PÄIVÄHOITOHAKEMUS POLVIJÄRVEN KUNTA Viranomainen täyttää Lapsen henkilötiedot Hakemus saapunut ___.___._______ Vastaanottajan kuittaus: ___________ Sukunimi ja etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Henkilötunnus Lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka Kansalaisuus Äidinkieli/lapsen kotikieli suomi Perhetiedot ruotsi Kotikunta muu, mikä Huoltajan sukunimi, etunimet Toisen huoltajan/puolison sukunimi, etunimet Henkilötunnus Henkilötunnus Puhelinnumero Sähköpostiosoite Puhelinnumero Sähköpostiosoite Osoite Osoite Ammatti/työtehtävä Ammatti/työtehtävä Työaika Työaika Nykyinen työ/opiskelupaikka, osoite Nykyinen työ/opiskelupaikka, osoite Lapsen huoltajuus Huoltajien perhesuhde Lapsen kuljetusmahdollisuus yhteishuoltajuus yksinhuoltajuus muu, mikä kyllä ei Lisätietoja perheestä Kotona lemmikkieläimiä ei Kyllä, mitä naimaton avoliitossa avioliitossa rekisteröity parisuhde asumuserossa* eronnut* leski muu, mikä *Mahdollisen lapsen etähuoltajan tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin *Täytetään tarvittaessa Alle 18-vuotiaiden sisarusten nimi, henkilötunnus sekä päivähoitoikäisten nykyinen hoitojärjestely Lapsen nykyinen hoitopaikka vanhempi hoitaa hoitaja kotona kunnallinen hoitopaikka Nykyinen hoidon järjestely jatkuu/ vanhempainrahakausi päättyy, päivämäärä yksityinen hoitopaikka muu, mikä Päivähoitohenkilöstö saa olla yhteydessä eri tahojen kanssa lapsen terveyttä koskevissa asioissa kyllä ei Mitä lastenneuvolaa olette käyttäneet Kotihoidontuki päättyy, kun kunnallinen päivähoito alkaa. Muita tietoja Lapsen terveydentila ja mahdolliset pitkäaikaissairaudet (esimerkiksi sairaus, allergia, terapia, lausunnot liitteenä) Ilmoitetaan alustavasti tarvittaessa, että Lapselleni on tarpeen laatia lääkehoitosuunnitelma. Lapseni tarvitsee päivähoidossa yleisen, erityisen tai tehostetun tuen palveluja. Lapseni käyttää apuvälineitä, mitä Lapsellani on erityisruokavalio, mikä Muuta, mitä Polvijärven kunta, päivähoitohakemuslomake 7/2015 Sivu 1(2) PÄIVÄHOITOHAKEMUS POLVIJÄRVEN KUNTA Päivähoitomuoto ja hoitoaika toiveet Hoidon toivottu alkamispäivä ja lisätietoja Täytetään tarvittaessa selventämään kuvausta lapsen hoidontarpeesta Osapäivähoito (alle 5 h/hoito/pv) Ei Kyllä Osahoitoviikko Ei Kyllä ja hoitopäiviä viikossa on _______ Iltahoito Ei Kyllä, hoitoaika hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________ Yöhoito Ei Kyllä, hoitoaika hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________ Lauantaihoito Ei Kyllä, hoitoaika hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________ Sunnuntaihoito Ei Kyllä, hoitoaika hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________ 1 hoitopaikkatoive (valitse merkitsemällä X) 2 hoitopaikkatoive (valitse merkitsemällä X) Päiväkoti ja esiopetus Pk Peukaloinen Sotkuman pk Esiopetus Esiopetuksen osapäivähoito Ryhmätoive __________ Päiväkoti ja esiopetus Pk Peukaloinen Sotkuman pk Esiopetus Esiopetuksen osapäivähoito Ryhmätoive __________ Muut toimintamuodot Muut toimintamuodot Hoidon tarpeen syynä työllistyminen, opinnot tai koulutus Kyllä, Ei, muu syy, mikä Lapsen hoidontarve päivittäin arkiviikolla klo _________ - ___________. Kokopäivähoito (yli 5 h/hoitoa/pv) Ei Kyllä Rukkitie Ryhmäperhepäiväkoti Outilan ryhmäperhepäiväkoti Perhepäivähoitaja Kolmiperhepäivähoitaja Muu, mikä Rukkitie Ryhmäperhepäiväkoti Outilan ryhmäperhepäiväkoti Perhepäivähoitaja Kolmiperhepäivähoitaja Muu, mikä Muut lisätiedot Päivähoitomaksu Lapsen perheen koko (vahvistetaan lukumäärä) ________ henkilöä. Valitse seuraavista merkitsemällä X: Päiväkoti, ryhmäperhepäiväkoti ja esiopetuspaikkaa hakevat voivat ilmoittaa halutessaan alustavan hoidontarpeen kalenterikuukaudessa hoitoaikaperusteista laskutusta varten. 70 h/kk 31 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta 90 h/kk 43 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta 110 h/kk 52 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta 130 h/kk 62 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta 150 h/kk 71 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta 170 h/kk 81 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta 210 h/kk 100 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta Valitse seuraavista merkitsemällä X: Tulotiedot huoltajilta ovat hakemuksen liitteenä (palkkatiedot, verotustodistus). Tuloselvityslomake liitteineen (tulotiedot ja verotustodistus edelliseltä verovuodelta sekä mahdolliset muut maksupäätöksen liitteet) toimitetaan myöhemmin 2 viikon kuluessa päivähoidon alkamisesta. Tulotietoja ei toimiteta, maksu voidaan määritellä korkeimpaan maksuluokkaan. Allekirjoitus Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun tarvittaessa annettujen tietojen tarkistamiseen. Päivämäärä Allekirjoitus Hakemuksen täyttäjä(t) paikka Nimen selvennys Allekirjoitettu päivähoitohakemuslomake palautetaan osoitteeseen: varhaiskasvatusjohtaja, Päiväkoti Peukaloinen, Rinnetie 12, 83700 Polvijärvi. Jokaisesta lapsesta täytetään oma päivähoitohakemus. Tarvittavat todistukset pyydämme esittämään pyydettäessä. Päivähoitomaksu määritetään korkeimpaan maksuluokkaan, ellei tulotietoja (tuloselvityslomake) liitteineen ole toimitettu 2 viikon sisällä päivähoidon aloituksesta. Oleelliset olosuhdemuutokset on välittömästi ilmoitettava kirjallisena, näitä ovat esimerkiksi perhetilanteen, hoidontarpeen, työpaikan ja/tai osoitteen muuttuminen. Päivähoidon tarpeen päättyessä päivähoitopaikka tulee irtisanoa mieluiten 2 kuukautta ennen, mutta viimeistään 2 viikkoa ennen hoidon päättymistä kirjallisella ilmoituksella varhaiskasvatusjohtajalle. Lisätiedot ja yhteydenotot päivähoidon palveluista ovat saatavilla varhaiskasvatusjohtajalta. Polvijärven kunta, päivähoitohakemuslomake 7/2015 Sivu 2(2)