Bestillingsseddel for øreprop/individuel ear
WIDEX BESTILLINGSSEDDEL TIL HØREAPPARAT, ØREPROP OG INDIVIDUEL EAR-TIP Bestillingsdato: ____ / ____ - 20___ Afsendelsesdato: ____ / ____ - 20___ Leveringsdato: ____ / ____ - 20___ Udfyld venligst alle obligatoriske felter angivet med * Audiologiassistent* Evt. klinikstempel E-post/Telefon* KLINIK Klinik navn* Klinik adresse* Privat/offentlig* Privat Offentlig Send bestilling til Bruger Klinik Kommunekode* Telefon nr BRUGER Reference/CPR-nr* Navn* Adresse (udfyldes kun, hvis levering skal direkte til bruger) BESTILLING AF HØREAPPARAT (BTE/RIC/RITE) PRODUKT Husk DREAM apparat 10 5 -9 -19 -m PA FS FA FA-P VS RC-DEX VSD RC-DEX Sort Sølv M-DEX T-DEX TV-DEX FM-DEX UNI-DEX CALL-DEX RC-4 MODEL PRODUKT 440 330 220 110 DREAM CLEAR SUPER MIND CROS BESTILLING AF FJERNBETJENING 3 MENU Varm beige Vintersølv Gyldenbrun tient 081 021 072 FS PA FA FA-P 9 m 19 Super FS PA FA FA-P 9 m 19 Super Titangrå Cappuccino- Midnatsbrun sort FS PA FA FA-P 9 m 19 Super FS PA FA FA-P 9 m M 1L 1R P 2L 2R 3L 3R 074 FS PA FA FA-P 9 m FS PA FA FA-P 9 m Sommer- Middelhavs- Shockingguld turkis pink 070 069 FS PA FA FA-P FS PA FA FA-P 078 FS PA FA FA-P Shockingpink FS PA FA FA-P 4L 4R 0L 0R 1L 1R 2L 2R 3L 3R 4L 4R -2 3 -1 4 FS PA FA FA-P 0 5 XS S Tulipan earip L M L Perlehvid 076 075 077 068 FS PA FA FA-P FS PA FA FA-P Jet Black 1 2 030 MIND-9 MIND-m MENU-9 MENU-m BESTILLING AF DOMES (EARTIPS) Åben eatip Sportsrød BESTILLING AF ÉLANSLANGE (tyndslange) BESTILLING AF RITE-wire BESTILLING AF EASYWEAR S 0L 0R 071 073 Kobberbrun Metallic blå 090 FS PA FA FA-P Charcoal Grey 035 MIND-19 MENU-19 Dobbelt eartip XS S M L BEMÆRKNINGER: OBS! Venligst udfyld bestillingssedlen omhyggeligt, idet unøjagtigheder vil kunne forlænge leveringstiden. Valg markeret med * viser standardudføresle. Hvis der ikke er udfyld valg, produceres varen som standard. WIDEX DK A/S - Nymøllevej 6 3540 Lynge Danmark Kontakt kundeservice 44 35 62 00 - [email protected] 2015-03 #01 WIDEX BESTILLINGSSEDDEL TIL HØREAPPARAT, ØREPROP OG INDIVIDUEL EAR-TIP CAMISHA BESTILLING CAMISHA BESTILLING AUDIOGRAM (venligst udfyld nedenstående eller vedlæg kopi af audiogram) Bestillingen gælder Højre apparat Venstre apparat Hz 125 250 500 1000 2000 4000 H dB V dB WIDEX MONTERER JA NEJ BESTILLING AF INDIVIDUEL EAR-TIP (RIC/RITE/ÉLAN) EAR-TIP TIL RIC (CRET S,M,P) EAR-TIP TIL ÉLANSLANG (CET) Ønskes m. vinge Vent H: ________ mm V: ________ mm Individuel, hård Beige Transparent Individuel, blød Rosa Transparent Easywear S Easywear M Easywear P Ønskes m. vinge Vent H: ________ mm Easywear S Easywear M Easywear P Ønskes m. vinge Vent H: ________ mm V: ________ mm V: ________ mm -m/-9/FA/FA-P FS/PA/SUPER Individuel, hård, åben Beige Easywear S Transparent Easywear M Individuel, hård, åben Beige Vent Transparent H: ________ mm Individuel, hård Beige Transparent H: ________ mm 1L 1R Vent 2L 2R 3L 3R 4L 4R Individuel, hård, alm. lydkanal Beige Easywear HP Transparent Easywear SP H: ________ mm V: ________ mm ÉLANSLANG 9-model EAR-TIP TIL RITE (CRE HP, SP) FS/SUPER V: ________ mm Individuel, blød Transparent LÆNDGE PÅ EASYWEAR 0L 0R Vent V: ________ mm 0L* 0R* m og FA-model 1L 1R 2L 2R 3L 3R * Findes kun til m og FA-model 4L 4R 5L 5R EAR-TIP TIL RITE (CRE HP, SP) Output Extender Vent H: ________ mm Individuel, blød Transparent Easywear HP Easywear SP Vent H: ________ mm V: ________ mm V: ________ mm LÆNDGE PÅ WIRE LÆNDGE PÅ WIRE -2 -1 0 2 1 3 4 5 0 BESTILLING AF ØREPROP (BTE/KLASSISK SLANGE) 1 2 3 4 5 BEMÆRKNINGER: ØREPROP-TYPE (BLØD TRANSPARENT) Standard Støtte Vingestøtte Skal-prop Silhuet Semi-silhuet ØREPROP-TYPE (HÅRD TRANSPERANT) Skal (slange m. guldbøsning) VALG AF INDSTIK (HÅRD PROP) Dreje indstik* Fast indstik VALG UDOVER STANDARD (BLØD) Ønskes med tubelock slange Ønskes som rosa VENTILATIONSKANAL Højre ______mm Venstre ______mm Åben Ingen vent. UV-LAK (udover standardlak) Nanolak, hård Nanolak, blød UDSMYKNING (markér ønsket farve) ANTAL Sten, lille, 2,3 mm Klar*/rosa/lilla/rød/blå/grøn/gul OBS! Venligst udfyld bestillingssedlen omhyggeligt, idet unøjagtigheder vil kunne forlænge leveringstiden. Valg markeret med * viser standardudføresle. Hvis der ikke er udfyld valg, produceres varen som standard. WIDEX DK A/S - Nymøllevej 6 3540 Lynge Danmark Kontakt kundeservice 44 35 62 00 - [email protected] 2015-03 #01
© Copyright 2024