Sek$ofrekvenssin vaikutus äidin ja lapsen ennusteeseen Suomen Gynekologiyhdistyksen Syyskoulutuspäivät 26.-‐27.11.2015 Nanneli Pallasmaa, LT, NaistentauCen ja synnytysten erikoislääkäri, perinatologi EI SIDONNAISUUKSIA
SISÄLTÖ
• Mitä seuraamuksia on siitä, jos keisarileikkauksia tehdään liikaa tai liian vähän? • Mikä on sopiva määrä? • Tutkimuksia keisarileikkausfrekvenssin vaikutuksesta äidin ja lapsen ennusteeseen WHO:n asiantun$jaraadin suositus:
• 1985 kokoontui WHO:n ja Pan American Health OrganizaConin järjestämä moniammaCllinen konferenssi arvioimaan synnytysten hoitoa ja synnytysteknologiaa. • AsiantunCjajoukko kävi läpi sillä hetkellä olemassa olevan Cedon → ”There is no jusCﬁcaCon for any region to have a CS-‐ rate higher than 10-‐15%” (Int J Gynecol Obstet 1992, 37:229) • Mihin tämä perustuu? • Onko tämä luku validi myös tänään? Historiaa
• 1800-‐luvun alkupuolella äiCen kuolleisuus sekCoissa >90%. SekCo tehCin vain äärimmäisessä hädässä pitkän toivoYoman synnytyksen pääYeeksi tai äidin jo kuoltua synnytykseen lapsen pelastamisyrityksenä. Myös lasten kuolleisuus suuri • KehitelCin erilaisia ulosauYo-‐instrumenYeja pysähtyneen synnytyksen hoitamiseksi. Kuolleisuus näissäkin toimenpiteissä suuri. • 1800-‐luvun loppupuolella tuli anCsepCikka, tekniikat kehiYyivät, kehite[in anestesia →kuolleisuus väheni • 1900-‐luvun alkupuolella kuolleisuus keisarileikkauksessa 2-‐3% • 1927 synnytyslääkäreiden kongressissa synnytyslääkäri Hirsch ehdo[ julkisesC, eYä matalia pihCulosauYoja lukuunoYamaYa kaikki ulosauYo-‐operaaCot tulisi korvata sekColla • 1900-‐luvun alkupuolella äiCkuolleisuus Suomessa n. 0.5% • Lapsikuolleisuus vuoden ikään mennessä n. 6%, varhaisimeväiskuolleisuus n. 1.6% (Arno Forsius, Lääke@eteen historiasta, 2003) • SekCoprosen[ <5% • 1970-‐luvulta sekCofrekvenssi noussut koko länCsessä maailmassa <10%:sta ad >30 • Usko sekCon turvallisuuteen (sekCo jopa turvallisempi kuin alaCesynnytys) • Uusia ilmiöitä: Mukavuus-‐sekCot, ”CS on maternal request” • Terveysviranomaiset huolissaan eri puolilla maailmaa sekCoiden lisääntymisestä • Suomessa sekCoprosen[ vakaa 15-‐17% vuodesta 1994 …Jos sek$oita ei tehtäisi lainkaan…
• Vastaa monien kehitysmaiden ClanneYa. Esim Saharan eteläpuolisessa Afrikassa CSR n. 5% (1.4 -‐17.9), äiCyskuolleisuus n. 4,3 / 1000 synnytystä, perinataalikuolleisuus n.29.4/ 1000 (Ye et al. BJOG 2015) • Mahdotonta arvioida, mitä kehiYyneissä maissa seuraisi. Siellä missä sekCoita ei tehdä, myös muu äiCyshuolto huonoa • Meillä käytössä verensiirrot, anCbiooCt, raskaushäiriöiden seulonta ja hoito, vastasyntyneen/keskosen hoito …Jos sek$oita ei tehtäisi lainkaan…
SEURAAMUKSET ÄIDILLE Ø Yleisimmät syyt keisarileikkaukseen äidin indikaaCoilla: •  PitkiYyneet ja pysähtyneet synnytykset •  verenvuoto, äidin sairaus -‐Sepsis – alaCesynnytyksen muuten pienempää infekCoriskiä nostaisi pysähtyneiden synnytysten aiheuYama infekCoriski → todennäköisesC sepCset infekCot↑ →äiCkuolemat -‐Vuodot : sekCoiden aiheuYama monikertainen massiivivuodon riski jäisi pois, muYa previa, ablaaCo edelleen jkv joskin vähemmän (nykyisin ablaaCo 0.5%, istukan kiinniYymishäiriö 0.5/1000, usein kohtalokkaita vuotoja ilman nopeaa leikkausta→ äiC-‐kuolemat lisääntyisivät …Jos sek$oita ei tehtäisi lainkaan…
