Työssä | raportti Elina Hietala LL, psykiatriaan erikoistuva lääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toiminta-alue [email protected] M1-lähetteen kirjoittaminen vaatii tarkkoja perusteluja Lars Lindholm LL, psykiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toiminta-alue Tahdosta riippumattomaan hoitoon lähettämiselle on tiukat kriteerit, koska siinä puututaan yksilön itsemääräämisoikeuteen. Lähettämisen edellytyksenä on psykoosiepäily tai alaikäisellä myös muun vakavan mielenterveydenhäiriön epäily. Jarkko Heino LL, akuuttipsykiatrian ylilääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toiminta-alue Kaija Salonen LL, kuntouttavan psykiatrian ylilääkäri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toiminta-alue Olli Kampman LT, apulaisprofessori Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, psykiatrian toiminta-alue M1-tarkkailulähetettä käytetään, kun potilas lähetetään psykiatriseen arvioon tahdosta riippumatta. Se ei ole määräys pakkotoimiin tai tahdosta riippumattomaan hoitoon. Aikuisella pelkkä itsetuhoisuus ei riitä M1-lähetteen tekemiseen. Taustalla tulee olla psykoositasoisen sairauden epäily. Diagnosoitu muistisairaus ja siihen liittyvä vaikea käytösoire tai väkivaltaisuus eivät ole M1-lähetteen peruste. M1-lähetteen kirjoittaminen Milloin M1-lähete tehdään M1-lähetettä tarvitaan, kun potilaalla epäillään psykoositasoista sairautta, joka vaatii hoitoa, eikä potilas suostu vapaaehtoisesti psykiat riseen arvioon tai hänen mielipiteensä arvion t ekemisestä vaihtelee kovasti. Psykoositasoisen häiriön epäily riittää, diagnoosin ei tarvitse olla varma (taulukko 1). Alaikäisen lähettä misen perusteena voi olla myös muun vakavan mielenterveyden häiriön epäily (liitetaulukko 1). Liitetaulukko on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 24/2015). Kuka voi tehdä lähetteen? Liiteaineisto pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 24/2015 17 6 6 Perusterveydenhuollossa toimivilla laillistetuilla lääkäreillä (myös perusterveydenhuollon päivystyspalveluja hoitavilla sairaanhoitopiirin lääkäreillä) on mielenterveyslain mukainen toimintavelvollisuus. Sen mukaan l ääkärin on laadittava potilaasta tarkkailu lähete ja l ähetettävä potilas tutkittavaksi sairaalaan, jos hän suorittamansa tutkimuksen perusteella toteaa tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämisen edellytyksien olevan todennäköisesti olemassa. Myös lääketieteen opiskelija voi laatia M1-lähetteen ollessaan suorassa virkasuhteessa em. julkiseen työnantajaan. Kaikilla laillistetuilla lääkäreillä julkisessa ja yksityisessä terveydenhuollossa on oikeus laatia tarkkailulähete. Päihtynyt potilas ja M1-lähete Jos potilas on päihtynyt, on M1-lähetteen teko perusteltua yleensä vasta potilaan humala tilan väist yttyä. Päihtyneessä tilassa potilas voi olla itset uhoinen ja sekava. Jos potilas käyttäytyy i mpulsiivisesti vaarallisella tavalla joko its eään tai muita kohtaan, mutta ei ole syytä epäillä psykoosia, kuuluu hän välittömästi poliisin valvontaan. Mikäli epäillään, että potilaan psykoottisen miel enterveyden häiriön oireet ovat s elvästi vaikeutuneet, voi päihtyneen potilaan lähettää M1-lähetteellä arvioon. Puhallutus ja huumeseula ovat hyödyllisiä potilaan tilan a rviossa. Poliisin virka-apu Terveyskeskuksessa tai sairaanhoitopiirissä työskentelevä virkasuhteinen lääkäri (tai virkasuhteinen lääketieteen opiskelija) voi pyytää poliisin virka-apua, jonka turvin potilas voidaan toimittaa perusterveydenhuoltoon tutkittavaksi. Poliisin virka-apua voidaan tarvita myös turvaamaan kuljetus sairaalaan potilaan väkivaltaisuuden tms. vuoksi tai jos potilas poistuu vastaanotolta kesken tutkimuksen. Lähetteen tekninen ohje M1-lähete tulostetaan yhdelle paperille 2-puolisena. Poikkeustilanteissa kahdella erillisellä p aperilla oleva lähete voidaan hyväksyä. Tällöin molemmissa papereissa tulee olla potilaan henkilötiedot ja lähettävän lääkärin allekirjoitus. Lähetteessä saa olla vain yhden lääkärin allekirjoitus. Lähetteen allekirjoittaa se lääkäri, joka on tutkinut potilaan. M1-lähete on voimassa 3 vrk tutkimuspäivästä. Suomen Lääkärilehti 24/2015 vsk 70 Taulukko 1. M1-lähetteen täyttöohje. 