsyn . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Iskæmisk hjertesygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Hjerteinsufficiens/hjertesvigt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Klapsygdomme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Strukturelle og medfødte hjertesygdomme . . . . . 229
Hypertension /hypotension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Patienter med pacemaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
11.5 Anæstesi til nyresyge . . . . . . . . 235
Jens Aage Kølsen Petersen og Else Tønnesen
Fysiologi og pato-fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Vurdering af nyrefunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Præ-anæstesiologisk tilsyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
Anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Valg af anæstesimidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Praktiske råd ved anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Postoperativ observation og behandling . . . . . . . 239
11.6 Diabetes og anæstesi . . . . . . . 241
Elisabeth R. Mathiesen
Præoperative oplysninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Præoperativ udredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
11.7 Obstetrisk anæstesi . . . . . . . . 246
Ulla Bang og Søren Helbo Hansen
Fysiologiske ændringer under graviditet . . . . . . . 246
Placenta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Anæstesi til kirurgiske indgreb
under graviditeten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Analgesi til vaginal forløsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Anæstesi til sectio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Præeklampsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Anæstesi til indgreb efter fødslen . . . . . . . . . . . . . . . 260
Postpartum blødning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Maternel kollaps og hjertestop . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Anæstesi til ammende kvinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
11.8 Anæstesi til
laparoskopiske procedurer . . . . . . . 263
Kim Ekelund
Anæstesiologiske udfordringer
ved laparoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Anæstesi til laparoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Alternativer til CO2-insufflation . . . . . . . . . . . . . . . . 267
12 Opvågning . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Sven Felsby
Baggrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Postanæstestisk observation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Postoperativ kvalme og opkastning . . . . . . . . . . . . . 271
Postkirurgisk observation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Monitorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Perioperativ medicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Udskrivelse fra opvågningsafsnittet . . . . . . . . . . . . 277
Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
13 P
­ ostoperativ
smerte­behandling . . . . . . . . . . . . . 281
Ole Mathiesen og Jørgen B. Dahl
Formål med postoperativ smertebehandling . . . . 281
Den akutte smertes fysiologi og pato-fysiologi . 282
Postoperative smerters skadelige
følgevirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Postoperativ smertebehandlings
gavnlige effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Smertemonitorering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Neurofysiologiske angrebspunkter
ved smertebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Behandlingsformer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Rationel smertebehandling:
multimodal analgesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Afsluttende bemærkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
14 Anæstesio­logiske ­
komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Kai H. W. Lange
Overordnede principper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
Væsentlige generelle anæstesiologiske
komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Hyppige scenarier forbundet med
anæstesiologiske komplikationer . . . . . . . . . . . . . . . . 316
6
15 Kommunikation, samarbejde
og teamfunktion . . . . . . . . . . . . . . 319
Anne Marie Sørensen og Anne Lippert
Sikker kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Ikke-tekniske færdigheder
(non-technical skills) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Teamsamarbejde og træning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
16 Anæstesiologiske aspekter
af akutmedicin
16.1 Hjertestop og
hjertestop­behandling . . . . . . . . . . . . 327
Dan L. Isbye og Freddy K. Lippert
Definition, forekomst, klassifikation
og overlevelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Hjertestop uden for hospital og på hospital . . . . . 328
Overlevelseskæden og håndtering
af en patient med hjertestop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Specielt om hjertestop hos børn . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Prognosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
16.2 Akut respiratorisk svigt . . . . . . 336
Morten H. Bestle og Theis Skovsgaard Itenov
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Klinisk vurdering af akut respiratorisk svigt . . . 337
Diagnostiske tiltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339
Principper for behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
16.3 Behandling af shock . . . . . . . . 346
Hanne Berg Ravn og
Janus Adler Hyldebrandt
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
Distributivt/septisk shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
Neurogent shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Hypovolæmisk shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Kardiogent shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Behandling af shocktilstand
med ukendt ætiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
16.4 Traume­anæstesi . . . . . . . . . . . . 357
Jacob Steinmetz
Anæstesiologiske aspekter i
ABCDE-algoritmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Damage control resuscitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Anæstetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
Postoperativt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
16.5 Akut ­behandling af
intrakraniel katastrofe . . . . . . . . . . . . 365
Mads Rasmussen og Niels Juul
Hjernens fysiologi, og pato-fysiologi . . . . . . . . . . . . 366
Modtagelse af patient med
intrakraniel katastrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Akut behandling af forhøjet intrakranielt tryk . . 369
Specifikke tilstande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
16.6 Præhospital anæstesi . . . . . . . 378
Jacob Steinmetz og Erika Frischknecht Christensen
Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Præhospital anæstesi – om at arbejde
”uden for det beskyttede værksted” . . . . . . . . . . . . . 378
Indikationer for præhospital anæstesi
og typiske patientgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
Typiske patienter, der bedøves
præhospitalt er således: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380
Patientgrupper, hvor der skal udvises særlig
opmærksomhed præhospitalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Medikamenter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Procedure ved anæstesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Øvrige præhospitale anæstesiologiske
ydelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Patientsikkerhed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Transport, melding og overdragelse
til hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
7
FORFATTERLISTE
Ulla Bang
Erika Frischknecht Christensen
Overlæge
Præhospital lægelig chef,
Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling I
adjungeret lektor
Aarhus Universitetshospital
Præhospitalet
8200 Aarhus N
8200 Aarhus N
Jens Kristian Behrens
Casper Claudius
Overlæge
Afdelingslæge, ph.d.
