1. No category

KANSANELÄKELAITOS
MATKAKORVAUSHAKEMUS
Hakuaika 6 kuukautta maksun suorittamisesta.
Hakijan (potilaan) sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Lähiosoite
Puhelinnumero (työ / koti)
Postinumero ja -toimipaikka
Matkapäivä
Saattajan nimi
Reitti (mistä mihin)
Kulkuneuvo
Matkaan sisältyy myös yöpymiskustannuksia
Yöpynyt henkilö
hakija
saattaja
Km
Kustannukset
euroa
Matkakustannukset
yhteensä euroa
perheenjäsen erikseen tekemällään matkalla
0,00
Yöpymiskustannukset yhteensä euroa
Yöpymispäivä(t)
Onko hakija saanut matkakustannuksista korvausta muualta?
Ei
On. Mistä? Kuinka paljon?
Ovatko matkakustannukset aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai todetusta ammattitaudista?
Eivät
Ovat. Vakuutusyhtiön nimi
Onko hakija ollut matkakustannusten syntyessä hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa?
Ei
On. Missä ja minkä ajan?
Maksuosoite
Pankin nimi ja täydellinen tilinumero
Lisätietoja (esimerkiksi liikenneolosuhteet)
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.
Paikka ja aika
Hakijan, hänen huoltajansa tai edunvalvojansa allekirjoitus ja nimen selvennys
OHJEITA MATKAKUSTANNUSTEN KORVAAMISESTA
Tulosta
Tyhjennä lomake
Sairausvakuutuslain perusteella korvataan matkakustannukset, kun matka on tehty potilaan sairauden, sairauden epäilyn ja
lääkärin määräämän tutkimuksen tai hoidon vuoksi. Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta annetun lain perusteella korvataan matkakustannukset, jotka ovat aiheutuneet kuntoutuksesta. Matka korvataan potilaan terveydentila huomioon ottaen halvimman mahdollisen matkustustavan mukaan.
Jos olette käyttänyt yleistä kulkuneuvoa, kuten linja-autoa tai junaa, liittäkää hakemukseen selvitys matkan kohteesta, esimerkiksi kopio poliklinikkakortista, terveyskeskuksen tai sairaalan maksukuitista tai kuntoutukseen osallistumistodistus. Tarvittaessa on matkan kustannuksista esitettävä kuitti tai muu selvitys.
Jos olette käyttänyt erityiskulkuneuvoa, esimerkiksi taksia, vammais- tai paarivarustettua autoa, omaa autoa tai ambulanssia
tai olette tarvinnut matkalla saattajaa, liittäkää hakemukseen lääkärin tai muun hoitohenkilökuntaan kuuluvan henkilön antama todistus. Liittäkää hakemukseen myös kuitti matkan aiheuttamista kustannuksista. Jos olette tehnyt matkan muun kuin
omaan talouteenne kuuluvan henkilön autolla, esittäkää kustannuksista selvitys.
Jos olette käyttänyt erityiskulkuneuvoa liikenneolosuhteiden vuoksi, perustelkaa käyttö lomakkeen Lisätietoja-kohdassa.
Jos olette joutunut yöpymään matkalla hoidon tai liikenneolosuhteiden vuoksi, Teillä voi olla oikeus saada yöpymisrahaa.
Perustelkaa yöpymisen syy Lisätietoja-kohdassa ja liittäkää hakemukseen kuitti yöpymiskustannuksista.
SV 4sr 03.05
Verkkolomake (PDF)
Tulosta
Tyhjennä lomake