1. No category

Rekvisition
Kundenummer / Stregkode
Genetik Hund
Telefontid: Man - Fre: 8.00 - 19.00, Lør: 9.00 - 13.00
lndsendende Praksis:
Ejer:
(Praksisstempel)
(Venligst kun med blokbogstaver)
Navn:
Faktura til:
Praksis/Klinik
_______________________________________
Dyrets ejer
Gade:
_______________________________________
_____________________
Ejers underskrift for modtagelse
Fødselsdato: _______________________________________
(Ved faktura til ejer, skal ejers komplette adresse og underskrift tydeligt
påføres)
Postnr./By:
CVR-nr.: _________________________________________________Tlf.
af faktura
Vigtigt:
_______________________________________
Underskriver og modtager af
faktura skal være identiske
_______________________________________
Fax/e-mail:
_________________________________________________CVR-nr.:
_________________________________________________
Svarform:
E-mail
Fax
Post
Kopi til ejer
Kurer
Certifikat
1) Dyrets identitet skal verificeres af den indsendende dyrlæge (angivet som chip-nr. eller tattoo-nr.)
2) Certifikater udstedes ikke for partner-lab resultater
3) Certiflkat er inkl. i testprisen for DNA-Profil samt faderskabstests
Jeg forsikrer, at jeg har checket identiteten på de dyr, der er nævnt på denne rekvisition, og forsikrer at prøvemateriale stammer fra disse.
Navn og Aut.-nr.:
____________________________________________________lndsendende dyrlæges____________________________________________________underskrift:
Chip-/Tattoo nr.:
______________________________________
Dato for prøveudtagning: _________________________________________________
Patient (ALT SKAL UDFYLDES – BL.A. ER RACE UUNDVÆRLIG FOR AT KØRE TESTEN! – skrives med blokbogstaver)
Prøve:
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Stambogs-reg.nr.:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
F
___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Kopi til DKK
Dyr nr. 2 (Evt. moderdyr) - skrives med blokbogstaver
Prøve:
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Stambogs-reg.nr.:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
F
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Dyr nr. 3 (Evt. potentiel fader) - skrives med blokbogstaver
Prøve:
0,5-1ml EDTA-blod
Dyrets navn:
___________________________________________________________________
Fødselsdato: _______________________________________
Race:
___________________________________________________________________
Hårfarve:
Stambogs-reg.nr.:
Cytobrush
Blodkort
Køn:
___________________________________________________________________
Tattoo-nr.:
F
M
_______________________________________
_______________________________________
Mikrochip-nr.: ___________________________________________________________________
Skrevet på prøven:
_____________________________________
Gentests for kat og hest findes nu på separate rekvisitioner!
D000150180198D
000150180198
Hund
Arvelige Sygdomme (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
Bemærk vor gunstige Test-kombinationer på side 4!
