1. No category

Alkoholiongelmasta tuli
alkoholin käyttöhäiriö -alkoholiongelman käypä hoito:
mitä uutta
Hannu Alho, Ph.D., M.D.
Professor of Addiction Medicine, University of Helsinki
Research Professor, National institute of Public Health*
Chief Physician, Unit of Substance Abuse, Helsinki University
Hospital
*POB 30, 00271 Helsinki, Finland
Phone: +358-29-5248123
Fax: +358-29-5248133
E-mail: [email protected]
PÄLY vuosikokous 6.3.2015
Sidonnaisuudet 2010-2015
•
Päätoimi
– Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos
•
Sivutoimet
– Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL
– Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia
•
Luottamustoimet terveydenhuollon alalla
– International Society of Addicction Medicine, President
•
Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa
– A-klinikkasäätiön valtuuskunta
– VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä
•
•
Tutkimuksen rahoitus
– THL, STM, Alkoholitutkimussäätiö, HUS-EVO, Y Jahnsson säätiö
Muut sidonnaisuudet
– Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa: (Profession Oy, Reckitt
Benckiser Plc, Oy Lundbeck Ab, MSD)
– Advisory Board, jäsen: Indivior Pharma, Oy Lundbeck Ab, Mundipharma Inc,
Appliedstrategies Ltd
Alkoholiongelman käypä hoito suositus
2011, päivitys julkaistaan 2015 kesällä
Uutta:
− Alkoholinkäytön riskirajojen terminologiaa täsmennetty
− Riskitaso: riskiraja 24 annosta (♂) muuttuu korkean riskin r
käyttötasoksi, hälytysrajaksi, sen lisäksi puhutaan
kohtalaisen ja matalan riskin alkoholinkäytöstä
−
−
−
−
Nuorten ja ikääntyneiden alkoholinkäyttö täsmennetty
Alkoholi ja työelämäosiota lisätty
Alkoholi ja mielenterveys -osiota on laajennettu
Lääkehoitojen uudet vaihtoehdot ja päivitykset
− Nalmefeeni nyt mukana
− Psykososiaalisten hoitojen menetelmävaihtoehdot on
päivitetty
− DSM-5 ei mukana, Käypä hoito kulkee ICD:n jalanjäljillä
Alkoholiriippuvuuden diagnostiset
kriteerit muuttuneet merkittävästi
aikojen kuluessa
– DSM-I, 1952
• alkoholiriippuvuus sosiopaattisen
käyttäytymishäiriön alla
– DSM-III, 1980
• väärinkäyttö ja riippuvuus
– DSM-IV-TR, 2000
• Ongelmia väärinkäytön validiteetti
– DSM-5, 05/2013
• käyttöhäiriö
– ICD-10
• ICD-11 vuonna 2017?
ICD-10: RIIPPUVUUS
Vähintään kolme oiretta yhtäaikaisesti vähintään 1 kk ajan tai mikäli
käyttöjaksot lyhyempiä; toistuvasti kuluneen vuoden aikana
1. Voimakas halu tai pakonomainen
tarve käyttää ainetta.
4. Osoitus sietokyvyn kasvusta; vanha
annos ei enää tuota haluttua
vaikutusta, tai aineen käyttöä seuraa
selvästi aiempaa heikompi vaikutus,
kun käytetään samaa annosta
2. Jatkuvaa halua tai epäonnistuneita
yrityksiä vähentää tai kontrolloida
käyttöä. Käyttää suurempia määriä tai
pitempiä jaksoja kuin oli tarkoitus.
5. Aineen käytön asettaminen muiden
toimintojen ja velvollisuuksien edelle.
3. Päihteelle tyypillinen fysiologinen
vieroitusoireisto, kun aineen käyttö
loppuu tai vähenee, tai
samankaltaisen päihteen käyttö
oireiden vähentämiseksi tai
välttämiseksi.
6. Käytön jatkaminen päihteen
aiheuttamista tai pahentamista
sosiaalisista ja/tai terveydellisistä
ongelmista huolimatta.