• Repeämät, ﬁstelit: Nykyisin sekColla hoideYavien ryhmissä todennäköisesC suurempi riski repeämiin kuin nykyinen keskiarvo →vaikeiden repeämien lisääntyminen. • Pysähtyneiden synnytysten vuoksi ﬁsteleiden ilmaantuminen (n. 1.2/1000 synnytystä) -‐ sinänsä korkean CSR:n yksiköissä ei tutkimusten mukaan CSR ja 3-‐4 asteen repeämien välillä korrelaaCota …Jos sek$oita ei tehtäisi lainkaan…
v  SEURAAMUKSET SIKIÖLLE Ø Yleisimmät leikkausindikaaCot sikiöindikaaColla: • Uhkaava asfyksia -‐Uhkaava asfyksia → asfyksia → kuolema -‐Istukkaongelmat, napanuoraongelmat …Jos sek$oita ei tehtäisi lainkaan…
• Nykyisin n. 0.5%:lla vastasyntyneistä syntyessä napavalCmoveren pH < 7.0 (Sykli 3/2015) • SekCoita tehdään uhkaavan asfyksian vuoksi keskim. 3.7%:ssa (1.9-‐7.5) kaikista synnytyksistä (Pallasmaa 2010) -‐kuinka moni näistä todellisessa asfyksiauhassa? -‐  AsfykCsenä syntyneiden osuus lisääntyisi muutaman prosenCn -‐  PitkiYyneen synnytyksen vuoksi tehdään keisarileikkauksia keskim. 4.9% (3.4-‐5.7) kaikista synnytyksistä. -‐tästä joukosta asfykCsinä syntyisi mahdollisesC suurin osa, osa kuolisi …Jos synnyteCäisiin vain sek$olla…
v  SEURAAMUKSET ÄIDILLE • Verenvuodot, kohdunpoisto (esiintyvyys >10X vs. VD) • InfekCot, sepsis (esiintyvyys moninkertainen vs. VD) • Tromboosit (3-‐4 kertaa yleisempi vs. VD) • Kuolema (3-‐4 kertaa yleisempi vs. VD) Ø Myöhäisongelmat • Tulevissa synnytyksissä uterus ruptuura, accreta, ablaaCo, kohtukuolemat …Jos synnyteCäisiin vain sek$olla…
v  SEURAAMUKSET VASTASYNTYNEELLE • N. 5-‐10 %:ssa synnytyksistä sekCo suojaa asfyksialta tai vammautumiselta • Vastasyntyneen ohimenevä hengitysvaikeus (TTN) 37-‐42 viikon välillä 3.6% vs. 0.5%. Pulmonaarihypertensio osalle TTN-‐ lapsista • AdaptaaCo-‐ongelmat (hengitys, verensokeri, lämmönsäätely) • Traumat ulosauton yhteydessä (laseraaCot 0.5-‐3%, osa vakavia, traumat ulosautossa) –alaCesynnytyksissä myös synnytystraumoja, etenkin oparaCivisissa alaCesynnytyksissä, harCadystokiaClanteissa • Myöhempi morbiditee[ (astma, obesitee[, autoimmuunisairaudet, kuolema?) Missä pisteessä lisääntyvän keisarileikkausfrekvenssin ja äi$kuolleisuuden sekä lapsikuolleisuuden nega$ivinen korrelaa$o muuCuu posi$iviseksi? • ÄiCkuolleisuus 2.8 -‐3.6 kertainen keisarileikkauksissa vs. alaCe (Hall et Bewley. Lanct 1999, Deneux-‐Tharaux et al. Obstet Gynecol 2006) • Äidin vakavat komplikaaCot elekCivisessä keisarileikkauksessa 1.9 -‐3 kertaa yleisemmät kuin suunnitellussa alaCesynnytyksessä (alaCesynnytys, päivystyskeisarileikkaus) ( Pallasmaa et al. 2008, Liu et al.) CMAJ 2007) • Vakavat komplikaaCot yli 4 kertaa yleisemmät keisarileikkauksessa kuin spontaanissa alaCesynnytyksessä (Pallasmaa et al. 2008) Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with ”no indicated risk”: McDorman & al : Birth 2006.
