Måling af anklens dorsalfleksion med Weight-Bearing

Måling af anklens dorsalfleksion med Weight-Bearing Lunge Test
ved brug af et nyt Ankle Measurement Device på patienter
behandlet for malleolfratur
- et kvantitativ intra- og intertester reliabilitetsstudie
Fysioterapeutuddanelsen, UCN
F11S, modul 14
Bachelorprojekt
Afleveringsdato: 2. januar 2015
Forfattere:
Christoffer Lund
Henrik Bengaard Nielsen
Daniel Staun Sørensen
Vejledere:
Intern: Birgit Tine Larsen
Ekstern: Peter Larsen
Antal tegn i opgaven inkl. mellemrum: 80.794
Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010.
Forord
Dette projekt tog sit udspring i en fælles interesse for ortopædkirurgien, og den rolle fysioterapeuter
spiller indenfor fagområdet.
Vores udgangspunkt var, at projektet skulle behandle et klinisk relevant område, og at det skulle
kunne bruges af andre fysioterapeuter, enten som inspiration til videre forskning eller til direkte
implementering i daglig praksis.
Vores interne diskussioner spredte sig hurtigt til medstuderende, vejledere, lærere og andre
fysioterapeuter, hvorfra vi fik inspiration og feedback på vores ideer. Flere mulige projekter blev
overvejet, men efter vi alle havde været i praktikforløb på Aalborg Universitetshospital, blev det klart
at vi ville undersøge bevægelighed i anklen nærmere. Det førte til en lang proces, hvor vi undersøgte
muligheder, lavede utallige litteratursøgninger, snakkede med patienter, fagpersoner og mange
andre inden vi endelig lagde os fast.
Kompleksiteten af brud i anklen, er interessant af mange årsager, men det faktum at gangfunktionen
bliver påvirket og efterfølgende kan påvirke folks livssituation, gjorde netop det til udgangspunkt for
vores projekt.
Der skal lyde en tak til Carsten Mølgaard fysioterapeut, cand.scient.san, Ph.D-studerende for
indledende vejledning og gode råd, Uffe Læssøe fysioterapeut, cand.scient.san, Ph.D, for diskussioner
om statistik. Også tak til Thomas Kjær cand.scient.bib for hans strukturerede hjælp og vejledning
med litteratursøgningen.
Tak til alle forsøgsdeltagere, uden deres hjælp, var der ikke blevet nogle resultater.
En stor tak til Peter Larsen udviklingsansvarlig fysioterapeut, Ph.D-studerende og Rasmus Elsøe
ortopædkirurg, for deres hjælp i forbindelse med indsamling og bearbejdning af data, indhentning af
godkendelser samt mange gode og lærerige timer både før og i forbindelse med projektet.
Sidst men ikke mindst, en stor tak til vores vejleder Birgit Tine Larsen fysioterapeut, cand.scient,
Ph.D, som med konstruktiv kritik, og hendes store erfaring har været en stor hjælp, i forbindelse med
opgaven som helhed.
1
Resume
Titel: Måling af anklens dorsalfleksion med Weight-Bearing Lunge Test ved brug af et nyt Ankle
Measurement Device på patienter behandlet for malleolfratur – et kvantitativ intra- og intertester
reliabilitetsstudie.
Baggrund: Malleolfrakturer er en af de hyppigst observerede frakturer. Som følge af en
malleolfraktur er nedsat bevægelighed et kendt problem i rehabiliteringen, og har indflydelse på
patientens daglige funktionsniveau. På Aalborg Universitetshospital er der et ønske om en funktionel
og reliabel målemetode, til bestemmelse af ankelbevægelighed, der kan dokumentere effekt af
behandlingen. På nuværende tidspunkt benyttes målemetoder med lav reliabilitet, som samtidig ikke
er funktionsspecifikke. Weight-Bearing Lunge Test (WBLT) er fundet reliabel på en rask population,
hvorfor vi ønsker at undersøge WBLT med et Ankle Measurement Device (AMD) på patienter
behandlet for malleolfraktur.
Formål: Formålet er, at undersøge intra- og intertesterreliabiliteten af WBLT målt med et nyt AMD på
patienter behandlet for malleolfraktur.
Metode: Et randomiseret intra- og intertester reliabilitetsstudie med blinding af testere og
forsøgsdeltagere. Testerne er to sidste års fysioterapistuderende, der benytter WBLT målt på AMD til
bestemmelse af dorsalfleksion ud fra en standardiseret forsøgsprotokol. 24 forsøgsdeltagere
behandlet for malleolfraktur, der overholdt inklussionskriterierne, deltog i forsøget.
Normalfordelingen er vurderet på baggrund af Q-Q plot samt histogram. Reliabiliteten blev udregnet
med intraclass correlation coefficient (ICC) og Bland-Altman’s 95% limit of agreement (LOA).
Resultat: Målingerne vurderes som værende normalfordelte. Resultaterne viser en høj intra- og
intertester reliabilitet. Intratester viser ICC 0,989 og LOA-interval på 1,87 cm for tester A og ICC 0,990
samt LOA-interval på 1,75 cm for tester B. Intertester viser ICC 0,984 med et LOA-interval på 2,21 cm.
Konklusion: WBLT målt med AMD er en tidseffektiv, funktionel og reliabel målemetode til måling af
dorsalfleksionen på patienter behandlet for malleolfraktur.
Perspektivering: Studiet biddrager med ny viden på området, men der er fortsat behov for yderligere
studier, der undersøger reliabiliteten på andre specifikke populationer samt behandler
validitetsbegrebet.
På baggrund af resultaterne i opgaven er målemetoden taget i brug i ortopædkirurgisk ambulatorium
på Aalborg Universitetshospital.
Nøgleord: malleolfraktur, reliabilitet, dorsalfleksion, Weight-Bearing Lunge Test, led bevægelighed.
2
Abstract
Title: Measurement of ankle dorsiflexion with Weight-Bearing Lunge Test using a new Ankle
Measurement Device in patients treated for malleolar fracture - a quantitative intra- and inter-rater
reliabilitystudy.
Background: Malleolar fractures are frequently observed. Reduced range of motion is a known
problem following malleolar fracture, which affects the daily functioning. There is a desire for a
functional and reliabel method at Aalborg University Hospital to determine the ankle mobility that
can demonstrate the efficacy of treatment. At present, the methods used are non-specific to daily
functioning and presents low reliability. Weight-Bearing Lunge Test (WBLT) is found to be a reliable
method on a healthy population. We want to investigate WBLT with an Ankle Measurement Devices
(AMD) in patients following malleolar fracture.
Purpose: The purpose of this study is to examine the intra- and interraterreliability of WBLT
measured with a new AMD in patients treated following malleolar fractures.
Methods: A randomized intra- and inter-rater reliabilitystudy with blinding of raters and participants.
The raters are two last year physiotherapy students using WBLT measured on AMD to determine
dorsiflexion based on a standardized protocol. 24 subjects following malleolar fracture participated
in the study. The normal distribution is assessed based on Q-Q plot and histogram. The reliability was
calculated with intraclass correlation coefficient (ICC) and Bland-Altman's 95% limit of agreement
(LOA).
Results: The measurements are considered to be normally distributed. The results indicate a high
intra- and inter-rater reliability. Intra-rater shows ICC 0,989 and LOA interval of 1.87 cm for rater A
and ICC 0,990 and LOA interval of 1.75 cm for rater B. Inter-rater shows ICC 0,984 with a LOA interval
of 2.21 cm.
Conclusion: WBLT measured with AMD is a time-efficient, functional and reliable method for
measuring dorsiflexion in patients following malleolar fractures.
Perspectivation: The study contributes with new knowledge, but there is still a desire for further
studies investigating the reliability on other populations and adresses the validity.
Based on the results of this study the WBLT measured on AMD is in use in outpatient clinic at Aalborg
University Hospital.
Key words: malleolar fracture, reliability, dorsiflexion, Weight-Bearing Lunge Test, joint mobility.
3
Fordeling af afsnit
Afsnit der ikke er repræsenteret i nedenstående er fælles ansvarsområder
Christoffer Lund
2.1 Anklens anatomi
2.2 Funktionel anatomi
2.3 Ankel frakturer
2.5.1 Operationalisering
4.1 Pilotstudie
4.2.3 Forsøgsopstilling og materiale
4.2.4 Fremgangsmåde
4.2.5 Etiske overvejelser
6.4.2 Intertesterreliabilitet
7.1.3 Sammenligning af resultater med eksisterende
litteratur
7.2.1 Testere
7.2.3 Randomiseringsbias
7.2.5 Validitet og reliabilitet
Henrik Bengaard Nielsen
2.4.1 Validitet
2.4.2 Reliabilitet
2.5.2 Videnskabelig tilgang
2.5.3 Standardiseret procedure
3. Litteratursøgning
3.1 Databaser
3.2 Søgestrategi
3.3 Litteratursøgning
4.2.1 Deltagere
6.4.1 Intratesterreliabilitet
7.1.4 Opvarmning / Læringsseffekt
7.2.2 Deltagere
7.2.4 Målemetode
Daniel Staun Sørensen
1. Introduktion
4
1.1 Problembaggrund
4.2.2 Testere
4.3 Bias
4.4 Blinding
4.5 Randomisering
5.1 Normalfordelingen
5.2 Intraclass Correlation Coefficient (ICC)
5.3 Bland-Altman-Plot
6.1 Dataindsamling
6.2 Deskriptiv data
6.3 Normalfordeling
6.5 Måling 1-4
7.1.1 Deskriptiv data
7.1.2 ICC
5
Indholdsfortegnelse
1
INTRODUKTION ..................................................................................................................... 8
1.1
PROBLEMBAGGRUND ................................................................................................................... 8
1.2
FORMÅL ................................................................................................................................... 10
1.3
PROBLEMFORMULERING ............................................................................................................. 10
1.4
HYPOTESE................................................................................................................................. 10
1.5
BEGREBSAFKLARING ................................................................................................................... 10
2
TEORETISK GRUNDLAG ........................................................................................................ 11
2.1
ANKLENS ANATOMI .................................................................................................................... 11
2.2
FUNKTIONEL ANATOMI ............................................................................................................... 12
2.3
ANKEL FRAKTURER ..................................................................................................................... 13
2.4
VALIDITET OG RELIABILITET .......................................................................................................... 13
