1. No category

10-11-2015
Transdiagnostisk kognitiv terapi:
Resultater af en indledende
afprøvning
Forskningslektor, overlæge, dr.med. PhD Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Overblik
• Angst-depressionslidelser –
kategorier eller dimensioner
• Transdiagnostisk kognitiv
terapi
• Unified Protocol –UP
• Resultater af naturalistisk
undersøgelse
• Fremtiden: Et multicenter RCT
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
1
10-11-2015
Kategoriserer vi på trods af lidelsernes
vanskeligt afgrænselige natur?
?
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Kritiske røster:
Kritik af DSM-5, som skulle have
været mere dimensionel
Kritik af de sidste 30 års
forskning har ført til en ny
vinkel på forskning: Research
Domain Criteria [RDoC]
Kritik af mangel på sociologisk
vinkel (Brinkmann et al.)
Psykiatrien Vest
Ko-morbiditet indenfor angst-depressionslidelser
peger på fælles personligheds- eller
sårbarhedstræk
• Ko-morbiditet – ca 50-70 % indenfor angst/depressionslidelser – har
”ko-affektivitet” – tidligere kaldet ”neurotisk tilstand”
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
2
10-11-2015
Dimensioner ved angstlidelser
Tre-delings modellen (Clark & Watson 1991)
NA
Negativ Affekt:
Øget intensitet af:
Frygt
Tristhed
Skyld
Vrede
PA
Positive Affekt:
Øget intensitet af:
Glæde
Energi
Engagement
Interesse
Mindreværdsfølelse
Overfølsomhed overfor
kritik
Magtesløshed
Negative kognitive
forvrængninger
Overfølsomhed over for
indre uro
Mere udadvendt og
opsøgende aktivitet
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
HYPA
Hyperarousal
Øget intensitet af
kropslige reaktioner:
Muskel anspændelse
Autonome reaktioner
(hjertebanken,
sveden etc)
Øgede Reflekser
Psykiatrien Vest
Brown, Chorpita & Barlow, 1998
Institute of Clinical Medicine, Psychiatry
Sidse Arnfred
Slide 6
3
10-11-2015
Dimensioner ved angstlidelser
Tre-delings modellen (Clark & Watson 1991)
NA
Negativ Affekt:
Øget intensitet af:
Frygt
Tristhed
Skyld
Vrede
PA
Positive Affekt:
Øget intensitet af:
Glæde
Energi
Engagement
Interesse
Mindreværdsfølelse
Overfølsomhed overfor
kritik
Magtesløshed
Negative kognitive
forvrængninger
Overfølsomhed over for
indre uro
Mere udadvendt og
opsøgende aktivitet
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
HYPA
Hyperarousal
Øget intensitet af
kropslige reaktioner:
Muskel anspændelse
Autonome reaktioner
(hjertebanken,
sveden etc)
Reflekser
Psykiatrien Vest
Negativ Affekt
I høj grad genetisk bestemt
Opvæksten bestemmer
coping og udvikling af selvefficacy
Personlighedsdimensioner
kan ”skæres” på mange
måder. Lignende, delvis
overlappende, begreber:
Internalisering
Neuroticisme
Behavioural Inhibition System
(Gray’s model)
Hyperfølsomme tilstande
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
4
10-11-2015
Behandling af angst og depressionslidelser i
regionspsykiatrien
Pakkeforløb for angst og social fobi
Pakkeforløb for depressiv enkeltepisode og for periodisk depression
Pakkeforløb for tilpasningsreaktion
Pakkeforløb for OCD
Pakkeforløb for PTSD
• Få timer til psykoterapi – derfor tilbydes gruppebehandling
• Evidensbaseret gruppebehandling jf manual for primærlidelsen
(social angst, generaliseret angst, panikangst/agorafobi, PTSD, OCD, depression etc)
• Ventetid på at starte i gruppe
• Terapeuter skal kunne flere forskellige manualer og har svært ved at
vikariere for hinanden
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Transdiagnostisk Kognitiv Terapi virker
Meta-analyse (Reinholt & Krogh, 2014)
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
5
10-11-2015
”UP” fra amerikansk individuel manual til
dansk gruppe i regionspsykiarien
Dansk gruppemanual af psykolog Nina Reinholt, 2013
DANSK Version af gruppe UP
• 16 gruppesessioner a 2,5 timer
• 6-8 patienter; 2 terapeuter
• 8 moduler
1MOTIVATIONS AFKLARING
2 PSYKOEDUKATION OG REGISTRERING AF EMOTIONER
3 EMOTIONEL OPMÆRKSOMHEDSTRÆNING
4 KOGNITIV OMSTRUKTURERING
5 EMOTIONEL UNDGÅELSE OG EMOTIONSDREVEN
ADFÆRD
6 OPMÆRKSOMHED OG TOLERANCE OVER FOR FYSISKE
FORNEMMELSER
7 INTEROCEPTIV OG SITUATIONSBASERET EKSPONERING
8 TILBAGEFALDSFOREBYGGELSE
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Følelsesregulering med et andet fokus
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
6
10-11-2015
Der arbejdes med at stoppe udvikling af sekundære følelser og
undvige eller sikkerhedsadfærd forbundet med dem: EDB
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Præmisser for tiltroen til transdiagnostisk
terapi og ”UP”
• At angst- depressionslidelser kan forklares med et højt niveau af
Negativ Affekt (~ Neuroticisme i personlighedsmodeller)
• Neuroticisme vedligholdes af patientens forsøg på at undgå eller
undertrykke den følelsesmæssige oplevelse (Andrews 1990; 1996;
Brown & Barlow, 2009; Barlow et al. 2014).