1. Henkilötiedot - arvioitavan henkilön nimi ja henkilötunnus - poikkeustilanteessa (psykiatrinen hätätila) ilman henkilötietoja, jos potilas tai saattajat eivät pysty antamaan tietoja - osoite- ja kotikuntatiedot ovat tärkeitä, sillä ne vaikuttavat potilaan lopulliseen hoitopaikkaan - lähimmän omaisen nimi ja yhteystiedot 2. Esitiedot - mahdolliset aiemmat psykiatriset oireet, diagnoosit, hoitopaikat, hoitoajankohdat - edeltävien tapahtumien kuvaus - nykyisen oireilun alku, laatu ja haittaavuus sekä mahdolliset hoitoyritykset 3. Kliinisessä tutkimuksessa tehdyt havainnot - tutkimuspäivä (lähete on voimassa 3 vrk) - psyykkisen tilan kuvaus, jossa kuvataan konkreettisia asioita, ei tulkintaa potilaan tilasta - miten potilas käyttäytyy, miten tulee kontaktiin, miten kommentoi hänestä saatuja esitietoja - mikä potilaan tilassa saa lähettävän lääkärin epäilemään psykoosia - lääkehoito ja arvio lääkityksen toteutumisesta - somaattiset selittävät syyt potilaan voinnin huonontumiselle tulee sulkea ensin pois - mahdolliset peruslaboratoriokokeet ja tarvittavat kuvantamistutkimukset 4. Perustelut tarkkailuun lähettämiseen (jokaiseen otsikoituun kohtaan perustelu) Mielisairaus - esim. psykoosiepäily tai alaikäisellä vakavan mielenterveyden häiriön epäily, psykoosi, skitsofrenia, psykoottinen masennus, päihdepsykoosi, poikkeustapauksissa orgaaninen psykoosi. Hoidon tarve (perustelu vähintään yhteen kohtaan) - sairauden oleellinen paheneminen ilman hoitoa (esim. kieltäytyy lääkkeistä tai muusta hoidosta, oireet lisääntyvät) - oman terveyden tai turvallisuuden vaarantuminen (esim. itsetuhoisuus, ei syö, ei juo, ei nuku, ei hoida somaattisia sairauksia, hallitsematon päihteiden käyttö) - muiden terveyden ja turvallisuuden vaarantuminen (esim. aggressiivisuus, lasten laiminlyönti, vaarallinen autolla ajo psykoottisena tai maniassa), sairauden oleellinen paheneminen ilman hoitoa Muiden mielenterveyspalveluiden soveltumattomuus tai riittämättömyys - soveltumattomuus: potilas on niin sairas, ettei pysty käyttämään olemassa olevia avohoidon palveluja - riittämättömyys: riittäviä avohoidon palveluja ei ole olemassa (alaikäisen kohdalla ei voi valita tätä kohtaa) 5. Johtopäätökset (jokaisesta kolmesta kohdasta vähintään yksi rastittava ja valituille kohdille löydyttävä perustelu kappaleesta 4) - aikuisen lähetteeseen tulee merkitä rasti kohtaan mielisairas (8 § 1 mom), alle 18-vuotiaan lähetteeseen kohtaan mielisairaus (8 § 1 mom) tai vakava mielenterveyden häiriö (8 § 2 mom) - hoitoon toimittamatta jättäminen -kohdasta rastittava vähintään yksi kuudesta kohdasta - muut mielenterveyspalvelut – jompaankumpaan tai molempiin rasti. Potilas, josta on tehty M1-lähete, toimitetaan ambulanssilla psykiatrian päivystykseen arviota varten. Tehdystä M1-lähetteestä toivotaan ennakkoilmoitusta puhelimitse psykiatrian päivystykseen. Psykiatrian päivystyksen tehtävät Jos M1-lähete on puutteellinen Jos M1-lähetteessä havaitaan puutteita psykiatrian päivystyksessä, puutteista soitetaan heti lähettävälle lääkärille ja pyydetään lähetteen t äydennystä. Puhelimessa saadut korjaukset kirjataan sairauskertomukseen psykiatrian päivystyksessä. Lähettävä lääkäri toimittaa korjatun (ja allekirjoitetun!) M1-lähetteen version myöhemmin. Useimmiten potilas voidaan