2.4.1
Validitet ......................................................................................................................... 13
2.4.2
Reliabilitet ..................................................................................................................... 14
2.5
VIDENSKABSTEORI ...................................................................................................................... 15
2.5.1
Operationalisering ......................................................................................................... 15
2.5.2
Videnskabelig tilgang .................................................................................................... 16
2.5.3
Standardiseret procedure .............................................................................................. 16
3
LITTERATURSØGNING .......................................................................................................... 17
3.1
DATABASER .............................................................................................................................. 17
3.2
SØGESTRATEGI .......................................................................................................................... 17
3.3
LITTERATURSØGNING.................................................................................................................. 18
3.3.1
Pubmed.......................................................................................................................... 18
3.3.2
Cinahl ............................................................................................................................. 19
3.4
LITTERATURUDVÆLGELSE ............................................................................................................ 20
4
METODE OG MATERIALE ..................................................................................................... 22
4.1
PILOTSTUDIE ............................................................................................................................. 22
4.2
METODEVALG OG DESIGN ........................................................................................................... 23
4.2.1
Deltagere ....................................................................................................................... 23
4.2.2
Testere ........................................................................................................................... 24
4.2.3
Forsøgsopstilling og materiale ...................................................................................... 24
4.2.4
Fremgangsmåde............................................................................................................ 25
4.2.5
Etiske overvejelser ......................................................................................................... 27
4.3
BIAS ........................................................................................................................................ 28
4.4
BLINDING ................................................................................................................................. 28
4.5
RANDOMISERING ....................................................................................................................... 28
5
STATISTIK ............................................................................................................................ 29
5.1
NORMALFORDELINGEN ............................................................................................................... 29
5.2
INTRACLASS CORRELATION COEFFICIENT (ICC)................................................................................ 30
5.3
BLAND-ALTMAN-PLOT................................................................................................................ 31
6
RESULTATER........................................................................................................................ 31
6.1
DATAINDSAMLING ..................................................................................................................... 31
6.2
DESKRIPTIV DATA ....................................................................................................................... 32
6.3
NORMALFORDELING ................................................................................................................... 32
6.4
RELIABILITET ............................................................................................................................. 33
6
6.4.1
Intratesterreliabilitet ..................................................................................................... 34
6.4.2
Intertesterreliabilitet ..................................................................................................... 36
6.5
MÅLING 1-4 ............................................................................................................................. 37
7
DISKUSSION ........................................................................................................................ 37
7.1
DISKUSSION AF RESULTATER ........................................................................................................ 37
7.1.1
Deskriptiv data .............................................................................................................. 37
7.1.2
ICC.................................................................................................................................. 38
7.1.3
Sammenligning af resultater med eksisterende litteratur ............................................ 39
7.1.4
Opvarmning / Læringseffekt ......................................................................................... 40
7.2
DISKUSSION AF METODE.............................................................................................................. 41
7.2.1
Testere ........................................................................................................................... 41
7.2.2
Deltagere ....................................................................................................................... 41
7.2.3
Randomiseringsbias ...................................................................................................... 42
7.2.4
Målemetode .................................................................................................................. 42
7.2.5
Validitet og reliabilitet ................................................................................................... 43
8
KONKLUSION ...................................................................................................................... 44
9
PERSPEKTIVERING ............................................................................................................... 44
10
REFERENCER .................................................................................................................... 46
11
BILAGSLISTE .................................................................................................................... 48
7
1 Introduktion
I den fysioterapeutiske kliniske praksis er test og målinger vigtige metoder til, at indsamle empirisk
data, der er med til at danne baggrund for vores kliniske ræsonnering. Test og måling har tre
hovedformål; at stille en diagnose, at vurdere prognosen og at måle effekten af det
rehabiliteringsforløb, der er sat i gang. Når test og målemetoder anvendes til undersøgelse og
dokumentation, skal man have in mente hvilke styrker og svagheder, der er forbundet hermed (1).
For at give patienterne den bedste behandling er det vigtigt, at kvalitetssikre de målemetoder der
benyttes, hvilket blandt andet kan ske igennem reliabilitetsstudier.
1.1 Problembaggrund
Frakturer i anklen, er en af de hyppigst observerede frakturer. Incidensen er ca. 100 per 100.000. En
malleolfraktur kan ske af enten den mediale eller laterale malleol og disse svarer til ca. 95% af alle
ankelfrakturer. Malleolfrakturer opstår typisk efter et vridtraume eller ved et fald med landing på
foden(2) og er hyppig blandt både yngre og ældre personer (3).
På Aalborg Universitetshospital behandles patienter efter malleolfrakturer enten ved invasivt ingreb
eller ved konservativ behandling, og hospitalet har i den forbindelse indledt en undersøgelse af
sequelae herefter. Selvom billeddiagnostikken efter behandling viser anatomisk alignment, viser det
kliniske billede, at flere af patienterne stadig oplever sequelae efter deres brud. Disse eftervirkninger
manifesterer sig i form af hævelse, nedsat bevægelighed, smerte og generelt nedsat funktionsniveau
(4).
Nedsat bevægelighed i ankelleddet er en problematik, som er alment kendt i rehabiliteringsforløbet
af patienter med malleolfrakturer. Personer med nedsat bevægelighed i ankelleddet oplever, at det
har stor indflydelse på daglige funktioner som gang og trappegang. Disse funktioner er, ikke i samme
grad, følsomme overfor nedsat plantarfleksion, som for nedsat dorsalfleksion. Normal trappegang
kræver fuld dorsalfleksion og normal gang kræver 10-15 graders dorsalfleksion (5, 6). I et
rehabiliteringsforløb efter ankelfraktur, benyttes ankelbevægeligheden ofte som en indikator for
outcome (7). Desuden benyttes måling af ankelbevægelighed for at kunne dokumentere effekten af
den igangsatte intervention, hvorfor det er vigtigt at de metoder, der benyttes hertil er reliable og
klinisk anvendelige.
I klinisk praksis er der på Aalborg Universitetshospital et ønske om en ny metode til, at måle
ankelbevægelighed. Målemetoden skal være let anvendelig, tidseffektiv og have høj reliabilitet, da
disse parametre er vigtige forudsætninger for at måle effekten på behandlingen.
I øjeblikket er goniometermåling og visuel estimering de metoder, der anvendes på Aalborg
Universitetshospital til bestemmelse af ankelbevægelighed. Goniometeret benyttes oftest openchain, hvor dorsal- og plantarfleksion måles uden vægtbæring, men med terapeutoverpres.
8