8259
Adult Onset Neuropathy* (AON)
8066
(Engelsk Cocker Spaniel)
8479
Alaskan Malamute Polyneuropathy (AMPN)
(Alaskan Malamute)
8219
Brachyuria (stumphale)
(Australian Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Braque du Bourbonnais,
Terrier Brasileiro, Breton, Dansk-Svensk, Gårdhund, Kroatisk Hyrdehund, Jack Russell
Terrier, Karelsk Bjørnehund,
Mudi, Østrigsk Pinscher, Polski Owczarek Nizinny, Pyrenæisk Hyrdehund, Savoy
Sheepdog, Schipperke, Perro de Agua Espanol, Västgötaspids, Welsh Corgi)
Canine Leukocyte Adhesion Deficiency (CLAD)
(Irsk rød og hvid Setter, Irsk Setter)
8519
Canine Multi-focal Retinopathy (CMR)* 'Optigen
(Amerikansk Bulldog, Australian Shepherd, Boerboel, Dogue de Bordeaux,
Bullmastiff, Cane Corso, Coton de Tulear, Dogo Canario, Engelsk Mastiff,
Finsk Hyrdehund, Pyrenéerhund)
8575
Canine Multiple System Degeneration (CMSD)
(Chinese Crested, Kerry Blue Terrier)
8073
Centronuclear Myopathy (CNM)
(Labrador Retriver, Grand Danois)
8120
Collie Eye Anomaly* (CEA) OPTIGEN
(Australian Shepherd, Bearded Collie, Border Collie, Boykin Spaniel, Hokkaido, Langog korthåret Collie, Lancashire Heeler, Langhåret og korthåret Collie, Langhåret
Whippet, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Shetland Sheepdog)
8256
Cone Degeneration* (CD) Optigen
(Alaskan Malamute, Australian Shepherd, Korthåret Hønsehund)
8434
Congenital Hypothyroidism (CHG)
(Perro de Agua Espanol)
8034
Copper Toxicosis (CT)
(Bedlinqton Teilier)
8013
(Golden Retriever)
8475
Digital Hyperkeratosis (DH/HFH)
Dry Eye Curly Coat Syndrome (CCS)
Dværgvækst (Skeletal Dysplasia 2)
(Border Collie, Beagle)
8198
8270
8493
Ectodermal Dysplasia/Skin Fragility Syndrome
(ED/SFS)
Episodic Falling (EF)
Exercise lnduced Collapse (EIC)
Factor VII-Deficiency
Familiary Nephropathy* (FN)
Familiary Nephropathy (FN)
Fanconi-Syndrome*
8069
Fucosidosis
Globoid Cell Leucodystrophy / Krabbe's Syge
Glycogen Storage Disease (GSDII, Pompe)
(Finsk laphund, Svensk laphund, Finsk hyrdehund)
8156
Malignant Hyperthermia (MH)
MDR1 Gene Defect* (lvermectin hypersensitivity)
(Australian Shepherd, Bobtail, Border Collie, Hvid Schweizisk Hyrdehund, Kort- og
langhårs Collie, Langhåret Whippet, Old English Sheepdog, Shetland Sheepdog,
Silken Windhound, Waeller,
Mc Nab, Schæferhund, Elo)
Mucopolysaccharidosis Type Vll (MPS)
Muscular Dystrophy (MD)
(Cavalier King Charles Spaniel, Golden Retriever, Landseer)
8411
Musladin-Lueke Syndrome (MLS)
(Beagle)
8220
Myostatin Mutation ("Bully"-Gen)
(Whippet)
8022
Myotonia Congenita
(Dværgschnauzer)
8067
Narcolepsy
(Dobermann, Labrador Retriever)
8429
Necrotizing Meningoencephalitis (NME/PDE)
(Mops)
8457
Neonatal Cortical Cerebellar Abiotrophy (NCCD)
(Beagle)
Finnish Hound Ataxie (FHA)
(Cairn Terrier, West Highland WhiteTerrier, Irsk Setter)