Anæstesiologisk Afdeling
Intensiv terapiklinik, ABD
Aarhus Universitetshospital
Rigshospitalet
8000 Aarhus C
2100 Købehavn Ø
Bo Belhage
Jørgen B. Dahl
Overlæge, lektor, dr.med.
Professor, dr.med., MMD
Anæstesiologisk Afdeling Z
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Bispebjerg Hospital
Rigshospitalet, Københavns Universitet
2400 København NV
2100 København Ø
Thomas Fichtner Bendtsen
Kim Ekelund
Forskningsoverlæge, ph.d., adjungeret lektor
Afdelingslæge, ph.d.
Anæstesiologisk Afdeling
Anæstesi- og operationsklinikken, JMC
Aarhus Universitetshospital
Rigshospitalet
8000 Aarhus C
2100 København Ø
Morten Heiberg Bestle
Sven Felsby
Overlæge, ph.d., lektor
Overlæge
Anæstesiologisk afdeling
Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling I
Nordsjællands Hospital
Aarhus Universitetshospital
3400 Hillerød
8200 Århus N
Palle Steen Carlsson
Christian Alcaraz Frederiksen
Overlæge, dr.med., klinisk lektor
Læge, ph.d.
Anæstesiologisk afdeling
Hjertemedicinsk Afdeling B
Aarhus Universitetshospital
Aarhus Universitetshospital
8000 Aarhus C
8200 Aarhus N
8
Mona Ring Gätke
Carl-Johan Jakobsen
Overlæge, ph.d., lektor
Forskningsoverlæge, lektor
Anæstesiologisk afdeling
Anæstesiologisk-Intensiv afdeling I
Herlev Hospital
Aarhus Universitetshospital
2730 Herlev
8200 Aarhus N
Søren Helbo Hansen
Britta Toftlev Johansen
Overlæge
Anæstesisygeplejerske, cand.comm.
Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V
Kursus- og Uddannelsesleder
Odense Universitetshospital
Region Hovedstaden
5000 Odense C
Center for HR, Uddannelse,
Efteruddannelse og
Tom G Hansen
kompetenceudvikling Overlæge, ph.d., forskningslektor
Gentofte Hospital
Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V
2900 Hellerup
Odense Universitetshospital
5000 Odense C
Pär Ingemar Johansson
Professor, overlæge, dr.med., MPA
Steen Henneberg
Transfusionsmedicinsk Enhed
Overlæge, dr.med.
Region Hovedstaden Blodbank
Anæstesi- og operationsklinikken, JMC
Rigshospitalet
Rigshospitalet
2100 København Ø
2100 København Ø
Peter Juhl-Olsen
Janus Adler Hyldebrandt
Læge, ph.d.
Læge, ph.d.-studerende
Anæstesiologisk afdeling
Anæstesiologisk-Intensiv afdeling I
Aarhus Universitetshospital
Aarhus Universitetshospital
8000 Aarhus C
8200 Århus N
Niels Juul
Dan Lou Isbye
Overlæge
Afdelingslæge, ph.d.
Anæstesiologisk Afdeling
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Aarhus Universitetshospital
Rigshospitalet
8000 Aarhus C
2100 København Ø
Michael Seltz Kristensen
Theis Skovsgaard Itenov
Overlæge
Læge
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Anæstesiologisk afdeling
Rigshospitalet
Nordsjællands Hospital
2100 København Ø
3400 Hillerød
9
Christian Buonaventsen
Kummerfeldt
Jens Aage Kølsen Petersen
Intensiv- og anæstesisygeplejerske
Anæstesiologisk afdeling
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Aarhus Universitetshospital
Rigshospitalet
8000 Aarhus C
Overlæge, ph.d.
2100 København Ø
Frank Christian Pott
Kai Henrik Wiborg Lange
Overlæge, dr.med., ekstern klinisk lektor
Overlæge, dr.med.
Anæstesiologisk afdeling
Anæstesiologisk Afdeling
Bispebjerg Hospital
Nordsjællands Hospital
2400 København NV
3400 Hillerød
Hanne Berg Ravn
8200 Aarhus N
5
Aarhus Universitetshospital
Center for HR, Region Hovedstaden
1
Anæstesiologisk-Intensiv afdeling I
Dansk Institut for Medicinsk Simulation
5
Overlæge, dr.med., ph.d., lektor
Overlæge, CHPE
1
Anne Lippert
Herlev Hospital
2730 Herlev
Lars S. Rasmussen
Professor, overlæge, dr.med., ph.d.
Freddy K. Lippert
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC
Direktør, læge
Rigshospitalet, Københavns Universitet
Akutberedskabet
2100 København Ø
Den Præhospitale Virksomhed,
Region Hovedstaden
Mads Rasmussen
2750 Ballerup
Overlæge, ph.d.