• Hvis man behandler lidelsernes rod eller grundlag, vil
behandlingen være mere effektiv end de symptom –orienterede
tilgange og det vil frembringe mere langvarige behandlings
gevinster (Barlow et al., 2014; Ellard et al, 2012).
• Eftersom UP fokuserer på selve den neurotiske forstyrrelse ved at
erstatte undgåelsespræget følelsesregulering med mere
hensigtsmæssige strategier skulle det medføre bedre
behandlingsresultater (Sauer-Zavala et al., 2012; Barlow et al.
2012).
Institute of Clinical Medicine, Psychiatry
S.Arnfred
Slide 14
7
10-11-2015
Naturalistisk Afprøvning 2014-15
PRIMÆRE EFFEKTMÅL
KLINIKER-BEDØMT
VED START OG SLUTNING AF TERAPI
• 47 patienter i
Psykoterapeutisk Klinik
Nannasgade med primær
angstlidelse og ko-morbiditet
• Med/uden medicinsk
behandling
• Med/uden supplerende Body
Awareness Therapy eller
Mindfulness
• 1 individual gruppeforberedende session før start
• 15 ugentlige 2,5 timers
sessioner
• 1 tilbagefaldsforebyggelses
session
CLINICAL GLOBAL IMPRESSION (CGI)
HAMILTON ANXIETY RATING SCALE (HARS)
SELV-RAPPORTERINGS SPØRGESKEMAER
WHO- WELL-BEING INDEX (WHO-5)
SCL-92
BECKS DEPRESSION INVENTORY (BDI) BECKS
ANXIETY INVENTORY (BAI)
POSITIVE AND NEGATIVE AFFECT SCALE
(PANAS)
VED HVER SESSION
OVERALL ANXIETY SEVERITY AND IMPAIRMENT
SCALE (OASIS)
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Patienterne
Sample demographics pre-treatment
No. of females
Marietal status: No. of married/in relationship
Occupational status: No. of employed/students
On sick leave
Multiple childhood trauma
Previous suicide attempts or self-harm
Duration of symptoms > 5 years
Previous psychological treatments
Medical treatment (SSRIa)
Age
Attrition: No. of sessions attended
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
n
36
26
22
19
5
5
24
43
20
Mean
34.11
11.79
%
76.6
55.3
46.7
40.6
10.6
10.6
51.1
91.5
42.6
SD
9.92
3.75
Principal and comorbid diagnoses
n
%
Principal diagnoses
Agoraphobia
14
29.8
SAD
PD
GAD
Comorbid diagnoses
13
10
10
27.7
21.3
21.3
Anxiety disordersa
33
70.2
Depressive disordersb
24
51.1
Other disordersc
11
23.4
Psykiatrien Vest
8
10-11-2015
Resultater
Completers
Measure
Pre-treatment
Post-treatment
Within-Subjects effect sizes
n
Mean
SD
Mean SD
F-value
df
Cohen’s d p
CGI
39
5.33
0.98
3.44
141.943
1,38
1.76
4,4 E-14
HARS
39
25.54
7.61
18.28 8.95
37.241
1,38
1.25
4,1 E-7
WHO-5
38
33.37
16.46 45.16 21.02
16.966
1,37
0.63
0.0002
BAI
38
24.66
9.04
16.352
1,37
0.52
0.0003
BDI
37
21.46
10.62 17.49 12.84
7.401
1,36
0.34
0.01
SCL-90- GSI
38
1.31
0.61
1.02
0.64
14.443
1,37
0.47
0.001
SCL-90- Anx.