9.3.2015
5
ICD-10: HAITALLINEN KÄYTTÖ =
Terveydelle haitallinen alkoholin
käyttötapa
I: Haitan luonne tulee olla
selvästi todettavissa ja
määriteltävissä
Haitta voi olla
• ruumiillinen
– kirroosi
– tapaturmavamma
päihtyneenä
• mielenterveydellinen
– runsaasta
alkoholinkäytöstä johtuvat
masennusjaksot
9.3.2015
II: Selvä näyttö, että käyttö on
aiheuttanut tai oleellisesti
myötävaikuttanut
ruumiilliseen tai psyykkiseen
haittaan
• heikentynyt arvostelukyky
• häiriintynyt käyttäytyminen
joka voi johtaa kyvyttömyyteen
ihmissuhteissa
tai aiheuttaa
.
haitallisia seuraamuksia
niissä.
6
DSM-V, keskeisiä muutoksia
alkoholiongelman diagnostiikkaan,
riippuvuudesta tuli käyttöhäiriö
• 3 haitallisen käytön kriteeriä yhdistetään
riippuvuuskriteereihin
• Vain 1 alkoholihäiriökategoria, väärinkäyttöä ja
riippuvuutta EI eritellä
• Kriteeri “toistuvia ongelmia lain kanssa” (recurrent
legal problems) poistuu
• Aineenhimo mukaan uutena kriteerinä
• Vaikea (>6/11), keskivaikea (4-5/11) ja lievä (2-3/11)
käyttöhäiriö
Alkoholiriippuvuus ja haitallinen
käyttö Suomessa
Alcohol
dependence
ICD-10, F 10.2
In Finland, the prevalence of ♂
alcohol dependence (ICD-10) is 8 %
(Finnish Health Study, Terveys 2000)
Harmful use
ICD-10, F 10.1
Prevalence, 4-6 %*
* Pirkola S P et al. 2006; 41: 315-320; Alc Alc
Alcohol problem, a broader view:
alcohol use disorder (AUD) (♂)
Severe AUD
(Alcohol
dependence 8
%)
Modest AUD
(Harmful use)
4%
Mild AUD
(*Hazardous
alcohol
consumption)
8,5 %
• In Finland the prevalence
among men of hazardous
alcohol consumption is 8.5%
(excluding alcohol
dependence)*
• Thus, the alcohol problem in
a boarder view consists of:
dependence + harmful
+ hazardous consumption is
approximately 21 % =
AUD ?
*Halme et al. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32 (9): 1615–1622
Uusia tilastoja
• Päihdetilastollinen vuosikirja 2014
SVT Sosiaaliturva. THL.
– Verkkoversio (ilmainen):
http://www.thl.fi/paihdetilastollinen
vuosikirja; Painettu kirja, myynti:
http://www.thl.fi/kirjakauppa
• Tilastokeskus: http://www.stat.fi
• Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja
valvontavirasto Valvira:
http://www.valvira.fi
22.12.2014
11
Alkoholijuomien kulutus 100-prosenttisena
alkoholina 15 vuotta täyttänyttä asukasta
kohti 1960–2013
Litraa 15 vuotta täyttänyttä kohti
14
12
10
Ennakkotieto
2014:
tilastoitu
kulutus
laskenut 2 %
8
6
4
2
0
1960
1965
1970
1975
Kokonaiskulutus
1980
1985
1990
Tilastoitu kulutus
1995
2000
2005
2013
Tilastoimaton kulutus
12
Alkoholijuomien kulutus
• Muutos 2014: Alkoholijuomien kulutusta
koskevat tilastot on siirrytty esittämään ”litraa 15
vuotta täyttänyttä asukasta kohti”
• Aiemmin tilastot on esitetty ”litraa asukasta
kohti”
• Muutos on tehty kansainvälisen vertailtavuuden
parantamiseksi - WHO, pohjoismaat myös 15+
13
2013
(cirrhosis
deaths/100 000 under
the age of 64 years)
Violent crime /
1000
Alle 10* – 30** % alkoholiriippuvaisista potilaista
saa hoitoa sairauteensa
Psykiatristen häiriöiden hoito *
Ei hoidossa
Skitsofrenia
Bipolaarihäiriö
Depressio
