KISO
Sygeplejedokumentation – Vurderingsområder Supplement for amputationspatienter Respiration, cirkulation og bevidsthed • Patientens bevidsthed ER påvirket/ændret eller Patientens bevidsthed ER IKKE påvirket/ændret Ved påvirket bevidsthed vurderes risiko for delir vha. CAM. Ved positiv CAM test følges delir instruks Smerter • Smertekateter FUNGERER eller smertekateter FUNGERER IKKE • VRS score dokumenteres minimum én gang i DV og AV samt før og efter PN smertestillende Kan patienten ikke medvirke Observationer ved transfusion til VRS, dokumenter - på grund af: Patientens vitale værdier og • Evner ikke samarbejde eller bevidsthedsniveau registreres • Er på en anden afdeling hele i EWS vagten eller EWS handlingsalgoritme ved • Andet, beskriv afvigelser Hud, slimhinder og sår Søvn og hvile Forbinding/bandage/liner: • ER korrekt placeret eller ER IKKE korrekt placeret • ER UDEN gennemsivning eller ER MED gennemsivning Patienten vurderer sin aktuelle søvn som: • God og føler sig udhvilet eller • God, men føler sig træt eller • Dårlig grundet afbrudt søvn eller • Har ikke sovet IPC-pumpe/Prevena: • FUNGERER eller FUNGERER IKKE 5. dag: stumptilsyn (OPUS) Dokumenter om patienten skal re-tryksårsscreenes (Ved tryksår opstartes/ajourføres sårplejeplan) Udskillelser af affaldsstoffer Kommunikation • Patienten HAR flatus eller patienten HAR IKKE flatus • Relevante samtaler refereres kort • Patienten HAR afføring eller patienten HAR IKKE afføring Dokumenter, hvis afføring: type (1-7), mængde (S=small, M=medium, L=large) • Eventuel krisereaktion beskrives • Patienten HAR vandladning eller patienten HAR IKKE vandladning (Dokumenter, hvis patienten har vandladningsgener) Viden & Udvikling • Patienten HAR lavet selvtræning eller patienten HAR IKKE lavet selvtræning • Patienten har været oppe XX timer • Ændringer i patientens psykiske ressourcer (ex: modløshed, gå på mod, depression) Daglig ADL-score: • Toiletbesøg: Scorer XX • Personlig hygiejne inkl. påklædning: Scorer XX • Spise og drikke: Scorer XX Eventuelt: beskriv hvad, der fylder for patienten, som kan påvirke kommunikation med patienten (ADL-score: 0=kan ikke selv, 1=kan med guidning/personstøtte, 2=kan selvstændigt uden guidning/støtte) Beskriv ændringer i, hvad patienten får hjælp til og hvad patienten opnår af nye eller genfundne færdigheder Kateter/SIK: dato/tidspunkt for anlæggelse og observationer dokumenteres Sociale oplysninger og livsstil Psykosocialt Funktion, fald og aktivitet Åndeligt og kulturelt Seksualitet Ernæring • Patienten HAR kvalme eller patienten HAR IKKE kvalme • Patienten HAR madlede eller patienten HAR IKKE madlede Har patienten kvalme/ madlede, er det så en barriere for at spise og drikke? Hvis ja, dokumenter • Patienten HAR kastet op eller patienten HAR IKKE kastet op • Ved indlæggelsen sekundær ernæringsscreenes patienten (Herefter re-screenes patienten efter en uge, hvis behovet er der) • Patientens vægt dokumenteres dagligt (Primært DV, dokumenteres i ”screeninger→ernæringsscreening”) • Vagt-væske- og ernæringsstatus gøres op ved slutning af DV OG AV i kostmappen. • Døgn-væske- og ernæringsstatus gøres op i NV og dokumenteres i KISO. Der skelnes mellem IVvæsketyper og administrationsvej (pr. os/IV). Ordineret væskebehandling (herunder standardbehandling) kan registreres under ”status og planer” →”planer” Ernæringsstatus dokumenterer indtag af kJ og protein Supplement til ”Guide til dokumentation i vurderingsområder/H-EPJ/KISO/Marts 2014/Amager-Hvidovre Hospitaler”
© Copyright 2024