8513
Leonberger Polyneuropathy 1 (LPN1)
(Schæferhund, Terrier Brasileiro)
8068
8155
Glycogen Storage Disease (GSD III)
(Curly Coated Retriever)
Neonatal Encephalopathy with Seizures (NEWS)
(Kongepudel)
8075
Neuronal Ceroid Lipofuscinosis (NCL)
(Amerikansk Bulldog, Australian Shepherd, Border Collie, Gravhund, Tibetansk Terrier,
Amerikansk Staffordshire Terrier, Engelsk Setter)
(EngelskSpringer Spaniel)
8007
Late Onset Ataxia (LOA)
(Alle racer)
8032
(Finsk Støver)
8016
Lagotto Storage Disease (LSD)
(Leonberger)
8062
(Basenji)
8467
L-2-Hydroxyglutaric Aciduria (L2HGA)
(Parson Russell Terrier, Jack Russell Terrier)
8487
(Engelsk Springer Spaniel, Samojedhund)
8272
Juvenile Laryngeal Paralysis & Polyneuropathy*
(JLPP)
(Sort Russisk Terrier, Rottweiler)
8125
(Engelsk Cocker Spaniel)
8192
Juvenile Epilepsy
(Lagotto Romagnolo)
8271
(Alaskan Klee Kai, Airedale Terrier, Beagle, Riesenschnauzer, Skotsk Hjortehund)
8131
Junctional Epidermolysis Bullosa (JEB)
(Korthåret Hønsehund)
8459
Dværgvækst (Hypofysere form)
(Boykin Spaniel, Chesapeake Bay Retriever, Curly Coated Retriever, Ruhåret
Hønsehund, Labrador Retriever, Pembroke Welsh Corgi, Old English Sheepdog)
8151
Imerslund-Gräsbeck Syndrom (IGS)
(Lagotto Romagnolo)
Degenerative Myolopathy (DM) Exon 1
(Cavalier King Charles Spaniel)
8152
Ichthyosis*
(Staffordshire Bull Tetrier)
Degenerative Myelopathy (DM) Exon 2
(Chesapeake Bay Retriver)
8202
Hypomyelination / Shaking Puppy Syndrom (SPS)
(Weimaraner)
8481
(Saalooswolfhound, Schæferhund, Tjekkoslovakisk Ulvehund)
8484
Hyperuricosuria (SLC)
(Alle racer)
8443
(Labrador Retriever)
8142
Hereditary Neuropathy (GHN)
(Greyhound)
8154
(Cavallier King Charles Spaniel)
8456
Hereditary Nasal Parakeratosis (HNPK)*
(Labrador Retriever)
8179
(Irsk Terrier, Kromfohrländer)
8406
Hereditary Cataract (HSF4)*
(Boston Terrier, Fransk Bulldog, Staffordshire Bull Terrier)
8421
(Berner Sennenhund)
8472
Hereditary Cataract (HSF4)
(Australian Shepherd, Wäller)
8576
(Alle racer)
8485
Hereditary Ataxia
(Gordon Setter, Old English Sheepdog)
(Eurasier)
8158
Hemophilia B (Factor IX Deficiency)
(Rhodesian Ridgeback)
8449
Cystinuria
Dandy-Walker-Like Malformation (DWLM)
Hemophilia A (Faktor VIII Deficiency)
(Bichon Havanais)
8221
(Landseer, Newfoundland, Australsk Cattledog, Labrador Retriever, Dværgpinscher)
8260
Grey Collie Syndrome (Canine Cyclic Neutropenia)
(Collie)
8232
8157
8012
GM1-Gangliosidosis
(Siberian Husky, Cao de Agua Portugues, Shiba Inu)
8098
8011
Night Blindness (CSNB)
(Briard)
8215
Osteogenesis Imperfecta (Brittle Bone Disease)
(Korthåret og Langhåret Gravhund)
8462
Persistent Müllerian Duct Syndrome (PMDS)
(Dværgschnauzer)
D000000000001D
000000000001
Hund
(Materiale: 0,5-1 ml EDTA-Blod)
Bemærk vor gunstige Test-Kombinationer på side 4!