Reliabilitetsundersøgelser for goniometermåling viser moderat til høj intratesterreliabilitet, men der
er store usikkerheder ved intertesterreliabilitet grundet manglende ensretning i målemetoden (8, 9).
Et studie hvor goniometermåling benyttes under aktiv dorsalfleksion hos en gruppe
ortopædkirurgiske patienter, fandtes der således også lav intertesterrealibilitet (8, 9). Andre studier
har undersøgt en mere funktionel tilgang, hvor ankelbevægeligheden måles under vægtbæring og
har fundet god reliabilitet (10, 11).
Der er på baggrund af de initierende overvejelser i dette projekt, udarbejdet en litteratursøgning, der
har haft til formål; at undersøge hvilke målemetoder, der benyttes til måling af ankelbevægelighed,
at give en vurdering af de procedurer der anvendes, samt at vurdere hvor høj reliabilitet metoderne
har påvist. Litteratursøgning er yderligere beskrevet under punkt 3 – litteratursøgning.
Litteratursøgningen viste, at der er lavet reliabilitetsstudier på adskillige målemetoder, hvor der
overvejende benyttes raske forsøgsdeltagere. Der bliver benyttet goniometermåling,
inclinometermåling, trigonometri, 3D-modellering og video, avancerede elektroniske apparaturer, og
lineære målinger til vurdering af ledbevægelighed i ankelleddet. Deltagerne er vurderet i ryg og
maveliggende, samt stående med vægtbæring på leddet.
Ud fra studiernes resultater er det vurderet, at en måling med et lineært mål i en vægtbærende
position, udtrykt ved Weight-Bearing Lunge Test (WBLT) af Bennell et al. (10), har den højeste
reliabilitet af de undersøgte målemetoder til måling af dorsalfleksionen. Studiet af Bennell et al. har
påvist en høj intra- og interreliabilitet og da målemetoden samtidig foregår under vægtbæring, har
målemetoden en overførbarhed i forhold til funktionelle aktiviteter, som fx gang. WBLT vurderes
som tidseffektiv og er let at udføre i klinisk praksis. Konor et al. og O’Shea et al. har efterfølgende
undersøgt reliabiliteten af WBLT. Konor et al. (12) har undersøgt og sammenlignet reliabiliteten af
målinger med goniometer, inclinometer og lineært mål, udført med WBLT. Konor et al. fandt
ligeledes den lineære måling til at have den højeste reliabilitet. O’Shea et al. (13) har benyttet en
modificeret udgave af Bennells protokol, hvor fodens position er fast, hvilket har til formål at
minimere usikkerhed forbundet med repositionering af foden.
Bennell’s forskergruppe har udarbejdet et nyt Ankle Measurement Device (AMD) og er ved at
reliabilitetsteste den nye målemetode på raske forsøgsdeltagere, ud fra en modificeret WBLT. På
Aalborg Universitetshospital har man fået adgang til AMD igennem Bennells forskergruppe og denne
vil i indeværende projekt anvendes til at undersøge reliabiliteten af WBLT, målt på patienter
behandlet for malleolfraktur.
9
1.2 Formål
Dette projekt har til formål, at undersøge intra- og intertesterreliabiliteten af Weight-Bearing Lunge
Test udført med et nyt AMD (Ankle Measurement Device) på patienter, der er behandlet for
malleolfraktur. Hvis måleresultatet viser en tilfredsstillende reliabilitet, skal målemetoden
implementeres som standard til måling af dorsalfleksion, i forbindelse med kontrol i ambulatorium
og ved fysioterapeutisk behandling på Aalborg Universitetshospital.
1.3 Problemformulering
Vi ønsker at undersøge intra- og intertesterreliabiliteten af måling på dorsalfleksionen med WeightBearing Lunge Test, ved brug af et nyt Ankle Measurement Device, på patienter behandlet
konservativt eller operativt efter malleolfraktur.
1.4 Hypotese
To sidste års fysioterapistuderende kan lave reliable intra- og intertester målinger på dorsalfleksion
med WBLT målt med AMD, hos patienter behandlet efter malleolfraktur.
Det forventes at intratesterreliabiliteten er højere end intertesterreliabiliteten, og at begge opnår en
ICC over 0,95.
1.5 Begrebsafklaring
Weight-Bearing Lunge Test (WBLT): Testen er en aktiv vægtbærende test af dorsalfleksionen, hvor
man søger den maksimale afstand fra væg til storetå, hvor knæ berører væg og hæl holdes i jorden.
AMD: Ankle Measurement Device er et speciel udviklet redskab til måling af modificeret WBLT. Se
afsnit 4.1.3 Forsøgsopstilling og materiale.
Intratestermåling: To målinger udført af den samme tester, på den samme testdeltager.
Intertestermåling: To målinger udført af to forskellige testere, på den samme testdeltager.
Konservativ behandling: Behandling uden invasivt indgreb, men med brug af skinne eller gipsning.
Operativ behandling: Behandling hvor det er nødvendigt at bryde huden, for at osteosyntere
bruddet.
10
2 Teoretisk grundlag
2.1 Anklens anatomi
Ankelleddet, art. talocruralis, er et ægte sammensat hængselled, som dannes af talus, fibula og tibia.
Overfladen på talus, trochlea tali, danner en stor tværstillet ledflade, der er bredest fortil, samt en
lateral og en medial ledfacet, der passer til den gaffelformede ledskål, som dannes af den distale
ende af tibia og fibula. Ledskålen har tre ledflader, hvoraf den centrale samt mediale del dannes af
tibia og tibias mediale malleol, mens den laterale malleol udgører den tredje og laterale ledflade.
Ledfladerne på malleolerne passer altså til sidefladerne på trochlea tali. Knoglegaflens fasthed og
dermed føringen af trochlea tali er foruden knoglernes fasthed også afhængig af styrken på
syndesmosen mellem fibula og tibia, som dannes af membrana interossea og de associerede
ligamenter, lig. tibiofibulare posterior og anterior. Ligamenterne fuldender samtidig ledskålen fortil
og bagtil, se Figur 1 (14).
Figur 1 – Anklens anatomi
Den fibrøse kapsel er i overensstemmelse med hængselleddets to frihedsgrader, tynd og slap fortil
og bagtil, men stram og stærk på siderne. Ankelleddet er sikret i det frontale plan af den fibrøse
kapsel, malleolerne samt de kollaterale ligamenter, som udspringer fra malleolerne, hvorefter de
breder sig ud i en vifte for derefter at hæfte på fodrodsknoglerne (6).
Art. talocruralis har to frihedsgrader som benævnes plantar- henholdsvis dorsalfleksion. Plantar- og
dorsalfleksion foregår omkring en tilnærmelsesvis transversel akse, der går igennem spidsen på
henholdsvis mediale og laterale malleol. Bevægelsen sker i det sagitale plan med en akse gående fra
11
calcaneus og igennem 2. tå. Art. talocruralis opnår størst stabilitet i maksimal dorsalfleksion, hvor
tibia og fibulas knoglegaffel i samarbejde med syndesmosen slutter sig tæt omkring den forreste
brede del af talus. I denne position er leddet også i sin ”close-packed” position, modsat leddets store
fleksibilitet i plantarfleksion. I maksimal plantarfleksion er der mulighed for let rotation da talus er
smal bagtil, se figur 1. Dorsalfleksionen begrænses hos raske individer af akillessenekompleksets
opspænding ved 20 grader, mens plantarfleksionen begrænses af strukturer på leddets forside,
såsom kapsel- og ledbåndsstramning ved 40-50 grader (6, 15). Ankelleddets kapsulære mønster er
mere en begrænsning i plantarfleksion end i dorsalfleksion, men hos immobiliserede patienter ses en
større begrænsning i dorsalfleksion, grundet at ankelleddet spontane stilling mod plantarfleksion.
Herved vil der ske en forkortning af akillessenekomplekset, som i sidste ende vil medføre en nedsat
range of motion i dorsalfleksion (6, 14, 16, 17).
2.2 Funktionel anatomi
Fodens vigtigste funktion i forbindelse med funktioner, såsom gang, hop, løb etc. er at sørge for
absorption og propulsion (18). Tilstrækkelig med bevægelighed i art. talocruralis’ to bevægeretninger
er derfor vigtigt både fra hælisæt til midtstand, hvor stødabsorption foregår, samt fra midtstand til
tåafsæt, hvor propulsionen finder sted. Er der nedsat bevægelighed i et led, må en kompensatorisk
bevægestrategi vælges, hvilket vil påvirke arbejdskravene til de omkring liggende led, hvad enten
målet er stødabsorption eller propulsion. En kompensatorisk bevægestrategi er et uhensigtsmæssigt
valg, og de ændrede arbejdsvilkår for de omkringliggende led og deres strukturer vil øge risikoen for
overbelastningsskader. En normal gangfunktion kræver tilstrækkelig med bevægelighed i art.
talocruralis, hvor kravene alt afhængig af litteraturen vil være fra 10-15 graders dorsalfleksion og 15
graders plantarfleksion, hvorimod gang ned ad trapper kræver minimum 20 graders dorsalfleksion (6,
19). Er dorsalfleksionen påvirket vil dette først og fremmest påvirke absorptionsfasen, hvor
stødabsorberingen i højere grad må flyttes til de omkringliggende led. Dernæst vil den påvirke
udgangspositionen, hvorfra fodafviklingen starter, således at tåafviklingen enten må finde sted
tidligere i standfasen med en mere vertikal rettet kraft til følge, og alternativt må bevægeligheden
findes i det subtalære led med en gangfunktion, hvor tæerne peger udad (16, 17).
Nedsat plantarfleksion vil påvirke tåafsæt med en kompensatorisk strategi til følge, hvor propulsion i
højere grad skal skabes fra hoftens ekstensorer (6, 19).
Ser vi på anklens bevægelse i et funktionelt perspektiv, kan bevægelsen, i det sagitale plan, ikke
isoleres til udelukkende, at foregå i det talocrurale led, og en del af bevægelsen vil også foregå i
subtalar leddet samt fodens resterende led (6, 14, 16).
12
2.3 Ankel frakturer
Der skelnes i litteraturen mellem tre typer af ankelfrakturer, malleol frakturer, distale intraartikulære
tibiafrakturer (pilonfrakturer) og epifysiolyser. I dette projekt lægges fokus på malleolfrakturer, hvor
der ses forskellige frakturmønstre, som klassificeres afhængig af frakturens kompleksitet og
lokalisation. Malleolfrakturer opstår typisk som lavenergitraume ved en forvridning af en belastet
fod. Der findes forskellige klassifikationssystemer, men på Aalborg Unirversitetshospital benyttes
Weber- og Lauge-Hansen inddeling. Disse klassifikationssystemer har til formål at fastslå om,
hvorvidt frakturen er stabil eller ustabil. Vurderes en fraktur som stabil er den både belastnings- og
bevægestabil, og den kan behandles konservativt med en skinne eller en bandage. Ustabile frakturer
osteosynteres som hovedregel, da risikoen for frakturskred i fodgaflen, med fejlheling, artrose og
kroniske smerter til følge, er stor. Frakturens kompleksitet er ligeledes en indikator for outcome,