Anæstesiologisk Afdeling
Århus Universitetshospital
Professor, overlæge, dr.med. 8000 Århus C
1
Elisabeth R Mathiesen
5
Endokrinologisk klinik
Overlæge, ph.d., klinisk lektor
Anæstesiologisk afdeling
Ole Mathiesen,
Nordsjællands Hospital
Overlæge, ph.d.
3400 Hillerød
Anæstesi- og Operationsklinikken, HOC
Rigshospitalet
Erik Sloth
2100 København Ø
Professor, overlæge, dr.med., ph.d.
Anæstesiologisk-Intensiv afdeling I
Aarhus Universitetshospital
8200 Aarhus N
5
Charlotte V. Rosenstock
2100 København Ø
1
Rigshospitalet, Københavns Universitet 10
Jacob Steinmetz
Anne Marie Sørensen
Overlæge, ph.d.
Overlæge, ph.d.
Anæstesi- og operationsklinikken og
Anæstesi- og operationsklinikken og
TraumeCentret, HOC
TraumeCentret, HOC
Rigshospitalet
Rigshospitalet
2100 København Ø
2100 København Ø
Jakob Stensballe
Else K. Tønnesen
Afdelingslæge, ph.d.
Professor, overlæge, dr.med.
Anæstesi- og operationsklinikken, HOC og
Anæstesiologisk Afdeling
Transfusionsmedicinsk Enhed, Aarhus Universitetshospital
Blodbanken i Region Hovedstaden
8000 Aarhus C
Rigshospitalet
2100 København Ø
11
FORORD
1
5
1
5
Denne lærebog bygger på den tidligere udgave fra 2007, men der er stort set tale om en ny bog, idet
langt de fleste af kapitlerne er helt nye, og de resterende er omfattende revideret. Målgruppen er
primært nye anæstesilæger og anæstesisygeplejersker, men vi mener, at også mere erfarne kolleger
inden for specialet kan få udbytte af at læse en del af kapitlerne, ligesom særligt interesserede medicinstuderende kan få et godt indblik i faget. Bogen introducerer læseren til anæstesiologi, men
den har også fokus på anæstesi til specielle patientgrupper. Desuden gennemgår bogen anvendelse af ultralyd og beskriver de anæstesiologiske aspekter af akut behandling. Det har været vores
intention at gøre bogen så praktisk anvendelig som mulig og vi takker forfatterne for at bidrage til
dette.
Lars S. Rasmussen og Jacob Steinmetz
1
5
1
5
112K2 A P I T E L
1
2 1/ /PPRRÆÆOOPPEERRAT
ATI VI VVVUURRDDEERRI NI NGG
13
ANÆSTESI
PRÆOPERATIV
VURDERING
1
Charlotte V. Rosenstock
5
1
FORMÅL
5
•• Præoperativ vurdering er fundamentet
Mange patienter vil gerne vide, hvor stor en
risiko der er forbundet med at blive bedøvet.
Den information efterspørger de typisk under
den præoperative samtale, hvor patienten informeres om resultatet af den præoperative
vurdering.
Undersøgelser fra 2010 viser, at vej- og trafikmortaliteten i Danmark var 4,7/100.000
indbyggere. Til sammenligning er den anæstesi-relaterede mortalitet estimeret til
1/100.000-500.000 anæstesier.
Der er dog fortsat et stort potentiale, når
det kommer til forebyggelse af komplikationer og øget behandlingskvalitet i den perioperative periode. Derfor er den præoperative
vurdering vigtig.
Formålet med den præoperative vurdering
af den kirurgiske patient er at forbedre patientbehandlingen, minimere risici og reducere morbiditeten ved anæstesi.
1
for perioperativ patientbehandling og
skal anvendes målrettet til at forbedre behandlingen af patienter.
•• Anæstesiologen er den perioperative medicinske specialist, der bedst kan vurdere
anæstesirisici og behandle intraoperative
komplikationer.
•• Ved den præoperative vurdering indhen-
tienten ved omhyggeligt at informere om
det anæstesiologiske forløb.
Der er også en række delmål, som omfatter:
•• at planlægge anæstesi og perioperativ
behandling i overensstemmelse med det
5
•• Det er vigtigt at skabe god kontakt til pa-
1
tes al relevant information i relation til
patientens nuværende og tidligere sygdomstilstande mhp. vurdering af patientens intraoperative risiko og behov for
optimering.
5
Key points
14
1 / P R Æ O P E R AT I V V U R D E R I N G
kirurgiske indgreb og i samråd med patienten.
•• at indhente patientinformation og samtykke vedrørende anæstesi og perioperativ behandling i henhold til Sundhedsloven.
•• at oplyse om faste- og tørstetider.
•• at overveje præmedicin og PONV-profylakse.
•• at oprette en god kontakt til patienten med
henblik på at reducere angst og for lettere
at facilitere udførelsen af anæstesi.
god tid inden det kirurgiske indgreb, at en optimering af patientens tilstand er mulig.