•  5.7 miljoonaa synnytystä 1998 -‐ 2001. -‐Keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla vakioinCen jälkeen neonataalikuoleman OR 2.02 vs. alateitse syntyneet Neonatal mortality for primary cesarean and vaginal birth to low-‐risk women: ApplicaCon of an ”IntenCon-‐to-‐Treat” model. McDorman & al : Birth 2008. •  8.03 milj. synnytystä 1999 -‐ 2002. -‐Suunnitellulla keisarileikkauksella syntyneillä vakioinCen jälkeen neonataalikuoleman riski OR 1.69 vs. suunnitellulla alaCesynnytyksellä synnyYäneet (päivystyssekCoita 8.0 % ryhmässä) • Keuhko-‐ongelmat? Neurologinen adaptaaCo? Immunologiset tekijät? Elec%ve and Emergency Cesarean Sec%ons and Live Births with Cerebral Palsy in Western Australia, 1980–2009. Prenatal Factors in Singletons with Cerebral Palsy Born at or near Term Karin B. Nelson, M.D., and Eve Blair, Ph.D. N Engl J Med 2015 Rates of cesarean sec$on: Analysis of global, regional and na$onal es$mates. (Betran AP, Merialdi M, Lauer JA et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2007.)
• Selvite[in 126 maan sekCofrekvenssit (89% maailman synnytyksistä) 2002 ja sekCofrekvenssin suhde äiCyskuolleisuuteen • SekCofrekvenssi keskim. maailmassa 15% • Matalin frekvenssi Afrikassa, keskim. 3.5 (0.4%-‐15.4%) • Maissa joissa CS frekvenssi alle 15%, CS frekvenssillä negaCivinen assosiaaCo äiCyskuolleisuuteen. Maissa, joissa CS fr yli 15%, korkeat CS frekvenssit korreloivat korkeamman äiCyskuolleisuuden kanssa Inequi$es in the use of cesarean sec$on deliveries in the world. (Gibbons et al. AJOG 2012.)
• ArvioiCin mikä on sopiva minimi ja maksimimäärä keisarileikkauksia missä tahansa maassa • Selvite[in 137 maan keisarileikkaus-‐frekvenssit, kaYaen 95% maailman synnytyksistä. -‐Aiempien tutkimusten perusteella arvioiCin, eYä minimi CSR, jolla vältetään äidin kuolema ja vakava morbiditee[ on 1-‐5% -‐Neonataalitulosten arvioiCin paranevan CSR:n noustessa 0→ 10% ..…Epäoikeudenmukaisuus sek$oiden jakautumisessa maailmassa…
• Työryhmä arvioi, eYä 15% on tarpeellisten sekCoiden yläraja. Tämän rajan yliYävät sekCot aiheuYavat enemmän morbiditee[a ja mortalitee[a kuin hyötyä. (Althabe F, Belizan JM. Cesarean sec@on: the paradox. Lancet 2006.) • Lisäksi tarpeeYomat sekCot kuluYavat terveydenhuollon resursseja • 10-‐15% toteutuu vain 10%.ssa maailman maista. (Gibbons et al.
2010. World Health Report 2010) • Työryhmä arvioi, eYä maailmassa on 3.2 milj. CSn vaje ja tehdään 6.2 milj. CS liikaa Searching for the op$mal rate of medically necessary cesarean delivery. (Ye, Betran, Vela, Souza. Birth 2014)
• Tarkasteltavana 19 maata, joissa helppo sekCoiden saatavuus ja matala PNM ja MM, 30 vuoden ajalta. Hyvät rekisterit. Elintasoindeksi vakioiCin. (Eurooppa, Pohj.Amerikka, Australia, Uusi SeelanC, Japani). • Hypoteesi: kun sosioekonomiset tekijät on vakioitu, vähentää nouseva CS frekvenssi kuolleisuuYa CeYyyn pisteeseen asC, minkä jälkeen kuolleisuus ei enää laske nousevasta sekCofrekvenssistä huolimaYa = lääkeCeteellisten keisarileikkausten maksimi • Kun CS frekvenssi oli saavuYanut 10%, frekvenssin nousu ei enää vaikuYanut MM, PNM ja lapsikuolleisuuteen. Hospital primary cesarean delivery rates and the risk of poor neonatal outcomes (Bailit J et al. AmJOG 2002)
•  Bailit et al. kehiYänyt riskien vakioinC-‐ ohjelman, jossa huomioidaan keisarileikkausriskiin vaikuYavia tekijöitä, minkä perusteella voidaan laskea odoteYu sekCoriski kullekin poClaalle •  Tutkimuksessa selvite[in kunkin sairaalan poClasaineiston riksitekijöiden perusteella ”odoteYavissa oleva” sekCofrekvenssi ja katso[in, kuinka paljon todellinen frekvenssi poikkesi tästä •  Sairaalat jae[in odoteYua korkeamman, odotetun ja odoteYua matalamman sekCofrekvenssin sairaaloihin. •  Bailit: Leikkausfrekvenssiin vaikuYavat poClasaineisto, hoidon laatu, saYuma. Kun poClasaineisto vakioitu, tuloksiin vaikuYavat hoidon laatu ja saYuma Hospital primary cesarean delivery rates and the risk of poor neonatal outcomes (Bailit J et al. AmJOG 2002)….