således at patienter med stabile frakturer som hovedregel opnår en bedre funktion efterfølgende
end patienter med ustabile frakturer (6, 16).
2.4 Validitet og Reliabilitet
2.4.1 Validitet
At validere noget, er det samme som at stille spørgsmål til gyldigheden, af det man måler (1), man
søger med andre ord at finde sandheden om noget givent (20, 21). Validitetsbegrebet er dækket af
termerne ekstern og intern validitet. Den interne validitet henviser til, om det man måler på rent
faktisk er det man ønsker at måle på. En målemetodes eksterne validitet henviser til, hvorvidt
resultaterne af et studie kan generaliseres til hele den population, som stikprøven stammer fra (20).
I forbindelse med validering af målemetoder, afhænger det af, om den er kontrolleret ud fra andre
relevante målemetoder, der måler på samme parametre og som der er en stor tiltro til. I forhold til
måling af bevægelighed i ankelleddet er det svært at definere en ”Golden Standard”, og hvad der er
den sande målemetode. En metode til at skabe en standard at gå ud fra i dette tilfælde, kunne være
at bruge røntgenfoto til at skabe et præcist billede/mål (9). Røntgenbilleder er dog problematiske at
benytte, da det vil medføre både sundhedsmæssige, etiske og økonomiske udfordringer. Det har ikke
været muligt at finde litteratur, der behandler den interne validitet, vedrørende lineære målinger af
ankelbevægelighed. Til gengæld findes studier, som vurderer at validiteten ved måling med
eksempelvis goniometer er mangelfuld (9).
En målemetodes validitet kan kun ses i sammenhæng med den gruppe af personer, der er benyttet i
undersøgelsen. Resultater, der er genereret ved en målemetode der er valideret og reliabilitetstestet
hos raske, gælder nødvendigvis ikke hos en gruppe ortopædkirurgiske patienter (20).
13
2.4.2 Reliabilitet
Når man skal vurdere, om en målemetode er brugbar, er det centralt at få afklaret, hvor god
reliabiliteten på den pågældende metode er. Derfor skal metoden testes inden den tages i brug, for
at se, om der kan opnås enighed mellem flere målinger. Herved ønsker man at påvise om metoden er
pålidelig og reproducerbar (21). Da man ikke kan forvente, at kunne lave fuldstændig ens resultater
ved alle målinger, må man forvente en variation i resultaterne. Det er målet at denne variation skal
være mindst mulig, hvorved reliabiliteten forventeligt bliver højere.
Når en fysioterapeut måler, vil der altid være en risiko for, at der ikke laves målinger, som er nøjagtig
ens hver gang (1). Det er derfor nødvendigt, at holde den enkelte testers resultater op imod
hinanden, for at få målt intratesterreliabiliteten. Dette er imidlertid ikke nok, da målet er at vide, om
metoden kan bruges i klinisk praksis, altså på flere steder, af flere forskellige personer. Derfor skal to
testeres resultater, målt med samme metode på samme gruppe af deltagere, sammenlignes. Dette
giver et resultat for intertesterreliabiliteten, hvilket fortæller om metoden er reproducerbar, når
flere måler på det samme (20).
Hvor høj den samlede reliabilitet er, vurderes statistisk på baggrund af resultaterne fra det
indsamlede data. Med disse mål er det muligt, at komme med et bud på, hvor sikkert det er at bruge
metoden. Hvor stor en grad af sikkerhed man ønsker, vurderer man igennem spredningen af de
målte resultater. Accepterer man en stor spredning, bliver sikkerheden lavere og vice versa. Når
metoden skal kunne bruges på individuelt niveau, er det nødvendigt med en stor sikkerhed, se afsnit
5.2 Intraclass Correlation Coefficient (ICC).
Når formålet er, at kunne sige noget om den enkelte deltageres bevægelig skal målemetoden kunne
differentiere mellem de deltagere der måles på (20). For at skabe en sikkerhed for det, vurderes
målingerne for bias efterfølgende. Sammenholdt med ICC værdien (et udtryk for reliabilitet) og et
Blandt-Altman-Plot (et udtryk for den absolutte reliabilitet) kan man vurdere målemetoden kritisk.
Begreber anvendt i opgaven:
 Intratester-reliabilitet: Variationen når gentagende målinger foretages af samme tester.
 Intertester-reliabilitet: Variationen når gentagende målinger foretages af forskellige testere.
 Intraday-reliabilitet: Variationen af målinger foretaget på den samme dag.
Validitet og reliabilitet
Vurderingen af reliabilitet og validitet kan illustreres ved en skydeskive, figur 2. Rammer man samlet,
men i udkanten af skiven er reliabiliteten høj, med validiteten lav (de sorte træf), hvilket er udtryk for
14
en målemetode der let kan genskabes af forskellige testere, men ikke nødvendigvis måler præcist på
det man søger at måle på. Rammer man med stor spredning i midten, de grønne træf, rammer man
målet, og dermed en god validitet, men ikke en høj reliabilitet. Endelig viser de røde træf,
sammenhængen mellem det valide og reliable på samme tid, som tolkes som en målemetode, der
både vurderes valid og reliabel (20).
Figur 2 – Validitet og reliabilitet illustration
Forskellen imellem validitet og reliabilitet skal ses ved, at validitet er en egenskab ved selve
målemetoden, men reliabilitet er en egenskab ved målingerne der foretages med måleredskabet (1).
2.5 Videnskabsteori
2.5.1 Operationalisering
Operationaliseringsbegrebet bygger på Steen Wackerhausens forslag om, at undersøgelsesmetoder
beskrives på tre niveauer. Herigennem ønskes en tydeliggørelse af de beslutninger, der ligger til
grund for valget af undersøgelsesmetoder og måleredskaber. Målet med operationaliseringen er
altså, at skabe systematik i de beslutninger, der tages når en undersøgelse skal planlægges, og
derved oversætte teoretiske begreber/hypoteser til målbare størrelser, der hermed kan undersøges.
Undersøgelsesmetoden ønskes præciseret på følgende tre niveauer: en nominel, en begrebslig og en
konkret operationalisering (22, 23).
15
Nominel operationalisering:
På dette niveau skal det præciseres, hvad det er man gerne vil vide mere om.
Begrebs operationalisering:
På dette niveau, kan man stille spørgsmålet, hvordan det vi ønsker at undersøge kommer til udtryk?
Konkret operationalisering:
Hvordan vil man foretage forsøget? Hvordan vil man indsamle data?
Operationaliseringsbegrebet er brugt til at strukturere metodeafsnittet. Den nominelle
operationalisering, findes i problemformuleringen, som beskriver formålet med opgaven. Det
begrebsoperationelle kommer til udtryk i form af lineære mål, som bearbejdes statistisk, med henblik
på at kunne vurdere den samlede reliabilitet. Den konkrete operationalisering er udtrykt i den
standardiserede forsøgsprotokol se afsnit 4.2.4.
2.5.2 Videnskabelig tilgang
Det kvantitative er forbundet med den positivistiske tankegang (1, 23). I den positivistiske tankegang,
søger man det som er sikkert og målbart, hvilket passer godt ind i den måde dette projekt indhenter
og behandler empiri. Dog har positivismen og især den logiske positivisme begrænsninger i form af
mangel på nuance, da alt andet end sikker data forkastes og fx menneskelige følelser ikke medtages i
vurderingen af det endelige resultat (23).
Det er derfor nødvendigt, at forholde sig til den videnskabsteoretiske tankegang, og derved medtage
de brugbare aspekter, samt at forholde sig kritisk til tankegangen som helhed.
2.5.3 Standardiseret procedure
Når en ny målemetode skal afprøves og vurderes er det vigtigt, at fremgangsmåden struktureres,
således at den kan genskabes ens hver gang. Dette sikrer at resultaterne er standardiserede, hvilket
er vigtigt når de skal vurderes. For at imødekomme disse krav udarbejdes en protokol, som tager
højde for de kendte udfordringer. Protokollen afprøves i dette studie ved hjælp af et pilotforsøg, se
afsnit 4.1, og tilpasses derefter ud fra de nye erfaringer.
Tilpasningen sker både i forhold til måleinstrumentet (AMD), som vurderes rent mekanisk og teknisk,
men også i forhold til testeren som måler. Det er vigtigt, at de som tester, har kendskab og viden om
teorien bag målemetoden, måleudstyret, målgruppen som skal testes og de eventuelle fejl, der kan
opstå undervejs (1). Herved er det muligt, at minimere bias der kan opstå i forbindelse med
måleproceduren, og man kan være mere sikker på, at de resultater man får ikke er tilfældige.
16
3 Litteratursøgning
Herunder beskrives vores litteratursøgning. Primært har vi brugt de to online databaser Pubmed og
Cinahl til at finde litteratur. Søgningerne er foretaget d. 6. Oktober 2014.
3.1 Databaser
Pubmed
Pubmed (24) er en amerikansk database som indeholder 24 millioner henvisninger til citater,
abstracts og videnskabelige artikler. Pubmed indeholder primært biomedicinsk materiale. Da
litteratursøgningen havde til formål at afdække et bredt område af søgeord, var det nødvendigt med
en database, hvori mange søgeord kunne kombineres i en facetsøgning. Dette giver Pubmed
mulighed for, da man kan søge både med åbne søgeord, samt med emneord ”Mesh” termer.
Cinahl
Cinahl (24) er primært lavet til sygeplejefaget, men dækker også fysioterapi. Cinahl indeholder ikke
samme mængde henvisninger (4,3 millioner), som Pubmed. I Cinahl kan søgninger opbygges på
samme strukturerede måde som i Pubmed og derfor blev Cinahl medtaget.
PEDro
PEDro (24) (Physiotherapy Evidence Database) er som navnet siger en database specifikt egnet til
fysioterapi. Da det ikke er muligt at strukturere søgningen systematisk, som i de to ovenstående
databaser, må man søge ved at kæde enkelte søgeord sammen. Pedro har to søgefunktioner ”Simple
search” og ”Advanced search”. Begge blev forsøgt, men gav ikke brugbare resultater, da der ikke
kunne findes litteratur indenfor det ønskede emne. En markant begrænsning er at man i Pedro ikke
kan kombinere søgninger med både ”And” og ”Or”, men kun med en af de to.
3.2 Søgestrategi
Som inspiration til struktur af søgning er PICO (24) modellen brugt. PICO står for Patient,
Intervention, Comparative og Outcome. Her afdækkes et problem, i dette tilfælde ankelfrakturer,
den intervention, bevægelighed, og sammenlignelige intervention, i dette tilfælde forskellige
målemetoder. Effektmålet der søges er validitet og reliabilitet. På den baggrund laves en bloksøgning
med følgende facetter:
17
Ankel
Bevægelighed