Under det præoperative tilsyn søges patientens medicinske tilstand evalueret ud fra
en anamnese, en objektiv undersøgelse samt
evt. relevante parakliniske undersøgelser. Patientjournalen bør gennemgås mhp. relevante
journaloplysninger. Betydende lunge-, hjerte-,
lever-, nyre-, endokrine, hæmatologiske, neurologiske og reflukssygdomme kan føre til
specielle hensyn vedrørende valg af anæstetika og anæstesiteknik.
Nogle steder udfylder patienter et standardiseret spørgeskema som en del af den præoperative evaluering. Spørgeskemaets design
er vigtigt, og computerbaserede versioner har
i denne forbindelse vist sig at være bedst.
•• at sikre rationel og hensigtsmæssig afvikling af et operationsprogram for at minimere spildtider og aflysninger.
OPTIMERING AF DEN AKUTTE
KIRURGISKE PATIENT
•• at allokere ressourcer, planlægge monitorering, postoperativ smertebehandling og
evt. overvågning på intensivafdeling.
I den nationale patientkvalitetsdatabase
”Dansk Anæstesi Database” registreres en
række kvalitetsindikatorer, så man løbende
kan arbejde med at øge behandlingskvaliteten
i den perioperative periode.
EVALUERING AF PATIENTENS
MEDICINSKE TILSTAND
Det præoperative tilsyn finder sted både i forbindelse med elektive, akutte og i nogle tilfælde hyperakutte situationer. Hvis det er muligt,
bør det præoperative tilsyn planlægges i så
Operationen af patienter med livstruende
akutte kirurgiske tilstande skal ikke udsættes
mhp. optimering. I stedet bør optimering foregå samtidig med det kirurgiske indgreb. Hvis
der er ventetid på en ledig operationsstue, bør
patienten overføres til afsnit med mulighed
for øget monitorering og pleje mhp. optimeret
behandling.
Patienter med behov for akut kirurgi kan
være respiratorisk eller hæmodynamisk
ustabile. Begge tilstande forværres yderligere af de påtænkt anvendte anæstetika. Det er
vigtigt, så tidligt som muligt, at behandle 1)
hypoksi med ilttilskud 2) hypotension med
væskebehandling og/eller inotropika 3) acidose og elektrolytforstyrrelser 4) overveje
aspirationsprofylakse samt 5) vedligeholde
15
ANÆSTESI
et effektivt cirkulerende blodvolumen. Disse
patienter vil ofte også have øget behov for monitorering og pleje i det postoperative forløb.
PATIENTEN MED KRONISKE
SYGDOMME
Patienter med et systolisk ≥180 mmHg og/
eller diastolisk ≥110 mmHg hvileblodtryk
har størst risiko for organskade og dermed
kardiovaskulære komplikationer i forbindelse med anæstesi. Der er ikke evidens for at
udsætte det operative indgreb. Omfanget af
organskade, dvs. venstre ventrikelhypertrofi
og nyreinsufficiens, bør udredes med elektrokardiografi, ekkokardiografi og måling af
serumkreatinin. Behandlingen bør evt. optimeres.
1
5
Hjertesygdom
1
5
1
5
Patienter med hjertesygdom dvs. ustabil angina pectoris, AMI inden for 30 dage, inkompenseret hjertesygdom, betydende arytmier
og alvorlige klapsygdomme har en høj risiko
for kardielle komplikationer og skal henvises
til kardiolog, og behandlingen optimeres.
Risiko for kardielle komplikationer er 2-5
gange større ved akut versus elektiv kirurgi. Hvis der under samtalen fremkommer
oplysninger om iskæmisk hjertesygdom, behandling for eller tidligere behandlet inkompenseret hjertesygdom, diabetes mellitus
og nyresvigt, skal opmærksomheden rettes
mod eventuel aktiv hjertesygdom, der kan
kræve yderligere diagnose og behandling.
Der eksisterer såvel amerikanske som europæiske guidelines mhp. præoperativ kardiovaskulær vurdering forud for ikke-hjertekirurgiske indgreb. Se kapitlet om anæstesi til
hjerte­s yge.
Obstruktive lungesygdomme, dvs. astma,
emfysem, kronisk obstruktiv lungesygdom
(KOL) samt restriktiv lungesygdom, afspejles
i patientens funktionsniveau. Ved reduceret
niveau skal det klarlægges, om behandlingen kan optimeres. Et reduceret funktionsniveau kan fx afspejles i, at patienten kun kan
udføre stillesiddende arbejde, måske har ilt i
hjemmet og evt. tidligere har været respiratorbehandlet. Risikoen for postoperative pulmonale komplikationer er forhøjet specielt i
forbindelse med operationer i tæt relation til
diafragma. Det kan være gavnligt at tage arteriepunktur hos patienter, der er mistænkt for
hypoksi eller behandles med ilt i hjemmet. En
udgangssaturation forud for anæstesi bør ligeledes noteres på anæstesiskemaet. Elektrokardiografi, der viser et højresidigt grenblok,
højresidigt aksedeviation eller høje P-takker,
kan skyldes pulmonal hypertension. Præoperative diagnostiske spirometriske undersøgelser og røntgen af thorax er ikke relevante for
vurdering af risiko for postoperative komplikationer. Perioperativ CPAP-behandling til
5
Lungesygdom
1
Generelt bør hovedvægten lægges på at få
vurderet funktionsniveau og mulig forværring i forbindelse med operation og anæstesi.
