1. No category

‫עיריית ראשון לציון‬
‫אגף הסעות‬
‫תאריך‪_____________ :‬‬
‫בקשה להחזר הוצאות נסיעה‬
‫שם התלמיד __________________ ת‪.‬ז‪ ___________________ .‬כיתה ______‬
‫כתובת מגורים __________________________ טלפון בבית ________________‬
‫כתובת ביה"ס ‪ :‬הרצל ‪ ,231‬טלפון ביה"ס‪ ,03-9690969 :‬בעיר ‪ :‬ראשל"צ‪.‬‬
‫שם האב _________________ ‪ ,‬ת‪.‬ז‪_________________________ .‬‬
‫שם האם _________________ ‪ ,‬ת‪.‬ז‪_________________________ .‬‬
‫שם בעל החשבון _________________ ‪ ,‬ת‪.‬ז‪_________________________ .‬‬
‫מספר סניף הבנק _________________‬
‫מספר חשבון הבנק ________________‬
‫הערה‪ :‬חובה לצרף צילום צ'ק‪ ,‬כרטיס אשראי או לחילופין אישור על ניהול חשבון מהבנק‪,‬‬
‫ללא מסמך זה לא ישולם ההחזר‪.‬‬
‫הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים לעיל נכונים‪.‬‬
‫חתימת ההורים‬
‫______________‬
‫חתימת בית ספר‬
‫_______________‬
‫כתובתנו‪ :‬רח' הרצל ‪ 21‬ראשל"צ לידי רחל אלון טל' ‪ ,03-9957553‬פקס' ‪03-9957912‬‬