Ankle Joint

Ankle

Ankle
Fractures

Lateralt
Ligament,
Ankle

Ankle Injuries

Ankle*

Range of
Motion,
Articular

Pliability

Range of
Motion

Mobility
Målemetode
Validitet/reliabilitet

Assessment*

Validit*

Test*

Reliabilit*

Measure*

Scale*

Score*

Goniometr*

Inclinomet*

Arthromet*

Angle

Angular
Items found: 199
Tabel 1 – Litteratursøgning med facetter
Til hver facet laves en søgestreng, som, hvis det var muligt, blev struktureret med emneord. Ved at
bruge emneord, kan man både i Pubmed (MeSH) og Cinahl (Headings), styre søgningen, således man
får lignende ord med. Herved kan man både gøre sin søgning bredere, systematisk og specifik
samtidig. Hvor det ikke var muligt at bruge emneord, valgtes fritekst. Fritekst-ord har ikke
underemner, men kan supplere emneordene i en relevant retning indenfor det facet man arbejder
med.
Søgeordene i hvert af de fire facetter blev kædet sammen med ”OR” (eller) for at finde artikler, hvor
som minimum et af søgeordene indgår. Herefter kædes de fire facetter sammen med ”AND” (og),
med det formål at afgrænse søgningen til artikler, hvor søgeord fra forskellige facetter indgår. Se
tabel 1.
3.3 Litteratursøgning
3.3.1 Pubmed
Som udgangspunkt for søgningen lå en ”frihåndssøgning”, struktureret ud fra overskrifterne. Denne
søgning gav mulighed for at finde ”key words”, der blev brugt som inspiration til den endelige
søgning. Den endelige søgning gav 199 resultater, se figur 3. Disse reduceredes til 139, ved at tilføje
filteret 10 år. Ved kun at vælge artikler fra de sidste 10 år, sikres at artiklerne er nyeste viden.
Herefter fulgte en proces med gennemlæsning af titler og abstracts. Dette blev gjort individuelt af
gruppens medlemmer og bagefter sammenholdtes, hvilke artikler den enkelte havde udvalgt. Artikler
blev fravalgt hvis de omhandlede: Neurologi, kompliceret måleudstyr, medicin, muskeltest, en anden
kropsregion eller børn. Denne proces gav 18 artikler, som gruppens medlemmer alle gennemlæste.
De 18 resterende artikler blev vurderet på relevans og 13 fravalgtes. Bilag 1 viser hvordan der blev
18
dannet et samlet overblik over artiklerne. De fravalgte artikler handlede umiddelbart om emnet, men
var ikke relevante, da de fx omhandlede; kompliceret måleudstyr, ikke klinisk brugbare målemetoder
eller forkert udgangsstilling. De sidste 5 blev gennemgået med kritisk kildelæsning efter checkliste. Se
bilag 2.
Figur 3 – Søgestreng i Pubmed
3.3.2 Cinahl
Samme søgning som blev anvendt i Pubmed, blev brugt i Cinahl. Opbygningen med emneord er
meget lignende Pubmed, dog er der enkelte emneord, som ikke findes i Cinahl. Her vælges i stedet
ord der er lignende, eller evt. en fritekstsøgning på emneordet. Søgningen, se figur 4, gav 475
artikler, med filteret 10 år ekskluderedes 118 artikler og 357 var tilbage. Ved at bruge funktionen
”Major Headings” blev artikler, kædet sammen med følgende søgeord fravalgt: Cerebral Palsy,
Stroke, Muscle spasticity, Arthroplastry replacement knee, Low back pain, Dancing, Hamstingmuscles,
Osteoarthritis knee. Dette ekskluderede 54 artikler. Kun artikler på engelsk, dansk og tysk, blev
medtaget og yderligere 47 blev fravalgt. De resterende 256 artikler blev gennemgået på baggrund af
titel og abstract. 250 ekskluderedes på samme kriterier som ved søgningen i Pubmed, nemlig:
Neurologi, kompliceret måleudstyr, medicin, muskeltest, en anden kropsregion eller børn. Dette gav
6 artikler, som ved sammenligning med de fundne i Pubmed, alle var fundet ved trinnet ”Inkluderet
på abstract + titel”. De 6 artikler var derfor allerede vurderet efter Pubmed søgningen.
19
Figur 4 – Søgestreng i Cinahl
3.4 Litteraturudvælgelse
Som resultat af søgningen i databaserne udvalgtes 5 artikler, som blev gennemgået med kritisk
kildelæsning (checkliste). Metoden til kritisk kildelæsning ”Vurdering af kvantitativ videnskabelig
artikel” gennemgår artikler systematisk. Gruppens medlemmer lavede individuelt kritisk kildelæsning
på de udvalgte artikler, hvorefter checklistens punkter blev diskuteret. Se eksempel for udfyldt
checkliste i bilag 2.
Efter kritisk gennemgang af de fundne artikler, udvalgtes to af artiklerne fundet i litteratursøgningen.
Begge studier benytter en Lunge Test til måling af ankelbevægeligheden. Testen findes i forskellige
variationer, dog er det ens for alle, at man måler på dorsalfleksionen og deltageren bevæger sig
aktivt. Målingen foretages ved hjælp af et lineært mål. På baggrund af henvisninger fra Konor et al.
og O’Shea et al, samt referencer i flere af studierne, medtages studiet fra Bennell et al. Studiet blev
ikke fundet i den systematiske søgning, men målemetode og forsøgsprotokol fra Bennell et al.
danner baggrund og grundlag for WBLT.
Artiklen af Bennell et al. (10)
Studiet havde til formål at evaluere intra- og intertester reliabiliteten af WBLT på 13 raske deltagere.
Deltagerne skulle udføre en lunge rettet mod en væg, hvor knæet lige skulle røre væggen.
Deltagerne fik op til fem forsøg til, at finde den maksimale afstand fra væggen. Fire testere
rangerende fra novice (studerende) til ekspert (17 års klinisk erfaring), målte herefter distancen fra
20
storetå til væg for, at lave en lineær måling. Der blev desuden målt på dorsalfleksionen med et
inclinometer sat på skaftet af tibia. Målingerne blev foretaget på to forskellige dage med en uges
mellemrum (interday). Resultaterne blev statistisk vurderet ud fra ICC. Intratesterreliabiliteten for
det lineære mål viste sig excellent med ICC på (0,97-0,98), mens intertesterreliabiliteten viste sig
excellent med ICC på (0,99). Det angulære mål med inclionometeret viste intratesterreliabilitet
excellent med ICC (0,98) og interreliabilitet med ICC på (0,97). Forfatternes konklusion på studiet er,
at WBLT er en reliabel målemetode, samt at et lineært mål er lige så reliabelt som
inclinometermetode.
Vurdering af Bennell et al.
Studiet fra Bennell ligger til grund for efterfølgende studier, der undersøger WBLT. Hovedtanken bag