Medicinsk tilsyn bør kun rekvireres for at få
diagnosticeret eller optimeret en betydende
konkurrerende sygdom.
Hypertensio arterialis
16
risikopatienter ved diafragmanær kirurgi kan
muligvis reducere komplikationer.
Nyresygdom
Der er øget risiko for postoperative komplikationer hos patienter med nedsat nyrefunktion, og nyrefunktionen kan kompromitteres
yderligere hos patienter med konkurrerende
sygdomme som fx kroniske hjertesygdomme,
KOL, overvægt og karsygdomme. Mænd har
højere risiko for akut nyreskade. Andre risikofaktorer er intraperitoneal kirurgi, let til
moderat nedsat nyrefunktion, ascites, inkompenseret hjertesygdom, akut kirurgi, alder >
56 år, type 1- og 2-diabetes mellitus. Risikoen
for akut nyreskade stiger yderligere, hvis flere prædiktorer er til stede samtidigt. NSAID
og COX-2-hæmmere bør undgås hos patienter
med risiko for udvikling af akut nyreskade.
Dialysepatienter bør dialyseres inden for 24
timer forud for anæstesi og operation. Perioperativ væskebehandling skal planlægges
omhyggeligt, og diureser måles kontinuerligt,
se kapitel 11.5.
1 / P R Æ O P E R AT I V V U R D E R I N G
for operation. Ascites-punktur kan reducere
risiko for lungekomplikationer. Child-Turcotte-Pugh og MELD (Model for End-Stage Liver
Disease)- score kan bruges i risikovurderingen af patienten med leversygdom.
Anæmi, koagulationsforstyrrelser
Patienter, der er anæmiske, kan have gavn af
præoperativ jernbehandling, hvorimod der
ikke er dokumentation for, at præoperativ
autolog bloddonation reducerer perioperativt
transfusionsbehov. Autolog bloddonation indebærer tapning og lagring af patientens eget
blod i god tid før det kirurgiske indgreb mhp.
indgift ved behov for blodtransfusion. Der er
færre komplikationer i relation til autolog blodtransfusion sammenlignet med allogen blodtransfusion, men omkostninger ved tapning
og lagring er store. Det er ikke nødvendigt med
rutine-koagulationsblodprøver. Hos patienter
med koagulationsforstyrrelser vil perioperativ
korrektion nedsætte eventuelt blodtab.
Type 1- og 2-diabetes mellitus
Leversygdom
Mortalitets- og morbiditetsrisici er øget ved
anæstesi og kirurgi i tilfælde af svær leversygdom. Mistanken om leversygdom skal opstå,
hvis patienten klager over træthed, vægttab,
hudkløe, mørk urin, affarvet afføring, smerter i øvre højre abdominale kvadrant, øget
abdominalt omfang, eller hvis patienten er
ikterisk. Med henblik på at reducere risiko
for hepatorenalt syndrom kan det være indiceret at behandle med laktulose, natriumrestriktion og spironolacton i tre dage forud
Både type 1(insulinmangel) og type 2 (insulinresistens) har øget risiko for komorbiditet
associeret til hjerte, hjerne og nyrer pga. de
aterosklerotiske karforandringer. Fokus ved
præoperativ evaluering skal være på at bestemme eventuel organskade og på planlægning af, hvordan yderligere organskade i det
perioperative forløb forhindres. Fokus skal
også være på perioperativ blodsukkerregulering, indtil patienten igen kan spise og drikke.
Der er overhyppighed af diabetes hos karkirurgiske og overvægtige patienter. Dette kan
være uerkendt.
17
ANÆSTESI
ALLERGI OG
MEDICINBIVIRKNINGER
Prævalensen af anafylaktisk shock i forbindelse med anæstesi er 1/6000, og 69 % af disse
reaktioner skyldes neuromuskulært blokerende stoffer efterfulgt af latex (12 %) og antibiotika (8 %). Patientens opfattelse af allergi kan
være meget forskellig fra den kliniske definition. Et hyppigt eksempel er kvalme og opkastninger i forbindelse med opioid indgift. Det er
derfor vigtigt med en grundig anamnese.
I tilfælde af aktuel eller mistænkt tidligere
anafylaktisk reaktion i forbindelse med anæstesi henvises patienten til Dansk Anæstesi
Allergi Center (DAAC) til nærmere udredning.
MALIGN HYPERTERMI OG
KOLINESTERASEDEFEKTER
Malign hypertermi (MH) skyldes en sjælden
autosomal dominant arvelig defekt i skeletmuskulaturen. Ved udsættelse for inhalationsanæstetika eller suxamethon udvikles en
hypermetabolisme i den tværstribede muskelcelle. Patienter med MH er prædisponerede til at udvikle MH, men er ellers asymptomatiske. Enkelte neuromuskulære sygdomme
er associeret med en øget risiko for at udvikle
MH. Nærmere udredning for MH foretages af
Dansk Malign Hypertermi Center.