ottaa hoitoon, vaikka M1-lähete on puutteellinen, jos hoidon tarve on ilmeinen. Joskus potilas joudutaan palauttamaan uuteen M1-arvioon, jos lähete on hyvin puutteellinen tai jos potilas on tullut vapaaehtoisella B1-lähetteellä eikä suostu hoitoon, vaikka hoidon tarve on ilmeinen. Ilman M1-lähetettä potilasta ei voida ottaa sairaalahoitoon vastentahtoisesti psykiatrian päivystyksestä. Potilaan asettaminen tarkkailuun Psykiatrian päivystyksessä arvioidaan, täytty vätkö tarkkailuun asettamisen kriteerit. Niiden täyttyessä potilas otetaan mielenterveyslain mukaiseen tarkkailuun psykiatrian osastolle. Seuraavien neljän päivän kuluessa arvioidaan, onko perusteita jatkaa hoitoa osastolla tahdonvastaisesti, vai voidaanko hoitoa jatkaa vapaa ehtoisesti osastolla tai avohoidossa (M2- ja M3lausunnot). Jos tarkkailuun asettamisen kriteerit eivät täyty, voidaan hoito aloittaa osastolla vapaa ehtoisena tai ohjata potilas avohoitoon. Jos hoito osastolla ei ala, pyritään tieto asiasta välittämään lähettävälle lääkärille. ● 6. Päiväys ja allekirjoitus - päivämäärän tarkistus, tutkimuksen suorittajan allekirjoitus. Suomen Lääkärilehti 24/2015 vsk 70 1767 LiiteTaulukko 1. Alaikäisen vakava mielenterveyden häiriö 1. Akuutti vakava mielenterveyden häiriö Pitkittynyt vakava mielenterveyden häiriö Psykoosi - etiologiasta riippumatta - psykoottiset läpilyönnit Ei-psykoottiset häiriöt, jotka johtavat merkittävään toimintakyvyn alenemiseen ja kehityksen estymiseen - taantuminen iänmukaisesta toimintatasosta suhteessa vanhempiin; esim. nuoruusikäisen ikätasoa merkittävästi vastaamaton riippuvuus ja kyvyttömyys olla erossa vanhemmista - taantuminen iänmukaisesta toimintatasosta suhteessa tovereihin; esim. eristäytyy kokonaan toverisuhteista - taantuminen iänmukaisesta toimintatasosta suhteessa koulunkäyntiin; ei kykene lainkaan käymään koulua, eristäytyy kotiin, saattaa edellyttää vanhempien jatkuvaa läsnäoloa kyetäkseen olemaan edes kotona - kyseeseen tulevia häiriöluokkia voivat olla esim. vakavat mielialahäiriöt, syömishäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt Itsetuhoisuus - vakava itsemurhayritys tai yritykset - pakottavat itsemurhaimpulssit, yritystä ei vielä ole tapahtunut, mutta on perusteltu syy olettaa, että alaikäinen saattaa toimia impulssiensa mukaan Esim. Toistuva itsensä vaaraan saattaminen tilanteissa, joissa ikätason mukaisesti alaikäisen voisi edellyttää suojelevan itseään. Voi liittyä useisiin häiriöluokkiin. Vakava impulssikontrollin häiriö - kontrolloimaton väkivaltaisuus tai väkivallan vakava uhka - liittyy yleensä käytöshäiriöihin, mutta muitakin häiriöluokkia voi tulla kysymykseen Anorexia nervosa - somaattiset komplikaatiot uhkaavat henkeä Merkittävä akuutti haitta, joka voi aiheuttaa hengenvaaratilanteita - toistuvia myrkytyksiä - seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuminen - väkivaltaista impulssikontrollin pettämistä aiheuttava päihdehäiriö, johon liittyy muu mielenterveyden häiriö Päihderiippuvuuden kriteerit täyttävä vakava päihdehäiriö Käytöshäiriö, joka aiheuttaa pitkäaikaista ja merkittävää haittaa - toimintakyvyn huomattava aleneminen; koulunkäynnin estyminen tai - kehityksen vääristyminen, esim. toverisuhteiden muuttuminen tuhoaviksi tai ikätasoa vastaamattomiksi Anorexia nervosa, joka ei välittömästi uhkaa henkeä, mutta jossa - potilaan paino on kroonistunut epäfysiologiselle tasolle ja psyykkisissä toiminnoissa havaitaan juuttuminen oirekäyttäytymiseen - somaattiset toiminnot ovat vääristyneet eikä vapaa ehtoisuuteen pohjautuvalla hoidolla ole saavutettu tuloksia Kaltiala-Heino R. Kirjassa: Lönnqvist J, ym. toim. Psykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011;646. 1 17 6 7 a Suomen Lääkärilehti 24/2015 vsk 70