38
1.70
0.77
1.33
0.90
12.184
1,37
0.45
0.001
SCL-90- Phob.
38
1.48
1.07
1.06
0.94
10.618
1,37
0.41
0.002
PANAS- PA
37
24.24
7.18
28.76 7.68
21.62
1,36
0.61
0.00004
PANAS- NA
38
26.79
6.48
22.42 6.78
11.355
1,37
0.66
0.002
1.17
19.68 9.92
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Resultater
Intention-to-treat-sample
Measure
Pre-treatment
Post-treatment
Within-subjects effect sizes
Mean
SD
Mean
SD
F-value
df
Cohen’s
d
p
CGI
5.30
1.00
3.72
1.31
87.161
1,46
1.36
3.5 E-12
HARS
25.13
7.80
19.11
9.03
32.060
1,46
0.71
9.3 1E-7
WHO-5
34.52
17.25
44.78
20.44
17.390
1,45
0.54
0.0001
BAI
24.63
8.55
20.54
9.55
15.035
1,45
0.45
0.0003
BDI
21.33
10.35
18.07
12.30
7.175
1,44
0.29
0.01
SCL-90- GSI
1.31
0.57
1.07
0.61
13.198
1,45
0.40
0.001
SCL-90- Anx.
1.70
0.74
1.4
0.87
10.189
1,45
0.37
0.003
SCL-90- Phob.
1.47
1.02
1.13
0.92
9.429
1,45
0.34
0.004
PANAS- PA
23.98
6.97
27.67
7.73
19.629
1,44
0.50
0.00006
PANAS- NA
26.70
6.31
23.09
6.73
10.831
1,45
0.55
0.002
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
9
10-11-2015
Resultaterne afhænger til dels af komorbiditet og diagnoser
Repeated measures analysis of
variance (ANOVA) of HARS with levels
of comorbidity as co-factor (F1, 45=
4.701, p = .04, ITT)
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Repeated measures analysis of
variance (ANOVA) of HARS with/or
without of depression comorbidity as
co-factor(F1, 45= 4.762, p = .03, ITT)
Psykiatrien Vest
Session Tracking med OASIS
0 ingen angst – 20 ekstrem angst – sidste uge
> 10,5 ~angst diagnose; < 5,0 ~ ingen angst diagnose
N= 28-38
Eksponering
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
10
10-11-2015
Fejlkilder
• Kliniske bedømmelser farves fordi de kender patienten og har været
behandlere
• Ingen kontrolgruppe – hverken uden behandling (som i metaanalysen) eller standard kognitive grupper - så hvordan er
”naturhistorien”?
• Selektion af patienter med ko-morbiditet – en særlig gruppe ?
• Vi har undersøgt patienterne med Personality Inventory for DSM-5,
brief version, de scorer højt på Negative Affect ellers lavt. 70% scorer
højt, svarende til mistanke om personlighedsforstyrrelse, på
SAPAS(Standardised Assessment of Personality – Abbreviated Scale) - men vi har
ikke udredt for personlighedsforstyrrelse med SCID-II
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
Samlet set
Resultaterne er lovende
• Effekterne lidt mindre end
set ved studier af
manualiseret individuel
kognitiv terapi
• Effekterne sammenlignelige
med studier udført i
psykiatrien
Vi går videre med at undersøge
Gruppe UP vs Gruppe Standard
kognitiv terapi i et randomiseret
klinisk forsøg
210 patienter fra Psykiatrien Vest
(70), Risskov (70) og Psykoterapeutisk
Center Nannasgade (70)
Fondsansøgningerne er indsendt og
vi afventer svar
Forskningslektor, overlæge, dr.med.
Sidse Arnfred
Psykiatrien Vest
11
10-11-2015
Dette kunne ikke være fortalt uden:
• Psykolog Nina Reinholt
• Psykolog Ruth Aharoni Nielsen
• Psykiater Clas Winding Christensen,
• Adj Prof. Psykiater Bent Rosenbaum
• Adj. Prof. Psykolog Nicole Rosenberg
• Patienter & Terapeuter
Psykoterapeutisk Klinik, Nannasgade, PCK
Internationalt samarbejde:
Professor David Barlow og hans gruppe
Center for Anxiety and Related Disorders
(CARD)
og
UP Training Institute, Boston University
S.Arnfred
Finansieret af og tak til
TRYGFonden
TAK for jeres opmærksomhed
Spørgsmål?
Slide 23
12