Unormal kolinesteraseaktivitet kan være genetisk betinget, fremkaldt af organofosfat (pesticid)-forgiftning, graviditet eller en kronisk
sygdom og medføre langsom nedbrydning af
suxamethon eller mivacurium. Patienter med
unormal kolinesteraseaktivitet registreres i
Dansk Kolinesterase Kartotek, og udredning
foregår ved henvisning hertil. Patienter, der oplyser om suxamethon-allergi, skal mistænkes
for MH eller unormal kolinesteraseaktivitet.
ASA-SCORE OG
RISIKOVURDERING
ASA-klassifikationen blev udviklet i 1941 som
et redskab til at kvantitere risici ved anæstesi
og kirurgi. Imidlertid indgår hverken varighed eller type af anæstesi og kirurgisk indgreb
i scoren (tabel 1.1). Patientrelaterede faktorer
og funktionsniveau, som indgår i ASA-scoren,
er vigtige, men art og omfang af operation har
stor betydning ved risikobedømmelse, hvor
kardiovaskulære indgreb er forbundet med
den højeste risiko for komplikationer.
Der er dokumenteret stor intra- og inter-observatørvariation ved ASA-klassifikation, alligevel har undersøgelser vist en sammenhæng
mellem ASA-score og risiko for ikke-planlagt
intensiv indlæggelse, længere hospitalsindlæggelse for nogle typer af kirurgiske indgreb
samt for kardiopulmonale komplikationer.
Der er desværre ikke et udtømmende vurderingsredskab til at kvantitere risiko ved
anæstesi. Undersøgelser har dokumenteret
øget risiko ved 1 år > alder > 86 år, betydende
komorbiditet, akut versus elektiv kirurgi, type
og varighed af kirurgisk indgreb og behov for
stor volumenindgift inklusive blodtransfusion. Det er nødvendigt med et passende antal
af patienter, som kræver højt specialiserede
indgreb, idet det sikrer og vedligeholder kirurgiske og anæstesiologiske færdigheder. Organisation og samarbejde inden for og mellem
specialer er derfor af afgørende betydning,
hvis man skal minimere komplikationer.
18
1 / P R Æ O P E R AT I V V U R D E R I N G
Tabel 1.1
ASA-klassifikation
Kategori Beskrivelse
I
Rask patient
II
Mild systemisk sygdom – ingen
funktionel indskrænkning
III
Alvorlig systemisk sygdom* –
begrænset funktionel indskrænkning
IV
Alvorlig systemisk sygdom*, som er
konstant livstruende
V
Moribund patient, som ikke
forventes at overleve 24 timer med
eller uden operation
* Uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for
hvilken patienten er i behandling.
LIVSSTILSFAKTORER (TOBAK,
ALKOHOL, BMI)
Fælles for patienter med påvirkede livsstilsfaktorer er, at de ofte har konkurrerende sygdomme, og tilsammen udgør dette en øget perioperativ risiko for komplikationer.
Rygere har risiko for såvel pulmonale komplikationer som ekstra-pulmonale komplikationer, og morbiditetsrisici stiger med et stigende
antal pakkeår. Det er vist, at ophør med rygning
4-8 uger forud for anæstesi reducerer morbiditeten i forbindelse med det kirurgiske indgreb.
Rygestop i mindre end 4 uger før har formentlig
også en gavnlig effekt, omend evidensen herfor
er mindre. En måneds varende alkoholabstinens før anæstesi reducerer morbiditet.
Prævalensen af fedme i den industrialiserede del af verden er stærkt stigende, og
overvægtige patienter udgør en betydelig
udfordring i forbindelse med anæstesi. Mest
betydende fysiologiske faktorer er ændringer i hæmodynamik og lungefunktion, som
kompromitteres yderligere hos den liggende
overvægtige operationspatient, se kapitel 11.3.
Lavt BMI, < 19 kg m-2, øger dog også den peri­
operative risiko. Hvis det er muligt, bør ernæringstilstanden optimeres.
MEDICIN
Patientens daglige indtag af medicin skal også
indtages præoperativt, dog med enkelte vigtige undtagelser.
Naturmedicin og kosttilskud kan forårsage øget blødningsrisiko eller have uønskede
interaktioner. Disse skal derfor seponeres to
uger før anæstesi. Søg nærmere information
på Sundhedsstyrelsens interaktionsdatabase:
www.interaktionsdatabasen.dk.
Antidiabetika skal pauseres, indtil patienten kan drikke og spise selv.
Patienter i vitamin K-antagonist (VKA)-behandling har øget blødningsrisiko ved operation samt øget risiko for tromboemboliske
komplikationer i perioden, hvor VKA-behandlingen er seponeret. Disse patienter skal derfor behandles med ufraktioneret eller lav
molekylær vægt heparin i den perioperative
periode, indtil VKA-behandling kan genoptages. Patienter i steroidbehandling kan have
brug for ekstra substitution i forbindelse med
operation.