Paniikkihäiriö
Suomessa
70 % ei
hoidossa **
Yleistynyt
Alkoholin väärinkäyttö/
ahdituneisuusAlkoholiriippuvuus
häiriö
* Kohn et al. Bull World Health Organ 2004; 82: 858–866
** Heinälä et al., Journal of Clinical Psychopharmacology: 21(3): 287-292, 2001
Syitä huonoon hoitoonhakeutumiseen
• Huono ongelman tunnistaminen, ongelmaan ei osata puuttua *
• Negatiivinen kuva hoitopalveluista/hoidon tehosta **
• Koettu häpeä **
• Huono muutosvalmius **
• Potilaan tavoitetta ei huomioida: hallitun käytön strategiaa ei
ole ymmärretty
•Huonot hoitotulokset (70 % retkahtaa jos mittarina täysraittius ***)
1. * ESEMeD/MHEDEA 2000 investigators. Acta Psychiatr Scand 2004:109 (suppl. 420): 47-54
2. **SAMHSA 2007, 2011, National Survey on Drug Use and Health (NSDUH
3. *** Textbook of Substance Abuse Treatment, 4th edition, American Psychiatric Publishing, 2008
Reasons for not receiving alcohol treatment in the past year
(persons aged 12 who needed treatment and who perceived
a need for it: 2004 to 2007)
Not ready to stop using
Cost/insurance barriers
Social stigma
Access
Did not think needed treatment/
thought could handle without treatment
Did not know where to go for
treatment
Did not have time
Treatment would not help
Other barriers
Percent
SAMHSA 2007, 2011
National Survey on Drug Use and Health (NSDUH)
18
Miten puuttua alkoholinkäyttöön
ja motivointikeinoja
vähentämiseen/raitistumiseen
• Alkoholin käytön riskitasot ja tunnistaminen
• Muutosvalmius ja vuorovaikutus
- motivoiva haastattelu
• Kättä pidempää – lomakkeita potilaan
muutosmotivaation herättelemiseksi
• Saatavilla oleva tuki
Muutosvalmius ja
vuorovaikutus
• Potilaan muutosvalmius vahvistuu kun:
 Potilas kokee muutoksen sekä tärkeäksi että
madolliseksi
• Vuorovaikutustilanteessa on hyvä tiedostaa että:
 Motivaatio tai sen puute ei ole potilaan henkilökohtainen
ominaisuus vaan vaihteleva muutosvalmiustila
 Työntekijä voi lisätä tai vähentää potilaan motivaatiota
 Työntekijä on avainasemassa kun potilas harkitsee
muutosta
 Työntekijä kannattelee ja kannustaa potilasta joka
kamppailee alkoholin käytön vähentämisen tai
lopettamisen kanssa.
20
Castren S, Suomen Lääkärilehti, in press 2015
Kättä pitempää ja muu tuki ja apu
•
Alkoholin ongelmakäytön tunnistaminen ja hoito. SARI
CASTRÉN, ANNA-MAIJA PAKKANEN, HANNU ALHO, SLL 2015,
in press.
• Päihdelinkki: Juomisen hallinnan oppaasta löytyy useita hyviä
työkaluja:
–
–
–
Tehtävä 3: http://www.paihdelinkki.fi/juomisen-hallinnan-opas/3-vahentaa-vai-lopettaa
Tehtävä 4: http://www.paihdelinkki.fi/juomisen-hallinnan-opas/4-haitat ja hyödyt
Tehtävä 5: http://www.paihdelinkki.fi/juomisen-hallinnan-opas/5-saavutusten-yllapitaminen
• Vertaistuki, tietoa ja neuvontaa
– AA- nimettömät alkoholistit: http://www.aa.fi/
– Päihdelinkki: tietoa neuvontaa ja vertaiskeskustelua:
•
http://www.paihdelinkki.fi/neuvonta
• Tietoa hoitopaikoista
– A-klinikkasäätiö: http://www.a-klinikka.fi/
– Päihdelinkki: http://www.paihdelinkki.fi/tietoiskut/631-paihdehoitopaikkojen-yhteystietoja
Mitä uutta lääkehoidoissa?