måling med et vægtbærende element ligger op af ønsket om en mere funktionel målemetode. Der er
dog usikkerhed forbundet med forsøgsprotokollen, da deltageren har fem forsøg til at finde den
maksimale afstand. Dette formodes, at kunne stimulere vævets elasticitet, samt stille spørgsmål ved,
om den reelle endrange opnås (25, 26). Forsøgsprotokollen i studiet er ikke opmærksom på bækkenhofte alignment, hvilket kan medføre bias. For at sikre at hælen er i gulvet, bruger testerne fingrene
til at holde hælen nede, hvilket kan medføre bias til især intertesterreliabiliteten, da det bliver en
vurderingssag om, hvor meget kraft der skal benyttes til at fastholde hælen. Det er et interday studie,
hvilket forventes, at kunne give bias i forbindelse med måling på en syg population, men idet det er
en rask population der benyttes, kan der ikke forventes en stor ændring i bevægeligheden set over
en uge.
Artiklen af Konor et al. (12)
Formålet med Konors studie var, at undersøge intratesterreliabiliteten af tre forskellige
målemetoder, med en novice tester. Deltagerne var 20 raske personer. Målingerne blev foretaget
samme dag og er derfor et intraday studie. Konor et al vurderede goniometry, inclinometry og
lineært mål udført med en Weight-Bearing Lunge Test. Alle metoder viste god ICC >0,85. Den højeste
intrareliabilitet blev fundet ved lineær måling med ICC (0,98-0,99), mens inclinometry viste ICC (0,960,97) og goniometry ICC (0,85-0,96). Den lineære måling i WBLT viste dermed højeste reliabilitet af
de tre anvendte målemetoder.
Vurdering af Konor et al.
Konor et al. benyttede sig af WBLT-protokollen, der er udarbejdet af Bennell et al, hvorfor det også i
dette studie må overvejes om den reelle endrange opnås. Forsøgsprotokollen i dette studie har ikke
21
standardiseret antallet af forsøg, som deltagerne havde til at opnå endrange, hvilket kan påvirke testresultatet, da gentagende stræk formodes at stimulere vævets elasticitet med større range of motion
til følge (17, 25). I studiet af Konor et al., indgår der ikke en undersøgelse af intertesterreliabiliteten,
da der kun er en tester, hvorfor det kun er muligt, at vurdere på intratesterreliabiliteten af de
benyttede målemetoder. Desuden må denne studiet kritiseres på samme parametre som
ovenstående studie fra Bennell et al., da der benyttes samme forsøgsprocedure.
Artiklen af O’Shea et al. (13)
O’Shea et al. har lavet et intra- og intertestreliabilitetsstudie med 13 raske deltagere. De benyttede
en modificeret WBLT. I stedet for at måle afstanden til en væg, benyttes en metode, hvor
fodstillingen er fast og der skubbes til et stoleben med knæet. Dataindsamlingen er foretaget ved en
lineær måling fra storetå til stoleben af to testere med henholdsvis 5 og 15 års erfaring. Målingerne
blev ligeledes foretaget samme dag (intraday). Den modificerede WBLT viste intratester - ICC (0,980,99) og intertesterreliabilitet ICC (0,99), samt LOA-intervaller der ved intratester for tester A er 1,47
og ved tester B på 1,28. LOA-intervallerne for intertester spænder fra 0,83-1,47.
Vurdering af O’Shea et al.
O’Shea et al benytter sig af en modificeret WBLT, som udføres med ét enkelt testforsøg, hvorved der
ikke er behov for at vurdere, om det er den reelle endrange, der opnås, som ved den traditionelle
WBLT. Desuden undgås bias forbundet med gentagende test-forsøg. Der kan stilles spørgsmål til om,
hvorvidt alignment og knæets bevægelse over 2. tå bibeholdes i takt med at stolen føres ud, da man
må formode at stolen kan ændre kurs/retning bort fra det sagitale plan.
4 Metode og materiale
Projektet har til formål at undersøge om WBLT med AMD kan bruges som målemetode på personer
behandlet efter malleolfraktur. Der indsamles kvantitativt data i forbindelse med forsøget.
4.1 Pilotstudie
Forud for målingerne på den specifikke population, blev der foretaget målinger på raske
forsøgsdeltagerne i et pilotstudie. I pilotstudiet deltog 6 raske forsøgsdeltagere, hvorpå målingerne
blev foretaget bilateralt. Pilotstudiet havde til formål; at træne testerne i brugen af målemetoden, at
teste forsøgssetuppet mhp. standardisering og ensretning, samt at få en indikator for reliabiliteten af
målemetoden, da der endnu ikke findes publicerede studier, der bruger AMD som måleredskab. Den,
i pilotstudiet, benyttede protokol og fremgangsmåde ses i afsnit 4.2.4. Pilot-studiet viste en
intratester ICC på 0,96 for tester A og en ICC på 0,99 for tester B. Intertesterreliabiliteten viste en ICC
22
på 0,96. På baggrund af resultaterne i pilotstudiet er hypotesen, at der kan skabes tilsvarende
resultater ved den specifikke population, så længe forsøgsdeltagere, med tilstande der kan
forvrænge billedet, ekskluderes.
4.2 Metodevalg og design
4.2.1 Deltagere
I alt indvilligede 29 personer i at deltage i studiet. 5 blev ekskluderet; to på grund af smerter, en på
grund af alder (var for ung), en kunne ikke udføre testen grundet manglende forståelse af instruktion,
en på grund af hans fod var for stor og bevægelig for lille, til at AMD kunne bruges. Studiet inkluderer
derfor i alt 24 forsøgsdeltagere med malleolfraktur, der er behandlet på Aalborg Universitetshospital.
Deltagerne møder i ambulatoriet til ordinær opfølgning og instrueres herefter i forsøget. Deltagerne
har inden deltagelse i forsøget givet formuleret samtykke, se bilag 3. Deltagerne bidrager til forsøget
med fire målinger, to målinger pr. tester. Målingerne tager ca. 10 minutter. Deltagerne kan enten
inkluderes eller ekskluderes efter følgende parametre:
Inklusionskriterier:

Minimum 18 år.

Behandlet for malleolfraktur.

Fuld vægtbæring tilladt.

Forsøgsdeltager skal kunne forstå verbal og skriftlig instruktion.

Skriftligt samtykke skal gives.
Eksklusionskriterier:

Pilon frakturer.

Alle former for amputation i UE.

Neurologiske tilstande.

Forsøgsdeltagere der af den ene eller anden grund ikke kan udføre en WBLT.

Forsøgsdeltagere med nuværende ekstern fiksation, der umuliggør WBLT (ex. illizarov).

