KERHOON ILMOITTAUTUMINEN Lahden Seudun Kehitysvammaisten Tuki ry Palautetaan osoitteella: Lahden Seudun Kehitysvammaisten Tuki ry Lahdenkatu 15 A 6, 15110 LAHTI KERHO(T) JOIHIN ILMOITTAUDUN Nuokku Aikuisten liikuntakerho Orimattilan toimintakerho AJANKOHTA Keilakerho Vaikeavammaisten kerho Nastolan nuokku Tanssikerho Kädentaidot /askartelu (Kangaskukkulalla) syksy 2014 kevät 2015 KERHOLAINEN Sukunimi Etunimi Syntymäaika Asuntola Puhelin Lähiosoite Postinumero ja Postitoimipaikka Puhelin Sähköposti Työ-/päiväpaikka Puhelin SAIRAUDET JA LISÄVAMMAT epilepsia diabetes kuuro pyörätuolissa sydänvika liikuntarajoitteinen sokea puhumaton Muu sairaus, apuvälineet, ruoka-ainerajoitus tai allergia ________________________________________________________________________________________ Käyttäytymisessä otettava huomioon ________________________________________________________________________________________ KERHOON KULKEMINEN omalla kyydillä taksilla Kuljetuksista on sovittu etukäteen bussilla kyllä ei LASKUTUSTIEDOT (täytä osoitetiedot vain, jos eri kuin kerholaisen) Nimi Osoite Puhelin _______________________________________ Päivämäärä Sähköposti ________________________________________ Lomakkeen täyttäjän allekirjoitus Annan suostumukseni julkaista valokuvia ja videoita tuki ry:n materiaaleissa kyllä ei Allekirjoituksella annetaan suostumus kerholaisen turvallisuuden ja kerhon toiminnan sujuvuuden kannalta välttämättömien tietojen luovuttamisen ohjaushenkilön käyttöön. Tietojen haltuun saaneilla on salassapitovelvollisuus. Kerhoilmoittautuminen on sitova. Peruutukset tulee tehdä viimeistään 14 vuorokautta ennen kerhon alkua, muussa tapauksessa veloitamme puolet (50 %) kerhon hinnasta. Kerholaisella on tapaturmavakuutus Lahden Seudun Kehitysvammaisten Tuki ry:n omissa kerhoissa.