Päivähoitohakemuslomake

PÄIVÄHOITOHAKEMUS
POLVIJÄRVEN KUNTA
Viranomainen täyttää
Lapsen
henkilötiedot
Hakemus saapunut ___.___._______
Vastaanottajan kuittaus: ___________
Sukunimi ja etunimet (alleviivaa kutsumanimi)
Henkilötunnus
Lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka
Kansalaisuus
Äidinkieli/lapsen kotikieli
suomi
Perhetiedot
ruotsi
Kotikunta
muu, mikä
Huoltajan sukunimi, etunimet
Toisen huoltajan/puolison sukunimi, etunimet
Henkilötunnus
Henkilötunnus
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Puhelinnumero
Sähköpostiosoite
Osoite
Osoite
Ammatti/työtehtävä
Ammatti/työtehtävä
Työaika
Työaika
Nykyinen työ/opiskelupaikka, osoite
Nykyinen työ/opiskelupaikka, osoite
Lapsen huoltajuus
Huoltajien perhesuhde
Lapsen
kuljetusmahdollisuus
yhteishuoltajuus
yksinhuoltajuus
muu, mikä
kyllä
ei
Lisätietoja perheestä
Kotona
lemmikkieläimiä
ei
Kyllä, mitä
naimaton
avoliitossa
avioliitossa
rekisteröity parisuhde
asumuserossa*
eronnut*
leski
muu, mikä
*Mahdollisen lapsen
etähuoltajan tiedot
Nimi
Henkilötunnus
Osoite
Puhelin
*Täytetään tarvittaessa
Alle 18-vuotiaiden sisarusten nimi, henkilötunnus sekä päivähoitoikäisten nykyinen hoitojärjestely
Lapsen
nykyinen
hoitopaikka
vanhempi hoitaa
hoitaja kotona
kunnallinen hoitopaikka
Nykyinen hoidon järjestely jatkuu/
vanhempainrahakausi päättyy, päivämäärä
yksityinen hoitopaikka
muu, mikä
Päivähoitohenkilöstö saa olla yhteydessä eri tahojen
kanssa lapsen terveyttä koskevissa asioissa
kyllä
ei
Mitä lastenneuvolaa olette käyttäneet
Kotihoidontuki päättyy, kun kunnallinen päivähoito alkaa.
Muita tietoja
Lapsen terveydentila ja mahdolliset
pitkäaikaissairaudet
(esimerkiksi sairaus, allergia, terapia, lausunnot
liitteenä)
Ilmoitetaan alustavasti tarvittaessa, että
Lapselleni on tarpeen laatia lääkehoitosuunnitelma.
Lapseni tarvitsee päivähoidossa yleisen, erityisen tai
tehostetun tuen palveluja.
Lapseni käyttää apuvälineitä, mitä
Lapsellani on erityisruokavalio, mikä
Muuta, mitä
Polvijärven kunta, päivähoitohakemuslomake 7/2015 Sivu 1(2)
PÄIVÄHOITOHAKEMUS
POLVIJÄRVEN KUNTA
Päivähoitomuoto ja
hoitoaika
toiveet
Hoidon toivottu alkamispäivä ja lisätietoja
Täytetään tarvittaessa selventämään kuvausta
lapsen hoidontarpeesta
Osapäivähoito (alle 5 h/hoito/pv)
Ei
Kyllä
Osahoitoviikko
Ei
Kyllä ja hoitopäiviä viikossa on _______
Iltahoito
Ei
Kyllä, hoitoaika
hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________
Yöhoito
Ei
Kyllä, hoitoaika
hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________
Lauantaihoito
Ei
Kyllä, hoitoaika
hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________
Sunnuntaihoito
Ei
Kyllä, hoitoaika
hoitopäivien lkm/ kalenterikuukausi _______________
1 hoitopaikkatoive (valitse merkitsemällä X)
2 hoitopaikkatoive (valitse merkitsemällä X)
Päiväkoti ja esiopetus
Pk Peukaloinen
Sotkuman pk
Esiopetus
Esiopetuksen osapäivähoito Ryhmätoive __________
Päiväkoti ja esiopetus
Pk Peukaloinen
Sotkuman pk
Esiopetus
Esiopetuksen osapäivähoito Ryhmätoive __________
Muut toimintamuodot
Muut toimintamuodot
Hoidon tarpeen syynä työllistyminen, opinnot tai
koulutus
Kyllä,
Ei, muu syy, mikä
Lapsen hoidontarve päivittäin arkiviikolla
klo _________ - ___________.
