TIEDONSAANTIPYYNTÖ ITSEÄÄN KOSKEVASTA
ASIAKIRJASTA
(asiakastiedot) Laki viranomaisen toiminnan julkisuudesta 12§
Saapumispvm:
Vastaanottaja:
Pyydän saada julkisuuslain mukaisesti tulosteena minua koskevat asiakastiedot
Kempeleen sosiaalipalveluiden ylläpitämästä asiakasrekisteristä.
Julkisuuslaki (621/1999) 12 §. Oikeus saada tieto itseään koskevasta asiakirjasta. Jokaisella
on oikeus saada tieto hänestä itsestään viranomaisen asiakirjaan sisältyvistä tiedoista 11§:n 2 ja 3
momentissa säädetyin rajoituksin, jollei laissa toisin säädetä.
Henkilön tiedot,
jonka
tietoja pyyntö
koskee
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Osoite, johon asiakirjat myös tarvittaessa lähetetään
Puhelinnumero:
Pyydän tulosteita/kopioita seuraavista minua koskevista rekisteritiedoista:
Aika, jolta em.
tiedot
halutaan
/
Päiväys, allekirjoitus ja nimenselvennys
Täysivaltaisen henkilön valtuutus tietojen pyytämiseen
Valtuutettu
Nimi
Henkilötunnus
Valtuutus
Valtuutan
pyytämään em. tietoni.
Päiväys ja valtuuttajan
allekirjoitus
Rekisterinpitäjän toimenpiteet
Henkilöllisyyden varmistaminen:

Tietojen pyytäjä/valtuutetun henkilöllisyys on varmistettu
Luovutuspäivämäärä
Luovttajan allekirjoitus
Nimenselvennys ja
virka- asema
Asiakastietojen luovuttamisesta tehdään aina merkintä asiakasrekisteriin.
Lomake palautetaan siihen palveluyksikköön, jossa palvelu on annettu.
Kempeleen sosiaalitoimisto
PL 21
90441 Kempele
Käyntiosoite: Tiilitie 2 (2krs.), 90440 Kempele