OPIOIDINSALPAAJAT (OS),
naltreksoni ja nalmefeeni
• Alkoholinkäyttö lisää
endogeenisten opiaattien
vapautumista, jotka
välittävät alkoholin
miellyttävää ja
vahvistavaa vaikutusta
Embellished from Gianoulakis
1998
• OS:t estävät
(endogeenisten)
opiaattien vaikutusta
vähentävät alkoholinhimoa ja vähentävät
retkahdusvaaraa
Binding of [11C]-carfentanil (morphine)
before
after
nalmefene (20 mg, 3 h)
Maximum μ-
occupancy
reached after 3 h
- 94-100%
Decline in receptor
occupancy slower
than decline in
plasma conc.
- 83-100% 26 h
Neuropsychopharmacology, 2005, 30, 22452253
after
Nalmefeeni
• Nalmefeeni on naltreksonin kaltainen oraalinen
opiaattiantagonisti
• Annostelu: 18 mg ennen alkoholinkäyttöä tai
ennen retkahdusta uhkaavaa tilannetta
• Nalmefeenitutkimuksissa hoitotavoitteena on
alkoholinkäytön vähentäminen ja alkoholinkäytön
riskien minimoiminen (haittojen ennaltaehkäisyä)
• Ei psykoterapiaa
Comparison of
Nalmefene
Naltrexone
Binds to , ,  opiate
receptors
+++
+++
Antagonist at central 
 receptors
+++
++
Partial agonist at 
receptors
++
-
Low affinity to
+++
cholinergic,
histaminergic,
serotonergic and alphareceptors (domamine)
+++
T
max
Oral availability
Nalmefene
Naltrexone
0,5- 3 h
0,5- 3 h
> 50 %
5 – 50 %
8-12 h (mean 11.2)
63 % x 50 mg = 18 mg
1-9 h (mean 4.1)
Glucoronide
conjugation to 3-Oglucoronide
+
+
Metabolites
pharmacologically
no
6-β-naltroxone is an
active maetabolite
Yes
Yes
T
½
active
Minimum involvement
of CYP isozymes
As-needed nalmefene study: Total alcohol
consumption reduced from113 g/day to 43
g/day in ESENSE 2 study = drop down at
two risk levels
OUTCOME
Clinical Global Impression- Severity score
Van d Brink W et al., Efficacy of As-Needed Nalmefene in Alcohol-Dependent
Patients with at Least a High Drinking Risk Level: Results from a Subgroup
Analysis of Two Randomized Controlled 6-Month Studies, Alc Alc, 2013,
www.doi: 10.1093/alcalc/agt061
Muut farmakoterapiat
• Kontrolloitu Antabushoito on tehokasta [A], annos 200 mg/p
tai 400mg x2/vko
• Akamprosaatti parantaa merkitsevästi pelkällä
psykososiaalisella hoidolla saatua abstinenssi-hoitotulosta
lumelääkkeeseen verrattuna. Näytön aste [A]
– Huono komplianssi, EUssä käyttö vähenemässä jyrkästi
• Ondansetroni ilmeisesti vähentää alkoholinkäyttöä ja se
näyttää tehoavan erityisesti nuorena alkoholisoituneiden
hoidossa [B]
–
serotoniinin 5-HT3-reseptorin salpaaja, hintava
• Baklofeeni saattaa lisätä psykososiaalisella hoidolla
saavutettua raittiina pysymistä kirroottisilla alkoholisteilla
[C]
–
Tutkimukset kesken
• Ketiapiini saattaa vähentää nuorena alkoholisoituneiden
bipolaaripotilaiden alkoholinkulutusta [C]
– Väärinkäyttöpotentiaali
• Topiramaatti (antiepilepti) saattaa parantaa
psykososiaalisella hoidolla saavutettua hoitotulosta [C]
– Tutkimukset kesken
Controlled clinical phase 3-4 trials in progress with alcohol
dependence, source ClinicalTrials.www , table excludes
acamprosate naltrexone, nalmefene and disulfirame , accessed
9/2014, n= 8
Product
Indication
Mechanism of
action
Outcome
measures
Other
indications
Sponsor
Status
Aripiprazole
vs. placebo
AD
D2 receptor
antagonist
Relapsing to HD,
TAC
Antipsychotic
Psychosis
NIAAA, USA
recruiting
Aripiprazole+
Topiramate
vs. placebo
AD
AMPA/kainate
subtype of the
glutamate receptor
antagonist (??)