Kokopäivähoito (yli 5 h/hoitoa/pv)
Ei
Kyllä
Rukkitie Ryhmäperhepäiväkoti
Outilan ryhmäperhepäiväkoti
Perhepäivähoitaja
Kolmiperhepäivähoitaja
Muu, mikä
Rukkitie Ryhmäperhepäiväkoti
Outilan ryhmäperhepäiväkoti
Perhepäivähoitaja
Kolmiperhepäivähoitaja
Muu, mikä
Muut
lisätiedot
Päivähoitomaksu
Lapsen perheen koko (vahvistetaan lukumäärä) ________ henkilöä.
Valitse seuraavista merkitsemällä X:
Päiväkoti, ryhmäperhepäiväkoti ja esiopetuspaikkaa hakevat voivat ilmoittaa halutessaan alustavan
hoidontarpeen kalenterikuukaudessa hoitoaikaperusteista laskutusta varten.
70 h/kk 31 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
90 h/kk 43 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
110 h/kk 52 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
130 h/kk 62 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
150 h/kk 71 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
170 h/kk 81 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
210 h/kk 100 % kokopäivähoidon kuukausimaksusta
Valitse seuraavista merkitsemällä X:
Tulotiedot huoltajilta ovat hakemuksen liitteenä (palkkatiedot, verotustodistus).
Tuloselvityslomake liitteineen (tulotiedot ja verotustodistus edelliseltä verovuodelta sekä mahdolliset muut
maksupäätöksen liitteet) toimitetaan myöhemmin 2 viikon kuluessa päivähoidon alkamisesta.
Tulotietoja ei toimiteta, maksu voidaan määritellä korkeimpaan maksuluokkaan.
Allekirjoitus
Vakuutan antamani tiedot oikeiksi ja suostun
tarvittaessa annettujen tietojen tarkistamiseen.
Päivämäärä
Allekirjoitus Hakemuksen täyttäjä(t)
paikka
Nimen selvennys
Allekirjoitettu päivähoitohakemuslomake palautetaan osoitteeseen: varhaiskasvatusjohtaja, Päiväkoti Peukaloinen, Rinnetie 12, 83700 Polvijärvi.
Jokaisesta lapsesta täytetään oma päivähoitohakemus. Tarvittavat todistukset pyydämme esittämään pyydettäessä. Päivähoitomaksu määritetään korkeimpaan
maksuluokkaan, ellei tulotietoja (tuloselvityslomake) liitteineen ole toimitettu 2 viikon sisällä päivähoidon aloituksesta. Oleelliset olosuhdemuutokset on välittömästi
ilmoitettava kirjallisena, näitä ovat esimerkiksi perhetilanteen, hoidontarpeen, työpaikan ja/tai osoitteen muuttuminen. Päivähoidon tarpeen päättyessä päivähoitopaikka
tulee irtisanoa mieluiten 2 kuukautta ennen, mutta viimeistään 2 viikkoa ennen hoidon päättymistä kirjallisella ilmoituksella varhaiskasvatusjohtajalle. Lisätiedot ja
yhteydenotot päivähoidon palveluista ovat saatavilla varhaiskasvatusjohtajalta.
Polvijärven kunta, päivähoitohakemuslomake 7/2015 Sivu 2(2)