8017
Phosphofructokinase Deficiency (PFKD)
8015
8476
Polycystic Kidney Disease (PKD)
(Bull Terrier)
Pyruvatkinase Deficiency (PK Deficiency)
(Basenji, Beagle, Cairn Terrier, Labrador Retriever, Mops, West
Highland White Terrier)
(Amerikansk Cocker Spaniel, Engelsk Springer Spaniel, Whippet, Tysk Wachtelhund)
8150
Retinal Dysplasia* (OSD) Optigen
(Labrador Retriever, Samojede)
8483
Primary Ciliary Dyskinesia (PCD)
(Old English Sheepdog)
8537
Spinocerebellar Ataxia (SCA)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
8226
Primary Lens Luxation (PLL)
(Amerikansk Eskimohund, American Hairless Terrier, Australsk Cattledog,
Chinese Crested, Chinese Foo Dog, Fox Terrier, Jack Russell Terrier,
Tysk Jagtterrier, Lakeland Terrier, Lancashire Heeler, Lucas Terrier,
8191
Miniature Bull Terrier, Norfolk Terrier, Norwich Terrier, Parson Russell
Terrier, Patterdale Terrier, Mops, Rat Terrier, Sealyham Terrier, Teddy
Roosevelt Terrier, Tenterfield Terrier, Tibetansk Terrier, Toy Fox Terrier,
8486
Volpino Italiano, Welsh Terrier, Westfalia, Yorkshire Terrier)
8143
Startle Disease
(Irsk Ulvehund)
Thrombocytopathia
(Basset Hound, Landseer)
Trapped Neutrophil Syndrome (TNS)
(Border Collie)
8452
Primary Open Angle Glaucoma (POAG)
(Beagle, Norsk Elghund)
8492
8063
X-linked Severe Combined Immunodeficiency
(X-SCID)
(Basset Hound, Welsh Corgi)
Protein Losing Nephropathy (PLN)
(Soft-Coated Wheaten Terrier)
8104
Pyruvat Dehydrogenase Phosphatase 1
Deficiency (PDP1)
(Clumber Spaniel, Sussex Spaniel)
Hund
Progressiv Retinal Atrofi
8574
Bas_PRA1
8042
(Basenji)
8135
(Irsk Setter, Irsk Rød/Hvid Setter)
crd-PRA
(Ruhåret gravhund)
8042
rcd 1-PRA
8042
rcd 1a-PRA
(Sloughi)
Dominant Form PRA
(Mastiff, Bullmastiff)
8451
Generalized PRA
8153
(Schapendoes)
8200
GR_PRA1
(Golden Retriever)
8573
rcd 2-PRA* Optigen
(Collie)
8042
rcd 3-PRA
(Cardigan Welch Corgi, Chinese Chrested)
pap_PRA1
(Papillon, Phalène)
prcd-PRA
8094
Analyseret af Optigen*
8127
Analyseret af Partnerlab
8445
Engelsk Shepherd, Entlebucher Sennenhund, Finsk Lapphund,
Tysk Spids, Riesenschnauzer, Golden Retriever, Karelsk Bjørnehund,
Kuvasz, Labradoodle, Labrador Retriever, Finsk Hyrdehund, Markiesje,
8444
von-Willebrand-Syge
von-Willebrand-Syge (vWD)
(Kooikerhondje)
8119
von-Willebrand-Syge Type 1 (vWD 1)
(Berner Sennenhund, Coton de Tulear, Dobermann, Drentsche Patrijschond, Kerry
BlueTerrier, Labradoodle, Manchester Terrier, Stabyhound, Tysk Pinscher, Papillon,
Pembroke Welsh Corgi, Pudel, Stabyhoun)
8014
von-Willebrand-Syge Type 2 (vWD 2)
(Ruhåret og Korthåret Hønsehund)
8233
von-Willebrand-Syge Type 3 (vWD 3)
(Skotsk Terrier, Shetland Sheepdog)
D000000000002D
000000000002
rcd 4-PRA
(Gordon Setter, Irsk Setter, Engelsk setter, Polski Owezarej Nizinny, Australsk
Cattledog,Irsk Rød/Hvid Setter, Kleiner Münsterländer, Tibetansk Terrier)
(Amerikansk Cocker Spaniel,Amerikansk Eskimohund, Australsk Cattledog,
Australian Shepherd, Australian Stumpy Tail Cattle Dog, Bolonka Zwetna,
Chesapeake Bay Retriever, Chinese Crested, Engelsk Cocker Spaniel,
Norsk Elghund, Nova Scotia Duck Tolling Retriever, Cao de Agua Portugues,
Pudel, Schipperke, Silky Terrier, Perro de Agua Espanol,
Svensk Lapphund, Wäller, Yorkshire Terrier)
8210
8435
XL-PRA* Optigen
(Samojedhund, Siberian Husky)