Number of drinks
Psychosis
NIAAA, USA
closing
Baclofene
vs. placebo
AUD; AD
GABA-B receptor
agonist
Relapsing to HD,
Anxiety
Spasticity
NIAAA; USA
recruiting
/closing
Ondansetron
vs. placebo
AUD
Serotonin receptor
antagonist
Relapsing to HD,
TAC
Nausea
Stanley Med. Res.
Inst., USA
recruiting
Valporate
vs. naltrexone
AD
Increases (?)
GABA-levels
Relapsing to HD
Epilepsy
Dep. of Veterans
Affairs, USA
recruiting
Aprepitant
vs. placebo
AD
Substance P/
neurokinin-1
(NK1R) antagonist
Craving for
alcohol
Nausea
Stress modulator
NIAAA, USA
recruiting
Cortisone
vs. placebo
AUD
Hypothalamicpituitary-adrenal
(HPA) axis
suppressor
Alcohol Craving
Many,
inflammation,
allergy, asthma
etc
University Hospital
Berne, Switzerland
opening
D-cycloserine
vs. placebo
Alcohol
Drinking
NMDA-receptor
modulator (?)
Reduction in cuereactivity
None
(antibacterial)
German Research
Foundation, Ger.
NA
Epilepsy
Migraine
Recruiting: Deep Brain Stimulation for
Refractory Alcoholism
• 6 Condition:
Alcoholism
• Intervention:
Procedure: Implantation of Deep
Brain Stimulator (DBS)
• Phase:
Phase 1
• Sponsor/Collaborators: National Institutes of Health
Clinical Center (CC); National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS); National Institute on
Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA)
• Outcome Measure:
Test safety of DBS of the
nucleus accumbens, ventral striatum and ventral capsule
in patients with treatment-resistant alcoholism.
Hoitotavoitteena vähäisen riskin
alkoholikäyttö
• Vähäisen riskin hoitotavoitteella tarkoitetaan sitä, että
hoitotavoitteena on alkoholinkäytön vähentäminen ja
alkoholinkäytön riskien minimoiminen (haittojen
ennaltaehkäisyä)
• Nalmefeenitukimukset tukevat tätä strategiaa
• EMEA, NICE, ESBRA- ja ISAM- asiantuntijapaneelit
pitävät strategiaa tehokkaana tapana vähentää
alkoholiongelmia
• Rehm J, Roerecke M. Reduction of drinking in problem drinkers and
all-cause mortality. Alcohol Alcohol. 2013 Jul-Aug;48(4):509-13. doi:
10.1093/alcalc/agt021. Epub 2013 Mar 26
– Ceteris paribus, the higher the level of drinking, the
stronger the effects of a given reduction
• TÄMÄ HOITOTAVOITE EI
TARKOITA SITÄ ETTÄ
ALKOHOLISTA IRTIPÄÄSSEET
RIIPPUVAISET VOISIVAT
ALOITTAA KOHTUULLISEN
ALKOHOLINKÄYTÖN TAI YLEENSÄ
ALOITTAA MINKÄÄNLAISTA
ALKOHOLINKÄYTTÖÄ !!!
Alkoholiongelman hoidon
valintakaavio
Alkoholiriippuvuuden lääkehoito muun
hoidon tukena. Hannu Alho, Mauri Aalto.SLL
25-32/2013, s. 1899 - 1905
Potilaat, jotka haluavat tai tarvitsevat
täysraittiuden
Alkoholiriippuvuus tai
käyttöhäiriö
(F10.2, 10.1)
•
Komorbiditeettiä,
•
Palautumattomia muutoksia
•
Potilaan mielipide
Päihdelääkärit,
psykiatri tai muu
alaan perehtynyt
lääkäri, A-klinikat, AA
tms.
