JEG SKIFTER JOB Har du fået nyt job, ny titel eller lignende? Så skal du udfylde denne blanket. Er du lige nu registreret som passivt medlem, bliver du automatisk meldt aktiv, når du har udfyldt og sendt os denne blanket. DINE PERSONLIGE OPLYSNINGER CPR-nummer:____________________________________________________________________ Telefonnummer:_________________________ Navn: ________________________________________________________________________________________________________________ E-mail: _______________________________________________________________________ Mobil: _________________________________ Adresse: ______________________________________________________________________________________________________________ By: __________________________________________________________________________ Postnummer: ___________________________ DIT NYE JOB Ansat pr. (dato): _________________________ Arbejdsstedets navn: ____________________________________________________________ Arbejdsstedets adresse: _____________________________________ Postnummer: _________________ Telefonnummer: _______________ Hvis du er ansat inden for sygehusområdet, skal du oplyse afdelingens navn og betegnelse/nr. her:__________________________________________ og sætte kryds nedenfor. Afdelingsart (sæt x) 31  Administration 27  Ambulatorium 29  Anden behandlingsafd. 19  Anden sengeafd. 15  Anæstesiafd. 12  Børneafd. 14  Børnepsykiatrisk afd. 20  Gynækologisk/obstetrisk afd. 16  Intensiv afd. 06  Kirurgisk sengeafd. 07  Korttidsafsnit/dagklinik 05  Medicinsk sengeafd. 23  Modtagelsesafd. 21  Operationsafd. 33  Opvågningen 13  Psykiatrisk afd. 25  Røntgenafd. 22  Skadestue 35  Øre-næse-hals-afd. 24  Blandet afd.(anæstesi/intensiv) 11  Blandet afd. (med./kir. sengeafd.) 41  Blandet afd. (op./amb.) Hvis du er ansat inden for den primære sundhedssektor, skal du oplyse områdenavn/-nr:__________________________________________________ VEND > 1 af 2 JEG SKIFTER JOB DIN STILLINGSKATEGORI Herunder skal du finde en stillingsbetegnelse, der svarer til din ansættelse. Findes den ikke, skal du vælge den, der bedst svarer til din stilling, og så kan du skrive din titel forneden. Job uden ledelsesfunktion 01  Sygeplejerske 46  Arbejdsmiljøsygeplejerske 94  Centersygeplejerske 14  Distriktspsykiatrisk sygeplejerske 20  Sygeplejelærer 23  Konsulent 17  Oversygeplejerske 44  Sundhedsplejerske 04  Afdelingssygeplejerske 25  Afdelingsleder 97  Administrativ leder 48  Ass. ledende sundhedsplejerske 07  Oversygeplejerske 38  Ass. områdesygeplejerske 36  Ass. sygeplejefaglig leder 42  Arbejdsmiljøsygeplejerske 09  Bestyrer/forstander 89  Centersygeplejerske 91  Chefsygeplejerske 15  Gruppeleder 24  Konsulent 49  Ledende sundhedsplejerske 39  Områdeleder 37  Områdesygeplejerske 28  Ass. områdeleder 22  Rektor/skoleleder 95  Sygeplejefaglig leder 10  Vicechefsygeplejerske 13  Gruppeleder Job med ledelsesfunktion Evt. titel: ______________________________________________________________________________________________________________ DIT ANSÆTTELSESFORHOLD Jeg er:  Overenskomstansat  Tjenestemandsansat  Andet:______________________________ DIN MEDLEMSSTATUS Du kan søge om nedsat kontingent, hvis: - din arbejdstid ikke overstiger 12 timer om ugen i gennemsnit - du har orlov uden løn - dit ansættelsesforhold ophører - du flytter til udlandet - du overgår til efterløn/pension - du er under videreuddannelse med SU - du modtager dagpenge Hvis du vil søge aktivt medlemskab med nedsat kontingent eller passivt medlemskab, skal du udfylde blanketten ’Jeg ændrer medlemsstatus’ Alle blanketter findes på DSR’s hjemmeside: www.dsr.dk Blanketten skal sendes til: Dansk Sygeplejeråd - Sankt Annæ Plads 30 - Postboks 1084 - 1008 København K. Du kan kontakte os på e-mail: [email protected] eller på telefon: 33 15 15 55 mandag - torsdag kl. 9-16 og fredag kl. 9-15. Alle meddelelser om ændring af medlemskab af a-kassen skal rettes direkte til DSA: Danske Sundhedsorganisationers Arbejdsløshedskasse, Sankt Annæ Plads 30, Postboks 2080, 1013 København K, tlf.: 33 15 10 66 VEND > 2 af 2