Title
Late effects after treatment for head-and-neck cancer and use of patient-reported outcomes in
routine follow-up care
English summary
Patients with head-and-neck cancer (HNC) often require multimodal, aggressive treatment,
which may lead to late-onset symptoms with long-term effects on the physical, psychological
and social well-being of survivors. Despite growing interest in the consequences of cancer
treatment, interest in cancer survivors beyond treatment has been focused mainly on the
physical side-effects induced of various treatment modalities and the intensity of treatment
received.
The first aim of this thesis was to examine the social impact of the disease and treatment by
describing the work market affiliation 1 year after diagnosis. We also examined the
prevalence of late effects in long-term HNC survivors and whether social factors are
associated with such effects. The second aim was to examine how late symptoms after HNC
may be assessed in clinical follow-up care. We developed a computer-based symptom
assessment tool to collect, score and present patient-reported data on late symptoms to
clinicians at points of care. In a controlled intervention study at the Department of Oncology,
Herlev Hospital, University of Copenhagen, we tested whether providing clinicians and
survivors with timely patient-reported feedback would affect the clinicians’ assessment of late
symptoms and improve the symptom control, functioning and quality of life (QoL) of
survivors.
In study 1, we showed that patient-related factors such as education, living alone and
comorbidity are associated with early retirement and unemployment 1 year after diagnosis.
Cancer-related factors had less impact on these outcomes. In study 2, we found that survivors
who chose to participate in the WebCan study were better educated, more likely to be
cohabiting and had a healthier lifestyle than survivors who refused to participate other than
filling out the baseline questionnaire. Participants also reported better global QoL, and
physical role and social functioning and fewer symptoms on the EROTC QLQ C30, H&N35
and HADS questionnaires.
In study 3, we showed that the educational level and cohabitation status of survivors
participating at different levels in the WebCan study also were associated with reporting the
severe late problems included in the EROTC QLQ C30, H&N35 and HADS questionnaires.
Higher OR estimates were seen for all the assessed symptoms reported by survivors with
short education than for those with higher education, although the ORs were significant only
for emotional functioning, pain, financial difficulties, oral pain, speech, social eating and
opening the mouth. In the fully adjusted model only opening the mouth remained statistically
significant. Same pattern of higher OR estimates was seen for survivors living alone
compared with cohabiting survivors, with significantly elevated fully adjusted ORs for
physical and social eating.
Study 4 comprised 266 participants in the WebCan intervention who were followed for three
consecutive follow-up consultations. Timely feedback of patient-reported outcomes to
clinicians had a significant positive effect on clinicians’ assessments of symptom throughout
follow-up. Clinicians and participants were also in better agreement about severe symptoms in
consultations that included a patient report. Although the survivors in the intervention group
reported larger changes in functioning and long-term symptoms between visit 1 and visit 3, no
evidence of an effect of the intervention on any of the measured patient outcomes was seen in
this selected patient population, except for dyspnoea and swallowing problems.
We suggest that attention should be given to less advantaged survivors, including
differentiated follow-up care and specialized late-effects clinics to target those survivors most
in need. In view of the heterogeneity of HNC survivors, use of patient-reported outcomes in
clinical follow-up management may comprehensively cover the variety of patients’
complaints, contributing to an overall picture of HNC patients’ late symptoms. Performance
could thus be linked to specific complaints in a practical clinical setting. Future studies
should, however, optimize the recruitment procedure to ensure unselected inclusion of
participants.
8. Dansk resume
Behandlingen for hoved og halskræft består ofte af flere forskellige behandlingsmodaliteter.
Den aggressive behandling kan medføre både akutte og sene bivirkninger, som kan have
konsekvenser for patienternes livskvalitet og fysiske, psykiske og sociale velvære lang tid
efter behandlingen er slut. Forskning i senfølger efter hoved og halskræft har hovedsagelig
været fokuseret på de fysiske bivirkninger fremkaldt af forskellige behandlinger samt
intensiteten af denne behandling.