PRÆOPERATIV LUFTVEJS­
VURDERING OG PLAN FOR
LUFTVEJSHÅNDTERING
En meget vigtig del af den præoperative vurdering er at undersøge patienten for prædiktorer
19
ANÆSTESI
Klasse
Klasse
1 1
Klasse
Klasse 22
Klasse
Klasse33
Klasse
4 4
Klasse
FIGUR 1.1. Præoperativ klassifikation (1-4) af patienters øvre luftveje til forudsigelse af vanskelig intubation (efter Mallampati). Klas­se 1: visualisering af bløde gane, ganebuer, uvula og tonsiller, klasse 2:
visualisering af bløde gane, ganebuer og uvula, klasse 3: netop synlig basis af uvula, og klasse 4: ingen
visualisering af ovennævnte strukturer, som tegn på vanskelig intubation.
for vanskelig maskeventilation og intubation.
Den vigtigste faktor i denne forbindelse er at
udspørge patienten, om der tidligere har været ventilations- eller intubationsproblemer.
Patienten er måske ikke oplyst herom, og tidligere anæstesijournaler skal gennemses for
eventuelle problemer med luftvejshåndtering.
Prædiktorer for vanskelig luftvejshåndtering
har lav sensitivitet, specificitet samt negativ og positiv prædiktiv værdi, men hvis flere
prædiktorer for vanskelig luftvejshåndtering
er til stede samtidigt, stiger risikoen for problemer betragteligt. Det er vigtigt at bemærke,
at tilstedeværelsen af en enkelt prædiktor kan
være afgørende for problemer som fx manglende mundåbning eller pågående sygdomme
i svælg og hals, og det skal naturligvis skærpe
anæstesipersonalets opmærksomhed.
Prædiktorer for vanskelig larynxmaskeventilation er utilstrækkeligt belyst.
Mænd med og uden fuldskæg er oftere
vanskeligere at maskeventilere end kvinder.
Fuldskæg er den eneste prædiktor, som anæstesipersonalet har mulighed for at eliminere.
Patienten skal derfor informeres om risici og
opfordres til at barbere sig. Herudover er de
vigtigste prædiktorer for vanskelig maskeventilation BMI > 30 kg m-2, ligebid (det er ikke
muligt for patienten at skyde underkæben
frem, så undermundsfortænder bringes foran overmundsfortænder – i stedet mødes undermundsfortænder og overmundsfortænder
kant til kant), anamnestiske oplysninger om
snorken, Mallampati-klasse (figur 1.1) og alder
> 57 år. Prædiktorer for umulig maskeventilation er stråleforandringer i halsregionen, Mallampati-klasse III eller IV og anamnestiske
oplysninger om søvnapnø. I sidste tilfælde er
det vigtigt at få klarlagt, om patienten sover
med et natligt CPAP-ventilationssystem, og
hvis det er tilfældet, bedes dette medbragt og
anvendt under indlæggelsen.
20
Thyromental afstand
1
2
3
5
cm
5
6,5
cm
6
cm
1 / P R Æ O P E R AT I V V U R D E R I N G
Mundåbning
Modificeret Simplified Airway Risk Index SARI
Mundåbning
< 4 cm
1 point
≥ 4 cm
0 point
Thyromental afstand
2 point
< 6,0 cm
1 point
6,0 - 6,5
0 point
> 6,5 cm
Prædiktorer for vanskelig
maskeventillation
1. Fuldskæg
2. Snorken
3. Søvnapnø
4. Tidligere strålebehandling på halsen
Desuden: BMI > 30 kg/m2, mandligt køn, Mallampati III
eller IV, manglende evne til at underbide, alder ≥ 57 år
Vurdering af nakkebevægelighed
Mallampati
0 point
1 point
II
III
0 point
I
2 point
IV
0°
Patienten skal ikke sige “Ahh”, da fonation løfter ganesejlet
Nakkebevægelighed
< 80°
2 point
80°-90°
1 point
> 90°
0 point
Kan underbide
Ja
0 point
Nej
1 point
Kropsvægt
< 90 kg
0 point
90-110 kg
1 point
> 110 kg
2 point
Tidl. vanskelig intubation
Ja, sikkert
Mulig
Nej
80°
90°
Kortet placeres i tindingen på patient med ekstenderet
nakke, så den lange side flugter med en lodret linje.
kortet holdes fikseret, mens patienten udfører fuld
nakkeflektion.
Er den skrå linje på kortet vandret, er nakke
bevægeligheden 80°. Har kortets lange side passeret
det vandrette plan er nakkebevægeligheden > 90°.
2 point
1 point
0 point
Point fra hvert punkt summeres til SARI-scoren.
Score ≥ 4 indikerer ifølge Simplified Airway Risk Index
vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi
DIFFICAIR
Prediction of DIFFICult AIRway
1
2
Mundåbning
3
5
cm
5
6,5
cm
6
cm
Thyromental afstand
80°
80°
FIGUR 1.2. Modificeret Simplfied Airway Risk Index SARI fra Difficair projektet.
21
ANÆSTESI
Prædiktorer for vanskelig laryngoskopi og
intubation er bedst undersøgt vha. Simplified
Airway Risk Index (SARI)-score (figur 1.2).