Type A-PRA* Optigen
(Dværgschnauzer)
Test-Kombinationer
Arvelige Sygdomme (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
8447
Degenerative Myolopathy (DM) Exon1 + Exon2
(Berner Sennenhund)
8407
Dry Eye Curly Coat Syndrome (CCS) + Episodic Falling (EF)
(Cavalier King Charles Spaniel)
8590
Juvenile Epilepsy (JE) + Furnishing
(Lagotto Romagnole)
8570
Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebellar Ataxia (SCA)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
8571
Late onset Ataxie (LOA) + Spinocerebellar Ataxia (SCA) + Primary Lens Luxation (PLL)
(Jack Russell Terrier, Parson Russell Terrier)
Hårfarve / Hårlængde (Racer pä forespørgsel) (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
8144
8023
8196
8195
A-Locus (Agouti)
8124
B-Locus (Brun, Chokolade)
8599
Curly (Krøllet hår)
Furnishing (Ruhåret)
Hårlængde (Lang-/Korthåret)
Hårløshed (Powderpuff)
(Chinese Crested, Mexikansk Hårløs, Peruviansk Hårløs)
8136
8018
8458
D-Locus Dilution (Farvefortynding)
8254
8405
EG-Locus (Domino, Grizzle)
Saluki, Afghansk mynde
8180
Improper Coat
(Cao de Agua Portugues)
8145
EH - Locus (Zobel)
(Engelsk Cocker Spaniel)
8146
H-Lokus (Harlequin)
(Grand Danois)
E-Locus (Gul, Lemon, Rød, Cream og Abrikos)
K-Locus (udelukkende allelerne KB + ky)
(Bemærk: Allelen kbr for brindle kan ikke identificieres via denne test!)
8438
EM-Locus (Sortmaskeallel)
S-Locus* (Hvidspottet, Piebald)
(Racer på forespørgsel)
DNA-Profil / Afstamning** (Materiale: 0,5-1 ml EDTA-blod)
8107
DNA-Profil (Genetisk Fingeraftryk)
Bemærk: Prøveudtager skal være en officiel udpeget person.
8109
8212
8211
per Forældredyr
per Afkom
En DNA-Profil er nødvendig for hvert forældredyr ved en faderskabssag.
Hvis kun et forældredyr er tilgængelig, må laboratoriet kontaktes inden indsendelse.
Faderskabstest behøver en DNA-profil fra hvert forældredyr, og en Faderskabstest + DNA-profil fra hvert afkom.
Faderskabstest
Sandsynlighedsberegning (lnkl. DNA-Profil) (Analyse af slægtskab)
Bemærk: Denne test er kun mulig for bestemte racer.
Yderligere info på www.laboklin.com eller ved telefonisk forespørsel.
Race-tilhørsforhold (DNA-Profil + beregning) (Database analyse)
Bemærk: Denne test kan kun påvise racer, der forefindes i vor databank.
Yderligere info på www.laboklin.com eller ved telefonisk forespørsel.
* Partnerlabor
Kennelklubs-rabat kun mulig, hvis ejer faktureres direkte, og kun ved samtidig indsendelse af kopi af medlemsbevis.
Denne rabat kan desværre ikke gives med tilbagevirkende kraft.
Materialebestilling:
1
2
3a
4
10
80
Serumrør
Citratrør
Heparinrør
NaFl-rør
Kuverter for Post
Stregkoder
Rekvisitioner:
3
7
6a
11
14
EDTA-rør
Urinbeholdere
Steril tørsvab
Reagensglas
beholdere
Histologibeholdere
m. formalin
12
13
5
6
6b
Objektglasbeholdere
Chlamydophila-Ag medie
Fæcesbeholdere
Steril svab m. medie
Svaber-beholdere
100
110
170
190
180
Allergie
Almen
Genetik Hund
Genetik Kat
Genetik Hest
160
150
120
130
140
Hygiejne
Produktionsdyr
Patologi
Hest
Reptiler
Forretningsbetingelser (AGB):
D000000000003D
000000000003
/ lflg. gældende vedtægter og med forbehold for ændringer.
*Partner Lab
Forretningsbetingelser kan ses på www.laboklin.com.
Kennelklubs-rabat er kun mulig, hvis faktura sendes direkte til dyreejer!
DKK-015.018 15/07