VPISNI LIST - GLEDALIŠKI ABONMA NASMEJMO SE! SEZONA 2015/16
KULTURNI DOM POLZELA
Ime in priimek
Naslov
Poštna številka in pošta
Št. stacionarnega telefona
Št. mobilnega telefona
E-mail
Želeno mesto v dvorani:
Vrsta:
Številke sedežev:
Abonma bom plačal(a) v
Enem obroku
Dveh obrokih
Po ceni
55 EUR
*Cena za dijake, študente, upokojence in brezposelne
50 EUR*
V kolikor ste vpisali tudi abonenta, ki ne stanujejo na zgoraj navedenem naslovu, prosimo, dopišite
njegove podatke za obveščanje:
Ime in priimek
Naslov
Poštna številka in pošta
Št. stacionarnega telefona
Št. mobilnega telefona
Elektronski naslov
Izjava izdajatelja: Nepreklicno se vpisujem v GLEDALIŠKI ABONMA NASMEJMO SE 2015/16 in s podpisom na vpisnem
listu prejemniku dovoljujem, da v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov obdeluje moje osebne podatke in na
moj naslov pošilja programe, vabila in druga obvestila, vezana na svoje kulturne dogodke. S podpisom tega vpisnega
lista jamčim za resničnost zgoraj navedenih podatkov. Seznanjen(a) sem s podatkom, da si organizator v primeru
nepredvidenih okoliščin pridržuje pravico do spremembe programa in datuma posamezne predstave ter da mi bo v
primeru odpovedi abonmaja zaradi premajhnega vpisa povrnil plačano vpisnino.
Datum:
Podpis:
Izjava prejemnikov: ZKTŠ Polzela, Grajski trg 1, Polzela, mat. št.: 3975380000 in Smejmo se, Trg Davorina Jenka 13, 4207
Cerklje na Gorenjskem, matična številka 6625444000, bosta v skladu z določili Zakona o varstvu osebnih podatkov
(Uradni list RS, št. 94/07) varovala zbirko osebnih podatkov izdajatelja in jo uporabljala zgolj za namen obveščanja o
svojih kulturnih dogodkih. Izdajatelj uporabo podatkov lahko kadarkoli prekliče z obvestilom na elektronski naslov
[email protected].
ZKTŠ Polzela, Grajski trg 1, Polzela
T: 03/703 32 28 • E: [email protected] • www.zkts-polzela.si
DŠ: 59514248 • MŠ: 3975380000
TRR: IBAN SI56 0137 3600 0000 129 (UJP)