Rotary Danmarks Udveksling - RDU
Protection erklæring
Denne erklæring SKAL udfyldes og underskrives af alle voksne personer der er i forbindelse med Udvekslingsprogrammet
1.
Jeg har læst Rotary Danmarks Udvekslings politik for sikkerhed og omsorg for udvekslingsstudenter i Danmark.
2.
Jeg har forstået mit ansvar ved medvirken i programmerne.
3.
Jeg har aldrig været sigtet eller dømt for nogen form for misbrug, hverken seksuselt, fysisk eller verbalt, af unge
mennesker.
4.
Jeg er indforstået med, at Distriktet til enhver tid kan anmode om en skriftlig dokumentation for forholdene i
pkt. 3
Jeg erklærer at ville følge de regler, der er opstillet for udvekslingen af Rotary Danmark og Rotary International.
5.
6.
Ved min accept og deltagelse i Rotarys ungdomsprogrammer, erklærer jeg mig indforstået med, og enig i, at
Skadesløsholde medlemmerne af Rotary International, Rotary Danmark, Distrikterne og den deltagende Rotary
klub fra ethvert ansvar for eventuelle tab, skader på ejendom, personlig skade eller død, opstået ved en uagtsom
handling, samt evt. gener opstået ved undersøgelse af min baggrund i relation til Ungdomsudvekslingen.
Rotary klub
Team (fx W13)
YEP nr.
Navn på student
Underskrevet af (Sæt kryds)
Councellor
Frivillig
Værtsfamilie
Tidl. underskrevet erklæring – sæt X hvis ja
Tidl. Team (fx W13)
Hvis ja,er det ikke nødvendigt med underskrifter fra værtsfamilien)
Værtsfamilie nr. (sæt x)
Navn/underskrift
Navn/underskrift (hvis flere over 18 år)
Navn/underskrift (hvis flere over 18 år)
Navn/underskrift (hvis flere over 18 år)
(Uddyb function)
Andet
1.
(blokbogstaver)
2.
3.
4.
(underskrift)
(blokbogstaver)
(underskrift)
(blokbogstaver)
(underskrift)
(blokbogstaver)
(underskrift)
(blokbogstaver)
(underskrift)
Adresse
Telefon
E-mail
Dato
Club Protection Officer
Navn/underskrift
Adresse
Telefon
E-mail
Dato
Sendes til Club Protection Officer (CPO) inden udvekslingen påbegyndes!
CPO videresender efterfølgende underskrevet erklæringer til DPO
Prot.Erkl.02.2014