Vastuuvahinkoilmoitus Suomen Golfliitto Vahinkotunnus EK Vahingon aiheuttaja/ vakuutettu Henkilötunnus Nimi (sukunimi ensin) Lähiosoite Postitoimipaikka Postinumero Puhelin (miel. matkapuhelin) Sähköpostiosoite Golf-seura Vahingon kärsinyt Nimi (sukunimi ensin) Henkilötunnus Lähiosoite Postitoimipaikka Postinumero Puhelin (miel. matkapuhelin) Sähköpostiosoite Pankkiyhteys Korvauksen saaja (nimi) IBAN-pankkitilinumero Vahinkotapahtuma Panki BIC-koodi Vahingon sattumisaika, päivämäärä ja klo Vahinkopaikka (golfkentän nimi) Vahingon toteamisaika, päivämäärä ja klo Toteajan nimi ja puhelin (myös suunta) klo 8-16 Yksityiskohtainen selostus vahinkotapahtumasta (tarvittaessa piirros tai liite) Vahingon syy Korvausvelvollisuus Katsooko vakuutettu olevansa korvausvelvollinen vahingosta? Ei, perustelu Pohjola Vakuutus Oy, Y-tunnus 1458359-3 Osoite: Lapinmäentie 1, 00013 Pohjola, kotipaikka: Helsinki Kyllä, perustelu Mikäli Pohjola katsoo vakuutetun korvausvelvolliseksi, saako korvauksen maksaa vakuutuksen perusteella? Kyllä Esinevahinko Ajoneuvoon kohdistunut vastuuvahinko Ei Jätetään Pohjolan ratkaistavaksi Esineen Uuden vastaavan Vaadittu korvausikä vuosina ostohinta euro määrä euro Vahingoittunut omaisuus Vahingoittuneen ajoneuvon rek.nro Merkki ja malli Omistaja Ajoneuvon liikenne-/autovakuutusyhtiö Leasingautot Rahoitusleasing Henkilövahinko Allekirjoitus Huoltoleasing Pyydämme vahingon kärsinyttä täyttämään erillisen vastuuvahingon korvaushakemuksen. Vakuutan tässä vahinkoilmoituksessa antamani tiedot oikeiksi. Mikäli Pohjola suorittaa vakuutuksen perusteella vahingosta korvauksen, sitoudun vahingon aiheuttajana suorittamaan vakuutuksen omavastuun. 107281e Päiväys- ja vahingon aiheuttajan/vakuutetun allekirjoitus ja nimen selvennys Vahinkopaikan golf-seuran edustajan allekirjoitus ja nimenselvennys Yhteystiedot Toimintaohjeet Toimita vahinkoilmoitus liitteineen osoitteeseen Pohjola/Yrityksen vastuuvahinko, PL 222, 00013 Pohjola Tulosta Korvaukset nopeimmin puh. 0303 0303 ja www.pohjola.fi. Tyhjennä