Det første mål med Ph.d. afhandlingen var at undersøge forekomsten af senfølger hos hoved
og halskræft overlevere og se på sammenhængen mellem forekomsten af senfølger og sociale
faktorer samt patienternes arbejdsmarkedstilknytning 1 år efter diagnosen.
Det andet mål med Ph.d. afhandlingen var at undersøge, hvordan senfølger kan vurderes i den
regelmæssige kræftopfølgning på hospitalet. Vi udviklede et computerbaseret symptomevalueringsredskab, som kunne indsamle og score patient-rapporterede data blandt hoved og
halskræft overlevere, der fulgte det regelmæssige opfølgningsprogram på Onkologisk
Afdeling, Herlev Hospital. I en kontrolleret interventionsundersøgelse, ’WebCan’, testede vi,
om feedback af de patient-rapporterede oplysninger til klinikere ville påvirke vurderingen af
senfølger under konsultationerne og forbedre deltagernes symptom-kontrol og livskvalitet.
I den første undersøgelse fandt vi, at patientrelaterede faktorer som kort uddannelse, at bo
alene og komorbiditet var forbundet med øget risiko for førtidspensionering og arbejdsløshed
1 år efter diagnosen.
I den anden undersøgelse undersøgte vi, hvem der deltog i den kontrollerede
interventionsundersøgelse, WebCan, for at se på generaliserbarheden af undersøgelsen. Vi
fandt, at patienter der valgte at deltage i undersøgelsen var bedre uddannet, oftere var
samboende og havde en sundere livsstil end de patienter, der ikke ville deltage i
interventionen, og som kun udfyldte baseline spørgeskemaet. Deltagerne rapporterede også
bedre livskvalitet og mindre symptombyrde end ikke-deltagerne.
I den tredje undersøgelse fandt vi, at uddannelsesniveau og samlivsstatus også var associeret
med rapportering af svære senfølger blandt patienter med kort uddannelse sammenlignet med
dem med mellemlang og lang uddannelse. Dette gjaldt for symptomer som følelsesmæssig
funktion, smerter, økonomiske vanskeligheder, smerte i munden, talen, social spisning og
kontakt, mundåbning og at føle sig syg. Efter justering for behandlings- og livsstilsfaktorer
forblev kun problemer med at åbne munden signifikant forøget. Enlige patienter rapporterede
signifikant flere problemer med fysisk funktion og social spisning sammenlignet med
patienter, der var samlevende.
Der indgik 266 hoved og halskræft overlevere i WebCan undersøgelsen som blev allokeret til
enten interventions- eller kontrolgruppen. I interventionsgruppen besvarede deltagerene
skemaer med patientrapporterede symptomer inden konsultationen, og computeren genererede
derpå en rapport, som patienten og lægen kunne tage udgangspunkt i ved den efterfølgende
konsultation. I kontrolgruppen besvarede deltagerne også skemaer med patient-rapporterede
symptomer inden konsultationen men fik ikke en rapport med ind til lægen. Deltagerne blev
fulgt i tre på hinanden følgende konsultationer hos lægen. I alle tre konsultationer havde
interventionen en signifikant positiv effekt på klinikernes vurderinger af senfølger. Desuden
var der signifikant bedre overensstemmelse mellem patienterne rapporteringer af svære
symptomer og klinikernes vurderinger heraf i interventionsgruppen sammenlignet med
kontrolgruppen. Vi fandt ikke en effekt af interventionen på deltagernes symptombyrde og
livskvalitet undtagen for vejrtræknings- og synkebesvær, hvor deltagerne i
interventionsgruppen rapporterede signifikant større positive ændringer mellem det første og
det sidste besøg end kontrolgruppen.
Resultatet af undersøgelsen viser behov for øget opmærksomhed på socialt dårligt stillede
hoved og halskræft overlevere og differentieret opfølgning er nødvendig evt. i form af særlige
senfølgeklinikker med tværfagligt og tværsektorielt personale, som kan tage højde for de
mangeartede problemstillinger overlevere efter hoved og halskræft kan opleve.