Tulosta lomake Tyhjennä lomake Viranomainen täyttää Dnro HAUDATUN RUUMIIN TAI TUHKAN SIIRTOLUPAHAKEMUS 1. Tiedot hakijasta/hakijoista Hakijan nimi Henkilötunnus Yhteyshenkilön nimi Yhteyshenkilön postiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin Matkapuhelin Faksi Sähköposti Siirtojärjestelyistä vastaava henkilö (jos ei hakija) Hakijan tai siirtojärjestelyistä vastaavan henkilön tulee esittää tiedot sukulaisuussuhteestaan vainajaan (virkatodistus, perunkirjoitus). 2. Tiedot vainajasta ja hautauksesta Jollei vainaja ole eläessään nimenomaisesti toivonut tietyn henkilön huolehtivan hautaamiseen, tuhkaamiseen ja tuhkan käsittelyyn liittyvistä järjestelyistä, voivat järjestelyistä huolehtia vainajan eloonjäänyt puoliso tai kuolinhetkellä vainajan kanssa avioliitonomaisessa olosuhteissa yhteisessä taloudessa elänyt henkilö tai lähiomaiset. (Hautaustoimilaki § 23) Vainajan nimi Vainajan henkilötunnus Hautausajankohta / Selvitys nykyisen haudan sijainnista (kunta, osoite, haudan rekisterinumero) Hautausmaan tai haudan haltija (seurakunta, yhteisö, säätiö, yksityinen) Hautaoikeuden haltijan yhteystiedot Hautausjärjestelyistä vastanneen nimi ja yhteystiedot Hautaustapa Arkkuhautaus avi20a1 Uurnan materiaali Uurnahautaus 1/4 Lomakkeen alkuun 3. Tiedot uudesta haudasta Hautausmaan tai haudan ylläpitäjä Ylläpitäjän postiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin Matkapuhelin Faksi Sähköposti Hautausmaan tai haudan nimi Haudan rekisterinumero Hautaoikeuden haltijan yhteystiedot (suostumus tarvittaessa liitteenä) 4. Tiedot yksityisen haudan luvasta (täytetään vain jos kyseessä on yksityinen hauta) Hakemukseen on liitettävä kopio yksityisen haudan perustamisluvasta. Yksityisen haudan asemapiirros, johon on merkitty selkeästi haudan paikka. Asemapiirros voi olla erillisellä liitteellä. 5. Siirron perustelu Haudattu ruumis tai tuhka saadaan siirtää toiseen hautaan vain erityisen painavista syistä aluehallintoviraston luvalla (Hautaustoimilaki § 24). Haudatun ruumiin siirtämisestä säädetään lisäksi terveydensuojelulaissa (763/1994). Perustelu, miksi vainaja halutaan siirtää toiseen hautaan (erityiset syyt luvan hakemiselle). Tarvittaessa erillisellä liitteellä. avi20a1 2/4 Lomakkeen alkuun 6. Lisätietoja Lisätietoja 7. Liitteet Virkatodistus tai perunkirjoitus Siirron perustelun selvitys Selvitys oikeudesta hautapaikkaan (hautaustodistus/hautarekisteriote) Hautapaikan asemapiirros Kopio yksityisen haudan perustamisluvasta ja kiinteistörekisterimerkinnästä Muita liitteitä, mitä? 8. Lähiomaisten suostumukset siirtoon Lähiomaisten suostumus siirtoluvan hakemiselle, jos he eivät ole hakijoita Annamme suostumuksen vainajan siirtoon Allekirjoitus Allekirjoitus Nimenselvennys Selvitys sukulaisuussuhteesta Nimenselvennys Selvitys sukulaisuussuhteesta Allekirjoitus Allekirjoitus Nimenselvennys Selvitys sukulaisuussuhteesta Nimenselvennys Selvitys sukulaisuussuhteesta avi20a1 3/4 Lomakkeen alkuun 9. Haudan maanomistajien suostumus vainajan siirrosta Jos hauta sijaitsee seurakunnan hautausmaalla, lääninhallitus pyytää seurakunnan lausunnon. Muissa tapauksissa hakijan tulee pyytää haudan ylläpitäjien/maanomistajien suostumus vainajan siirtoon. Annamme suostumuksen vainajan siirtoon. Nykyisen haudan ylläpitäjän/maanomistajan allekirjoitus Nykyisen haudan ylläpitäjän/maanomistajan allekirjoitus Nimenselvennys Nimenselvennys 10. Hakijan/hakijoiden allekirjoitukset Paikka ja päiväys Hakijan allekirjoitus Paikka ja päiväys Nimenselvennys Hakijan allekirjoitus Paikka ja päiväys Nimenselvennys Hakijan allekirjoitus Nimenselvennys Aluehallintovirasto hankkii asiasta tarpeelliseksi katsomansa lausunnot haudatun tuhkan tai ruumiin siirrosta. Aleuhallintovirasto ratkaisee asian hautaustoimilain säännösten perusteella. Lupaan voidaan liittää tarpeellisia ehtoja. Aluehallintovirasto perii päätöksestä 180 € suuruisen maksun (valtioneuvoston asetus aluehallintovirastojen maksuista vuosina 2012 ja 2013 (512/2012)). Yhteystiedot ITÄ-SUOMEN ALUEHALLINTOVIRASTO(www.avi.fi/ita) Mikkeli Maaherrankatu 16 PL 50, 50101 MIKKELI Puh. 0295 016 800 Faksi: 015 760 0150 avi20a1 4/4