Til brug for ansatte i RIIHQWOLJHP\QGLJKHGHU Fotografi i passtørrelse 2SO\VQLQJVVNHPD LIRUELQGHOVHPHGVLNNHUKHGVJRGNHQGHOVHWLO 7,/7-(1(67(%58* 1$725(675,&7('5(675(,178( Ny sikkerhedsgodkendelse Fornyet sikkerhedsgodkendelse )25752/,*7 1$72&21),'(17,$/&21),'(17,(/8( Jf. Sikkerhedscirkulære CIS nr. 10338 af 17. december 2014 vedrørende sikkerhedsbeskyttelse af informationer af fælles interesse for landene i NATO, EU eller andre klassificerede informationer samt informationer af sikkerhedsmæssig beskyttelsesinteresse i øvrigt. )XOGHQDYQ (ved navneændring opgives også tidligere navn) 'DQVNSHUVRQQXPPHU (ellers fødselsdato og -år) )¡GHVWHG Statsborgerskab 6WLOOLQJ BBB )RONHUHJLVWHUDGUHVVH (såfremt den faktiske opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradressen, anføres begge.) Fornavn(e) Efternavn Nuværende Tidligere Indrejsedato __________________________________ ______________________________________________________________________________________________ e-mail Kontaktmuligheder Telefon Oplysninger om æ gtefæ lle/reg. partner/samlever/sambo &LYLOVWDQG Fornavn(e) Efternavn enlig Dansk personnummer (ellers fødselsdato og -år) Fødested ægteskab/reg.partnerskab fast samlivsforhold samboende Ægtefælle/reg. partner/samlever/sambo skal underskrive samtykkeerklæringen på den sidste side Nuvæ rende statsborgerskab Tidligere statsborgerskab Indrejsedato Stilling Folkeregisteradresse. Såfremt den faktiske opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradressen, anføres begge (Udfyldes kun, hvis folkeregisteradressen og evt. faktisk opholdsadresse er forskellig fra pkt. 6) 2SO\VQLQJHURPQ UHVO JWQLQJHHOOHU EHNHQGWHDQVDWLRIIHQWOLJHP\QGLJKHGHU (stilling, navn, adresse og telefonnr.) R6701-28(02/15) Til brug for ansatte i RIIHQWOLJHP\QGLJKHGHU Gæ ldsposter (Hvis ingen, anfør et nej) Prioritetsgæld: ____________________________________________________________________________________________________ Anden større gæld: 8GHQODQGVRSKROG (ophold af længere varighed anføres med nøjagtig udenlandsk adresse, tidsrum og formål. Kortere ferierejser skal ikke anføres. Hvis intet, anfør et nej) Uddannelse og beskæ ftigelse (anfør skoler, uddannelsesinstitutioner og beskæftigelse, herunder evt. militærtjeneste, i de sidste 10 år i kronologisk rækkefølge. Perioder uden beskæftigelse anføres også) 7LGVUXPPGnU )UD (YWVXSSOHUHQGH EHP UNQLQJHU 7LO 6NROHUXGGDQQHOVHVLQVWLWXWLRQHURIIHQWOLJHP\QGLJKHGHUHOOHUDUEHMGVVWHGHU 6WLOOLQJDUEHMGHWVDUW )XOGVW QGLJDGUHVVHVDPWWHOHIRQQUSnHYWNRQWDNWSHUVRQSnVWHGHWDQI¡UHV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Kontakt/Tlf. Sted/Adr. R6701-28(02/15) Til brug for ansatte i RIIHQWOLJHP\QGLJKHGHU 6DPWyNNHHUNO ULQJWLOEUXJIRUJRdNHQdHOVHWLONODVVLILNDWLRQVJUDdHUQH 7,/7-(1(67(%58* (NATO RESTRICTED/RESTREINT UE RESTRICTED) )25752/,*7 (NATO CONFIDENTIAL/CONFIDENTIEL UE CONFIDENTIAL) $QV¡JHU Jeg giver samtykke til, at der i forbindelse med behandlingen af min sag om sikkerhedsgodkendelse tilvejebringes og videregives oplysninger om mig efter den procedure, som er beskrevet nedenfor. Dato:___________________________________ Underskrift:___________________________________________ JWHI OOHUHJSDUWQHUVDPOHYHU/sambo Jeg giver samtykke til, at der i forbindelse med behandlingen af min ægtefælles/reg. partners/samlevers/sambos ansøgning om sikkerhedsgodkendelse kan tilvejebringes og videregive oplysninger om mig i samme omfang som om min ægtefælle/reg. partner/samlever/sambo efter den procedure, der er beskrevet nedenfor. Dato:___________________________________ Underskrift:___________________________________________ Til brug for vurderingen af, om en person kan sikkerhedsgodkendes, indhenter den myndighed, der skal træffe beslutning om sikkerhedsgodkendelsen, oplysninger om den pågældende hos Politiets Efterretningstjeneste. Myndigheden videresender i den forbindelse det udfyldte oplysningsskema til Politiets Efterretningstjeneste, herunder påtegningen om medarbejderens egnethed til bemyndigelse til den anførte klassifikationsgrad. På baggrund af henvendelsen fra den sikkerhedsgodkendende myndighed søger Politiets Efterretningstjeneste i politiets registre efter oplysninger om den pågældende, herunder oplysninger om eventuelle strafbare forhold, om et eventuelt alkohol- eller narkotikamisbrug og om eventuelle fremstillinger i retten ved politiets foranstaltning. Politiets Efterretningstjeneste søger endvidere i efterretningstjenestens egne akter, herunder registre, efter eventuelle oplysninger af sikkerhedsmæssig interesse. Endvidere indhenter Politiets Efterretningstjeneste oplysninger fra tidligere arbejdsgivere, uddannelsesinstitutioner samt nære slægtninge og bekendte ansat i offentlige myndigheder. Der kan i den forbindelse bl.a. indhentes oplysninger om rent private forhold, herunder om eventuelle strafbare forhold og om et eventuelt alkohol- eller narkotikamisbrug. Hvis den pågældende bor eller opholder sig – eller inden for de senere år har opholdt sig eller boet i længere tid – i udlandet, indhenter Politiets Efterretningstjeneste endvidere oplysninger om eventuelle strafbare forhold samt oplysninger af sikkerhedsmæssig interesse fra det pågældende lands/de pågældende landes politi- og sikkerhedsmyndigheder. Såfremt den pågældende tidligere har været/er statsborger i et andet land end Danmark, indhenter Politiets Efterretningstjeneste endvidere relevante akter hos udlændingemyndighederne. Såfremt beslutningen vedrørende sikkerhedsgodkendelse træffes af en anden myndighed, giver undertegnede hermed tillige samtykke til, at Politiets Efterretningstjeneste kan videregive ovennævnte oplysninger til den sikkerhedsgodkendende myndighed, i det omfang efterretningstjenesten skønner videregivelsen nødvendig for, at myndigheden kan træffe afgørelse om sikkerhedsgodkendelse på et fornødent grundlag. R6701-28 (02/15)