Smerte under udførsel må ikke overstige den smerte som deltager oplever ved ADL.
Aldersgrænsen på 18 år er sat for, at forsøgsdeltagerne skal være myndige og dermed selv kan give
skriftligt samtykke til deltagelse i forsøget. Målemetoden ønskes reliabilitetstestet på en specifik
population, hvorfor det udelukkende er patienter behandlet for malleolfrakturer, der må vægtbære,
som inkluderes. Patienter med pilon frakturer ekskluderes, da denne type brud i højere grad er en
23
distal tibia fraktur (16). For at testerne i forsøget skal have en realistisk chance for at skabe
enslydende resultater, ekskluderes patienter med neurologiske sygdomme samt patienter, der af den
ene eller anden grund ikke kan udføre en lunge-test, da den endrange der opnås, kan være
forårsaget af en række faktorer, det ikke med garanti vil være mulighed for at genskabe. Desuden
ekskluderes patienter, der er UE amputeret samt patienter med ekstern fiksation, da disse ikke vil
kunne udføre den standardiserede forsøgsprotokol.
4.2.2 Testere
Testerne er to fysioterapeutstuderende på sidste semester, der har indgående kendskab til brugen af
WBLT og måling med AMD. Hver tester har inden forsøgets start deltaget i et pilotstudie, hvor
protokollen er gennemgået på 6 raske forsøgsdeltagere for, at få erfaring med målemetoden og
forsøgsprotokollen. Da testerne er blindede er det nødvendigt med en tredje person, som noterer
resultaterne og agerer som testleder. Testlederen skal udover at notere resultater ned også styre
tidsrammen. Denne opstilling er lavet med henblik på at skabe mindst mulig bias.
4.2.3 Forsøgsopstilling og materiale
Materialer
AMD er specifikt fremstillet til at måle WBLT. AMD er en L-formet slæde, der kan bevæge sig frem og
tilbage i en skinne. Når forsøgsdeltagerens knæ rammer slæden flyttes den L-formede slæde væk fra
forsøgsdeltageren, og der kan på siden af AMD aflæses et lineært mål. Har forsøgsdeltageren ikke
tilstrækkeligt med dorsalfleksion til at skubbe slæden væk, må der tages et negativt mål, hvor slæden
flyttes imod forsøgsdeltageren knæ. Ved negativt mål er der behov for et målebånd, da AMD ikke er
påmonteret med lineal til aflæsning af negative mål. Til indsamling af demografisk data, er der brugt
en digital vægt og et stativ til måling af højde.
Billede 1 viser udgangspositionen for måling.
Billede 2 viser end-range ved en positiv måling.
Billede 3 viser end-range ved en negativ måling.
Billede 4 viser lineal til bestemmelse af lineært mål.
24
1
2
3
4
Billede 1,2,3,4 – Forsøgsopstilling
Omgivelser
Målingerne udføres i en kabine i Fysioterapien på Aalborg Universitetshospital afdeling syd. Kabinen
kan afskærmes fra omgivelserne med et forhæng. Temperaturen måles til at være mellem 19-21
grader ved alle målinger. I kabinen er der udover AMD en vægt, samt højdemåler til bestemmelse af
demografisk data.
4.2.4 Fremgangsmåde
Målingerne foretages samme dag, med et minuts mellemrum, tidsfaktoren er bestemt ud fra
erfaringer fra pilotforsøget. Dermed er det intraday målinger (20). Årsagen til at målingerne
foretages på den samme dag, er at deltagerne er i en fase, hvor deres bevægelighed i ankelleddet
25
forventeligt ændres meget på kort tid. Dette hænger sammen med at de fleste er i en behandling,
som har det formål at øge bevægeligheden efter behandling af fraktur.
Velvidende at en del af bevægelsen i WBLT vil foregå i subtalarleddet samt fodens øvrige led, er det
ikke noget der måles på i dette forsøg. Den subtalare bevægelighed søges dog mindsket ved, at sikre
alignment under udførslen af WBLT.
Testens forsøgsprotokol fremgår af tabel 2, hvori fremgangsmåde og rationale er beskrevet.
Protokol
Fremgangsmåde
1 Der måles på den skadede ankel. Patienten
skal have bare fødder og knæet skal være
synligt.
2 AMD placeres parallelt med væggen.
Deltageren skal støtte sig til væggen.
3 Midten af patientens hæl og 2. tå placeres
direkte på en linje markeret på underlaget.
Længste tå skal røre AMD og tæerne skal
være strakte.
4 Støtteben placeres foran testben. Knæet på
støttebenet skal være bøjet.
5 Patienten bedes om at føre knæet frem,
samtidig med at hælen holdes i underlaget.
Midt-linjen af knæskallen skal ramme
stregen på AMD.
6 Ved for stort hælløft, pludselig bevægelse
og/eller dårlig alignment forkastes forsøget,
og step 1-5 gentages.
7 Testleder aflæser lineært mål på AMD. Mål
aflæses til nærmeste millimeter.
8 Der måles på første forsøg, såfremt punkt 5
overholdes.
9 Ved negativt mål, måles med målebånd fra
Rationale
Metoden ønskes reliabilitetstestet i
relation til specifik målgruppe.
Det er ikke en test for balance, men en
test for maksimal funktionel
dorsalfleksion.
Der måles på dorsalfleksion i art.
talocruralis, hvis bevægeakse går
igennem 2. tå og midten af calcaneus.
Sikre større base of support, samt
udgangspositionen bidrager til at
minimere bækken rotation.
I relation til ovenstående bevægeakse,
sikres alignment i bevægelsen, og
samtidig søges en mindskning af
kompensatoriske bevægelser. Det er
vigtigt at bevægelsen udføres langsomt,
for at kunne kontrollere, hvornår
målingen skal foretages.
Testeren stopper patienten når hælens
bagkant løfter sig fra underlaget, hvilket
vurderes visuelt.
Ved god bevægekvalitet skal hofte
adduktion + indadrotation samt bækken
rotation undgås.
Patient samt tester er begge blinded i
forhold til at kunne se resultatet, for at
undgå bias.
Der måles på første forsøg, da det
formodes, at gentagende stræk
stimulere vævets elasticitet, hvilket vil
medføre bias.
Hvis bevægeligheden er så nedsat, at
26
kanten af AMD og til det punkt, hvor
skinnen rammer knæet.
patienten ikke kan føre knæet ind til 0punktet, benyttes et negativt mål (se
billede 3-4).
Tabel 2 - Forsøgsprotokol
Instruktion til deltageren:
Deltagerne instrueres i proceduren med verbal instruktion og udførelsen forevises ved hver måling.
Instruktionerne gives så præcist som muligt og det tilstræbes at give nedenstående verbale
instruktioner ens hver gang.
1. ”Du skal være i bare fødder.”
2. ”Du skal nu teste hvor meget du kan bøje i ankelleddet.”
3. ”Du skal have din 2.tå ud for stregen på Ankelmåleenheden.”
4. ”Din hæl skal være midt på den markerede streg.”
5. ”Dit støtteben skal placeres foran testbenet.”
6. ”Du skal nu føre knæet fremad, så din knæskal rammer midtlinjen.”
7. ”Du skal lave bevægelsen kontrolleret og langsomt.”
8. ”Din hæl må ikke løftes fra gulvet.”
9. WBLT forevises af testeren.
10. Testen startes.
4.2.5 Etiske overvejelser
I forbindelse med videnskabelige forsøg skal gældende love og regler overholdes. Dette indebærer,
at fysioterapeuten har kendskab til Helsinkideklarationen, som indeholder vejledning og anbefalinger
i biomedicinsk forskning, hvor individer deltager (27). Da studiet kan betegnes som kvalitetssikring af
klinisk praksis, er det teknisk set ikke nødvendigt at ansøge Videnskabsetisk Komite om tilladelse. For
at have sikkerhed for at alle retningslinjer blev overholdt ansøgtes Videnskabsetisk Komite alligevel.
Herfra kom en accept af projektet. Godkendelse fra Videnskabsetisk Komité fremgår af bilag 4.
Ved omgang med persondata, skal der ligeledes forelægge en godkendelse fra Datatilsynet, hvilken
fremgår af bilag 5.
Alle forsøgsdeltagere anonymiseres i forsøget, og CPR-numre og forsøgsdata holdes adskilt.
Forsøgsdeltagerne er inden forsøgets start, informeret omkring undersøgelsens formål, metode samt
fordele og ulemper og har i den forbindelse underskrevet et informeret samtykke. Forsøgsdeltagerne
er informeret om, at det er frivilligt at deltage, samt at de til enhver tid kan træde ud af projektet
uden, at dette vil påvirke deres videre forløb på Aalborg Universitetshospital (28).
27
Det understreges inden målingerne foretages, at det ikke er behandling, men indsamling af data som
er formålet med deltagelsen. Grunden til at det understreges er, at målingerne foretages i samme
miljø hvor deltagerne modtager behandling.
4.3 Bias
For at undgå bias benyttes der forskellige metoder til at minimere disse. Metoderne er
randomisering, blinding, en standardiseret testprotokol, som sikrer en ensartet procedure hver gang,
samt statistisk beregning, med henblik på at fremvise objektive data.
4.4 Blinding
Både testere og forsøgsdeltagere bliver under målingerne blinded i forhold til resultaterne (24).
Herved mindskes risikoen for bias på to punkter. Testeren kan ikke se måleresultatet og kan derfor
ikke vurdere målingen i forhold til andre forsøgsdeltagere eller sammenligne den første måling med
den anden på samme forsøgsdeltager. Forsøgsdeltageren kan ikke se sit resultatet af første forsøg,
og har dermed ikke mulighed for, at forsøge, at forbedre sig til andet forsøg (1).
Rent praktisk udføres blindingen ved at lade en assistent aflæse og notere målet for den enkelte test,
uden at andre kan se det. Efter testen kan forsøgsdeltageren, få måleresultaterne, hvorimod
testeren, først må se resultaterne, når alle tests er udført. Dette for at testeren ikke skaber et
normalbillede af, hvad resultater typisk er.