• 70 amerikkalaista sairaalaa, joista 27:ssä odotusarvoa korkeampi, 31:ssä odoteYu, 12:ssa odotusarvoa matalampi sekCofrekvenssi • Mukana 138 682 synnytystä, ”primary cesarean secCon rate” 12.5% • Asfyksia diagnosoiCin 0.4%:ssa synnytyksistä • Parhaat neonataalitulokset sairaaloissa, joissa oli poClasaineisto huomioiden odotusarvon mukainen sekCofrekvenssi CS rate Range of actual CS rates Range of predicted CS rates Incidence of asphyxia cases Above predicted 10-‐23% 8-‐16% 0.60% Within predicted 7-‐20% 8-‐19% 0.19% 8-‐15% 0.36% Below predicted 0.3 -‐12.0% Keisarileikkausfrekvenssi, asfyksiauhan vuoksi leikattujen ja asfyksian
vuoksi keskolassa hoidettujen osuus kaikista synnytyksistä Suomessa
Hospital (n=number of deliveries during the study period)
Total CS-‐rate (%)
Fetal distress as indica%on for CS (% of all deliveries)
Total neonatal asphyxia rate (%)* 2 (n=1440)
3 19.4
3.8
1.8 19.1
5.2
1.7 4 18.7
4.3
0.2 5 17.6
3.5
1.0 6 16.4
3.7
2.8 15.8
4.5
0.5 15.0
2.1
0.1 9 14.7
2.3
2.0 10 (n=1983)
11 14.6
3.1
0.9 13.5
2.3
0.5 12 12.9
2.7
0.4 All hospitals
17.2
3.7 1.3 (n=1001)
(n=1240)
(n=2738)
(n=2503)
7 (n=103)
8 (n=762)
(n=1001)
(n=1677)
(n=1952)
*Dg:lla P21.0 ja P21.1 keskolassa hoideYujen osuus Pallasmaa N, Alanen A, Ekblad U & al. AOGS 2013 • Neljän tyyppisiä sairaaloita: -‐sekCoita tehdään paljon muYa väärille poClaille ja/tai ajoitus väärä -‐sekCoita tehdään paljon, oikeille poClaille muYa myös ilman indikaaCota -‐sekCoita tehdään vähän/ liian vähän / väärille poClaille -‐sekCoita tehdään vähän, muYa oikein valituille poClaille oikea-‐aikaisesC → asfyksian diagnosCikkaa paranneYava VÄHENEEKÖ VAIKEIDEN REPEÄMIEN MÄÄRÄ JOS KEISARILEIKKAUKSIEN MÄÄRÄÄ LISÄTÄÄN?
Sﬁnkter-‐repeämät, % Keisarileikkaus, % Episiotomia,% HYKS 1.7 18.1 28.5 TYKS 2.0 16.9 5.8 KYS 0.7 12.8 18.0 OYS 0.9 17.2 21.5 TAYS 0.9 13.9 25.1 Koko maa 1.1 16.1 22.2 Yliopistosairaaloiden synnytysClastot 2014 . Sykli 3.2015 Mitä on synnytysten hoidon hyvä laatu? § Matala äiCkuolleisuus ja vastasyntyneiden kuolleisuus? § Matala morbiditee[? § PoClaiden tyytyväisyys hoitoon? § PoClaan itsemääräämisoikeus? § Yksi käClö hoitaa yhtä synnyYäjää? Parhaassa yksikössä on pienin määrä äiCen ja vastasyntyneiden komplikaaCoita LOPUKSI
• Myös nykypäivänä WHO:n vanha määritelmä näyYää pitävän paikkansa • Turvallisin synnytys useimmille on hyvin hoideYu alaCesynnytys, ja 10-‐15% :ssa synnytyksistä tarvitaan sekCota KIITOS!