1. No category

‫האיגוד הישראלי לפריודונטיה ואוסאואינטגרציה‬
‫‪THE ISRAELI SOCIETY OF PERIODONTOLOGY & OSSEOINTEGRATION‬‬
‫תאריך__________‪:‬‬
‫ד"ר אורלי ניר שפירא ‪ -‬יו"ר‬
‫ד"ר שי פרנקנטל ‪ -‬ס‪ .‬יו"ר‬
‫ד"ר טלי שקרצ'י ‪ -‬מזכירה‬
‫ד"ר נירית תג'ר גרין ‪ -‬גזברית‬
‫ד"ר יצחק טייב ‪ -‬יו"ר לשעבר‬
‫טופס הצטרפות לחברות באיגוד‬
‫לפריודונטיה ואוסאואיטגרציה לשנת ‪2016‬‬
‫‪President - Dr. Nir-Shapira‬‬
‫‪President elect - Dr. Frankenthal‬‬
‫‪Secretary - Dr. Chackartchi‬‬
‫‪Treasurer – Dr. Tagger Green‬‬
‫‪Past President - Dr. Tayeb‬‬
‫‪www.perio.org.il‬‬
‫תואר________‪ :‬שם פרטי__________ ‪ :‬שם משפחה_____________‪:‬‬
‫כיכר צינה (דיזנגוף) ‪ 9‬ת"א ‪63566‬‬
‫טל‪03-6283712.‬‬
‫פקס‪03-5283214 .‬‬
‫‪Kikar Zina 9 Tel-Aviv 63566‬‬
‫‪Tel. 972-3-6283712‬‬
‫‪Fax 972-3-5283214‬‬
‫כתובת מגורים ____________‪ :‬מיקוד__________‪:‬‬
‫טלפון נייד___________‪:‬‬
‫כתובת מרפאה___‪:‬‬
‫_____________‬
‫טלפון במרפאה‬
‫_____________‪:‬‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫____________________@_____________________________‪:‬‬
‫מבקש‪ /‬ת לחדש חברותי באיגוד הישראלי לפריודונטיה ואוסאואינטגרציה כחבר‬
‫הקף את המתאים ‪ :‬מלא ‪ /‬נלווה‪ /‬מתמחה‬
‫ביצעתי העברה בנקאית‪ /‬מצרף המחאה ע"ש ההסתדרות לרפואת שיניים על סך ____‬