Heri indgår hals- og nakkebevægeligheden,
som helst bør være 90°. Dette undersøges ved
at holde en blyant, der under ekstension holdes på patientens pande og følger med under
fleksionen. Kæbebevægeligheden vurderes
som evnen til at skyde underkæben frem, så
undermundsfortænder bringes foran overmundsfortænder. Mallampati-klassifikation
undersøges ved at bede patienten åbne munden maksimalt, størrelsen af mundåbningen
noteres, og tungen bedes dernæst rakt ud,
uden at patienten siger noget. Det bemærkes
samtidig, hvor meget af den bløde (inkl. uvula)
og hårde gane der kan visualiseres.
Til sidst undersøges den thyromentale afstand, som er afstanden fra overkanten af cartilago thyroidea til hagespidsen. Denne bør
være > 6,5 cm.
På basis af luftvejsvurderingen lægges en
plan for luftvejshåndtering. Ved en samlet
vurdering af betydende risiko for vanskelig
maskeventilation og intubation bør patientens luftvej sikres med bevaring af spontan
respiration, og patientens hals bør undersøges
for tydelig identifikation af membrana cricothyroidea, se kapitel 4.
Tilkomsten af videolaryngoskoper, der forbedrer oversigten over de laryngeale strukturer sammenlignet med konventionel Macintosh-laryngoskopi, har rykket på indikationen
for sederet/vågen intubation. I tilfælde af vanskelig luftvejshåndtering under anæstesi skal
der lægges en plan for, hvornår, hvorledes og
hvor patienten skal ekstuberes.
TANDSTATUS
Ældrebefolkningen i Danmark øges, og mange af nutidens ældre har bevaret det biologiske
tandsæt i høj alder. Disse tænder er dog ikke
nødvendigvis robuste, og derfor er de udsatte såvel under indsættelse af tungeholder, larynxmaske såvel som under laryngoskopi og
intubation. Yngre patienter kan dog også have
tandkroner eller -stifter, hvor forsigtighed
er påkrævet ved instrumentering. Patienter
med tandsmykker bør oplyses om risiko for
aspiration af disse. Brug af en præfabrikeret
eller specialfremstillet tandskinne beskytter
i nogen grad skrøbelige tænder, men patienter
bør informeres forud for anæstesi om risici for
tandskader, og tænderne bør undersøges for
skader efter luftvejshåndtering både ved indledning og afslutning af anæstesi. Tungepiercinger skal fjernes før anæstesi pga. risiko for
blødning og ødem ved laryngoskopi.
PRÆOPERATIVE
UNDERSØGELSER
Der er ingen indikation for rutinemæssig ordination af parakliniske undersøgelser eller
prøver forud for anæstesi. Udgifterne til rutineprøver er store, men omvendt kan hospitalsudgifter reduceres ved relevante målrettede undersøgelser. Det betyder, at blodprøver
og andre undersøgelser skal udføres, hvis der
mistænkes unormale testresultater, og prøveresultaterne skal efterfølgende bruges målrettet i patientbehandlingen i forbindelse med
anæstesi og kirurgi, se tabel 1.2.
22
1 / P R Æ O P E R AT I V V U R D E R I N G
Tabel 1.2 Diagnosebaserede præoperative undersøgelser
EKG
Rtg. af
thorax
Hjertesygdom
x
+/-
Lungesygdom
x
+/-
Diabetes
x
Diagnose
Hb
Elektrolytter
Nyretal
BS
x
x
Koag.tal
Levertal
x
x
+/-
+/-
Leversygdom
Nyresygdom
x
Koagulopati
x
Hypertensio art.
x
+/-
x
x
x
x*
x
+/- Overvej x* ved diuretikabehandling
FASTE- OG TØRSTETIDER
JOURNALFØRING
Operationspatienter faster og tørster for at
mindske aspirationsrisiko under anæstesi.
Information vedrørende faste- og tørstetider
bør gives efter Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins kliniske retningslinjer, dvs. seks timer for fast føde og to timer for
klare væsker, dvs. vand, saftevand, kaffe og te
uden tilsat mælk og juice uden frugtkød. Mange patienter faster og tørster unødigt længe,
og i sammenhæng med det kirurgiske stressrespons har det en negativ indflydelse på anabolisme og rehabilitering.
Den præoperative vurdering, information
og samtykke bør dokumenteres i henhold til
Sundhedslovens bestemmelser vedrørende
journalføringspligt.
Af Sundhedsloven fremgår det, at patienter
har ret til at få information om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, herunder
om risiko for komplikationer og bivirkninger.
ANÆSTESI
Litteratur
De Hert, S., Imberger, G., Carlisle, J. et al. Guidelines
from the European Society of Anaesthesiology:
Preoperative evaluation of the adult patient
undergoing non-cardiac surgery. European Journal of
Anaesthesiology 2011; 28, 684-722.
Fleisher, L.A., Beckman, J.A., Brown, K.A. et al. ACC/AHA
2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery.
Circulation 2007; 116: 1971-96.
El-Ganzouri, A., McCarthy, R.J., Tuman, K.J. et al.
Predictive value of a multivariat risk index:
Preoperative airway assessment. Anesthesia &
Analgesia 1996; 82: 1197-204.
Kheterpal, S., Han, R., Tremper, K.K. et al. Incidence
and predictors of difficult and impossible mask
ventilation. Anesthesiology 2006; 105: 885-91.
23