Psykososiaaliset
interventiot
Disulfiraami,
Naltreksoni,
Baklofeeni (off label)
Työterveys-, yleisyms. lääkäri
Potilaat jotka motivoituneet
vähentämään ja joille vähentämisestä
on hyötyä
- Ei vakavaa komorbiditeettiä
- Palautuvia muutoksia
Hoitomotivaatioon ja
hoitoon
kiinnittämiseen
tähtäävät
toimenpiteet
Nalmefeeni
- Potilaan mielipide
Alkoholin
riskikäyttäjä
Mini-interventio
Kaikki terveydenhuollon tasot
ja toimijat
Keskeinen sanoma
• Tärkein alkoholiongelman diagnosointikeino on
keskustelu potilaan kanssa, mutta apuna voidaan
käyttää myös kyselylomakkeita ja
laboratoriomittareita.
• Lyhytneuvonta (mini-interventio) on tehokas tapa
vaikuttaa alkoholin riskikäyttöön ja ehkäistä alkoholin
aiheuttamia haittoja.
• Hyvä hoitosuhde ja psykososiaaliset hoidot ovat
potilastyön perusta, mutta myös lääkkeillä on tehoa
alkoholin ongelmakäytön ja alkoholiriippuvuuden
hoidossa.
• Lääkehoidoilla voidaan tehostaa alkoholismin hoitoa.
– Lääkehoidon valinta potilaan ja tavoitteen mukaan
• Alkoholiongelmaan kietoutuu potilaan koko
elämänpiiri, joten hoidonkin on oltava
kokonaisvaltaista.
Potilastapaus ”Lasse”
• Eläköityy 60-vuotiaana UPM yritysjohtajan uran
päättyessä sopimuksen mukaan
• Alkoholin pitkäaikainen ”hallittu suurkulutus” lisääntyy
pikkuhiljaa ongelmakäytöksi, 4-5 kossupulloa/viikko
• Taloudelliset ja perheasiat kunnossa
• Hakeutuu itse privaattipuolen hoitoon toisena
eläkevuonna (2006)
• Saa alkoholin käytön hallintaan naltreksonin ja terapian
avulla pariksi vuodeksi
• Sittemmin naltreksoni ja viinankäytön säännöllinen
lääkäriseuranta jäävät pois, pikkuhiljaa alkoholinkäyttö
jälleen lisääntyy
• Hakeutuu perheen vaatimuksesta uudelleen tutun
lääkärin hoitoon 2014 syksyllä
Status 9/2014 hoitojakson alussa
• 68-vuotias mies, BMI 39, ei tupakoi, verenpainelääkitys
• Alkoholinkäyttö: päivässä säännöllisesti 1-2 ploa Kossua
– ASAT 158, ALAT 241 ja GT 348, MCV 96
– UÄ: tiiviskaikuinen rasvamaksa, ei kirroosin merkkejä, hepato- ja
splenomegalia
– EKG: QT on rajatapaus, muuten normaali, ajoittaista arytmiaa, RR120/85
• Sovitaan uudesta hoitojaksosta 9/14, tavoitteena täysraittius
– Maksan tilan vuoksi antabusta ei voida heti aloittaa
– Avokatko, ei vieroitusoireita, diapam oli kuitenkin varalla!
– 6 vkoa myöhemmin Lasse aloittaa perheen tukemana 6 kk kontrolloidun
antabushoidon 11/2014 ja MI terapian, maksa-arvoja seurataan
• Suunnitelma: Antabuksen jälkeen mahdollisesti nalmefeenituki + CBT,
tavoitteena täysraittius, säännöllinen seuranta toistaiseksi
Maksa-arvojen palautuminen
U/I
250
240
230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
241
192
ALAT
ASAT
107
106
82
56
1
2
3
4
5
6
7
8
49
9
10
11
abstinenssiviikot
12
13
14
15
16
17