PATIENTINFORMATION
Bestilling
Udfyldes og sendes til Køkken - Kantine, Værkstedsvej 5, 4293 Dianalund eller [email protected]
Morgenmad
Frokost
2 stk.
pålægsanretning
1 port. anretning
1 port. råkost
á kr. 34,50
á kr. 55,00
Aften –varm ret
2 port. kød
300 g. kartofler,
pasta eller ris
100 g grøntsager
á kr. 59,00
Forret/dessert
1 port. forret/ dessert
Fuld kost*
á kr. 13,50
á kr. 173,00
Dato
Antal
Antal
Antal
Antal
Antal
Dato
Antal
Antal
Antal
Antal
Antal
Dato
Antal
Antal
Antal
Antal
Antal
Dato
Antal
Antal
Antal
Antal
Antal
Dato
Antal
Antal
Antal
Antal
Antal
*Fuld kost: 3 hovedmåltider og 2 mellemmåltider (frugt og dagens brød). Der tages forbeholdt for prisændringer. Alle priser er inkl. moms
TKNE 23.01.2015
FILADELFIA - Epilepsihospital og social døgn- og dagtilbud
– til mennesker med epilepsi, erhvervet hjerneskade og søvnforstyrrelse
Køkken - Kantine • Værkstedsvej 5 • 4293 Dianalund • Telefon 5827 1140/ 5827 1142/ 5827 1203 • www.filadelfia.dk
PATIENTINFORMATION
Bestilling
Børn med Epilepsi (Neuropædiatrisk Afdeling),epilepsiafsnittet____
Anden afdeling___
Navn på patient:___________________________________________________________________________________________________________
Navn på pårørende: ________________________________________________________________________________________________________
Adresse:__________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Post nr.: _______________ By: ______________________________________________________________________________________________
E-mail eller sms*:__________________________________________________________________________________________________________
Cpr. Nr. pårørende:_________________________________________________________________________________________________________
Kontaktperson: ____________________________________________________________________________________________________________
Betalingskommune:_________________________________________________________________________________________________________
(Skriftlig bevilling skal afleveres sammen med mad bestillingen)
EAN nr.: _________________________________________________________________________________________________________________
CVR nr.:_________________________________________________________________________________________________________________
Velbekomme
Køkken - Kantine
Værkstedsvej 5
4293 Dianalund
*Til bekræftelse af booking samt udsendelse af koder.
FILADELFIA - Epilepsihospital og social døgn- og dagtilbud
– til mennesker med epilepsi, erhvervet hjerneskade og søvnforstyrrelse
Køkken - Kantine • Værkstedsvej 5 • 4293 Dianalund • Telefon 5827 1140/ 5827 1142/ 5827 1203 • www.filadelfia.dk