ZDRAVSTVENI DOM BREŽICE Černelčeva cesta 8 8250 Brežice PRIJAVNICA NA PSIHOSOCIALNO DELAVNICO Podpisani(a) se prijavljam za udeležbo na psihosocialno delavnico: Ime in priimek:__________________________________________ EMŠO:________________________ Telefonska številka:__________________ Naslov:_________________________________________________________________ Psihosocialne delavnice se bom udeležil/a zaradi (prosim obkrožite): 1. ponovnega opravljanja vozniškega izpita 2. odložitve izvrševanja prenehanja vozniškega dovoljenja 3. zmanjšanja števila kazenskih točk Kraj in datum: Podpis: ___________________________ ______________________ POMEMBNO OPOZORILO: Izpolnjeno prijavnico pošljite na naslov: ZD Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice, ali jo oddajte osebno v dispanzerju za medicino dela, prometa in športa. Prijavnico lahko pošljete tudi na e-naslov [email protected] Prijavnici priložite: - dokazilo o plačilu - kopijo sklepa sodišča (v kolikor ste obkrožili številko 2). Cena delavnice znaša 480,00 € in mora biti plačana na naslov: ZD Brežice, Černelčeva cesta 8, 8250 Brežice IBAN: SI56 0120 9603 0279 537 SKLIC: 0524-DDMMLLLL KODA NAMENA: OTHR NAMEN: Plačilo edukacijske delavnice Delavnico bomo izvajali v predavalnici ZD Brežice, II.nadstropje, o času pa boste obveščeni naknadno. Razvrstili vas bomo na prvi možni termin. Za dodatna vprašanja smo vam na voljo na tel.številki 07 4991 433 ob ponedeljkih, sredah in petkih med 07.00 in 13.00 uro.