Ved denne metode opnås dobbelt blinding i forhold til indsamling af resultater. Dog skal man være
opmærksom på at testeren kender formålet og at forsøgsdeltageren ved, at der er tale om en måling
af bevægeligheden i anklen.
4.5 Randomisering
Deltagerne skal testes fire gange i alt. To gange af hver tester. Fordelingen af hvilken rækkefølge de
to testere skal undersøge deltagerne i, foregår igennem en randomiseret allokering. Fremstilling af
allokeringsplan sker igennem programmet SPSS, der også anvendes til at lave statistiske udregninger.
Den randomiserede allokering er fuldstændig tilfældig ved benyttelse af computersoftwaren.
Randomisering beskytter imod allokeringsbias (24, 29).
Figur 5 - Fremstilling af allokeringsplan i SPSS
28
Figur 5 viser den randomiserede allokering i SPSS, hvori rækkefølgen af for testerne er fundet for én
deltager. Der udarbejdes særskilte randomiseringer for hver enkelt af deltagerne og der er lavet
allokeringsplan for 30 deltagere. Randomiseringen er foretaget da der er en formodning om, at
deltagerne både opnår en opvarmning af væv, og en læringseffekt efter brug af WBLT. Ved at
randomisere forsøges det, at imødekomme eventuelle bias, der kunne opstå ved en fast opstillet
rækkefølge (29).
5 Statistik
Følgende statistiske begreber bruges til vurderingen af de indsamlede data med henblik på at
vurdere normalfordelingen samt intra- og intertesterreliabiliteten af WBLT målt med AMD;
Normalfordelingskurve, Q-Q plot, ICC og Bland-Altman-Plot.
For at beskrive de indsamlede data testes der for normalfordeling ved en normalfordelingskurve og
Q-Q-plot, som fremvises grafisk. Der beregnes en reliabilitetskoefficient beskrevet ved ICC, og der
laves en grafisk fremstilling i Bland-Altman-Plot for at vise den absolutte reliabilitet grafisk.
5.1 Normalfordelingen
Normalfordelingen spiller en central rolle I statistisk teori (29). De to vigtigste elementer i
beskrivelsen af kvantitative data er fordelingens midte (den centrale tendens) og variationen af
observationerne omkring fordelingens midte (20). Det er nødvendigt at vurdere om de indsamlede
målinger er normalfordelte, da de statistiske metoder, der benyttes i projektet, forudsætter, at data
er normalfordelte (21, 30).
En normalfordeling er en sandsynlighedsfordeling, der kan kendes ud fra en klokkeformet funktion.
Den er beskrevet ud fra middelværdien af de benyttede data, der ses som det øverste punkt af
klokkeformen og spredningen, der er givet ved standard deviationen (SD). Se eksempel i figur 6. Hvis
de indsamlede målinger har en klokkeformet fordelingskurve i histogrammet, antages de for at være
normalfordelte. Hvis fordelingen vurderes til at være skæv, enten til højre eller venstre side, kan der
være tale om data der ikke er normalfordelte (20).
Figur 6 - Eksempel på histogram
29
Der benyttes ligeledes et Q-Q-plot for, at give en grafisk fremstilling til vurdering af, om målingerne
er normalfordelte. Q-Q-plottet er en fremstilling af en estimeret normalfordeling og de indsamlede
resultater. Hvis der opnås god korrelation imellem dem, befinder data sig tæt på langs diagonalen i
plottet. Se eksempel i figur 7. Til Q-Q-plottet hører også standard deviationen, der fortæller om
målingernes spredning fra medianen (30).
Figur 7 – Eksempel på Q-Q plot over normalfordeling
5.2 Intraclass Correlation Coefficient (ICC).
ICC er en reliabilitetskoefficient og beskrives som et relativt udtryk for reliabiliteten. ICC fortæller os
hvor god reliabiliteten er (21). Den beregnes på baggrund af en variansanalyse og afspejler
sammenhæng og overensstemmelse mellem to eller flere måleværdier. ICC kan benyttes til, at
vurdere kvantitativ data indsamlet fra flere testere, der alle undersøger det samme. Reliabiliteten
vurderes ud fra ICC værdien, hvor værdien 1 udtrykker højeste reliabilitet og 0 udtrykker ingen
reliabilitet . Ved ICC betegnes en ICC værdi på 0,50, at der er 50% chance for, at ramme et rigtigt
resultat med målingen (20, 21).
ICC 0 – 0,5
Lav reliabilitet
ICC 0,5 – 0,75
Middel reliabilitet
ICC 0,75 – 1,0
God reliabilitet
Tabel 3 – ICC niveauer
Fleiss og Shrout (31) har beskrevet en inddeling af reliabilitet i niveauer, rangerende fra lav til god
reliabilitet, se tabel 3. Disse niveauer er dog ikke endegyldige, da der altid skal tages forbehold til
målemetodens art, formålet med metoden og den benyttede population. For at målemetoden skal
kunne benyttes på individniveau, skal ICC være over 0,90, mens reliabiliteten af målinger på
gruppeniveau skal være over 0,70 (20). Der findes tre overordnede ICC-modeller: ICC 1.k, ICC2.k og
ICC 3.k, hvor k er antallet af anvendte målinger i forsøget. K=1 hvis der foretages én måling og k=2
hvis der f.eks. laves et gennemsnit af to målinger.
30
ICC model 1 – Angives hvis hver forsøgsdeltager bliver målt af en gruppe forskellige tilfældigt
udvalgte testere.
ICC model 2 – Angives hvis hver forsøgsdeltager bliver målt af alle testere, og testerne er tilfældigt
udvalgte.
ICC model 3 – Angives hvis hver forsøgsdeltager bliver målt af alle testere, men testerne er ikke
tilfældigt udvalgte.
ICC model 2 og ICC model 3 er de modeller, der normalt benyttes til at vurdere kliniske
måleredskabers reliabilitet. I dette projekt benyttes ICC model 3, da testerne er specielt udvalgte til,
at udføre målingerne. Dette betyder således, at målemetoden kun er vurderet med udgangspunkt i
den specifikke gruppe testere og kan dermed kun generaliseres ud fra disse (20).
5.3 Bland-Altman-Plot
For et mere nuanceret billede af reliabiliteten af en målemetode, kan udtrykket absolut reliabilitet
benyttes. Den absolutte reliabilitet viser i hvilken grad, gentagende målinger ved den enkelte
testperson varierer, og kan benyttes til at beskrive hvor store forandringer i variationen der skal til,
for at man med stor sandsynlig kan sige, at det skyldes tilfældigheder (20, 21).
Bland-Altman-Plot, er en metode der udtrykker absolut reliabilitet og er en grafisk fremstilling af 95%
Limits Of Agreement (LOA), der benyttes til at undersøge reproducerbarhed. Bland-Altman-Plottet
viser forskellen mellem måling 1 og måling 2 op ad y-aksen sammenlignet med gennemsnittet af de
to målinger hen ad x-aksen. Man kan finde en øvre og nedre grænse ud fra differencen mellem
måling 1 og måling 2 (20). Standardafvigelsen (SD) udregnes ud fra differencen af målingerne og
ganges herefter med (+/-) 1.96. 95% LOA betyder, at der er 95% chance for, at en ny måling fra en
testperson fra samme population ligger inden for den øvre og nedre grænse, altså vores limits of
agreement. Der er herved en større overensstemmelse, jo mindre intervallet mellem grænserne er.
Ved at plotte resultaterne ind i Bland-Altman-Plottet, kan man se om testeren eller testerne er
stabile i deres målinger (21).
6 Resultater
6.1 Dataindsamling
Dataindsamlingen er foretaget i perioden d. 4. november til 28. november 2014. Data er behandlet
med Microsoft Excel 2013 og statistiksoftwaren IBM SPSS version 20. Microsoft Excel er benyttet til
indskrivning og grundliggende strukturering af demografiske data på forsøgsdeltagerne og
31
behandling af måleresultater. SPSS er benyttet til håndtering af data til statistiske analyser. Der er
igennem SPSS udført beregninger og lavet grafiske fremstillinger til præsentation af data.
6.2 Deskriptiv data
24 forsøgsdeltagere har medvirket til indsamling af data. Alle har haft malleolfraktur og var eller
havde været i behandling herfor. Der deltog 9 mænd, 15 kvinder med en gennemsnitlig alder på 51
år, højde 171 cm og vægt på 78 kg. Aldersvariationen gik fra 22 år til 92 år. Se tabel 4.
Deltagere
n
Alder ±SD
Højde ±SD
Mænd
9
54 år ±20,4
179 cm ±5,9
Kvinder
15
50 år ±19,4
167 cm ±4,5
Samlet
24
51 år ±19,5
171 cm ±7,6
Tabel 4 – Deskriptiv data for forsøgsdeltagere
Vægt ±SD
91 kg ±22,7
70 kg ±10,2
78 kg ±18,8
6.3 Normalfordeling
Ud fra et histogram med en normalfordelingskurve og et Q-Q plot, kan der vurderes om de
indsamlede målinger er normalfordelte.
Figur 8 viser et histogram over de 96 målinger, der er foretaget af tester A og tester B. Målingerne
spænder fra -9,1 cm til 14,4 cm. Den klokkeformede normalfordelingskurve i histogrammet,
underbygger at data er normalfordelte. Der ses en minimal venstreskævhed af fordelingskurven,
hvilket er udtrykt ved en forskydning af kurvens toppunkt mod højre og en hale i venstre side af
histogrammet.
Figur 8 – Normalfordelingskurve
32
Figur 9 viser et Q-Q plot over måleresultaterne. Q-Q plottet underbygger ligeledes vurderingen af, at
data er normalfordelte, da målingerne ligger på en tilnærmelsesvis ret linje imellem de forventede og
de observerede målinger.
Figur 9 – Q-Q plot for normalfordeling
6.4 Reliabilitet
Tabel 5 viser en oversigt over intra- og intertester målingerne, indeholdende de gennemsnitlige
lineære målinger udtryk i cm, den gennemsnitlige forskel i målingerne, den beregnede Intraclass
Correlation Coefficient (ICC) med 95% konfidensinterval (CI), Limits Of Agreement (LOA) udtryk i cm
ved øvre og nedre grænse samt spændet fra den gennemsnitslige forskel (±).
Målinger
Gns. forskel (±SD)
Intra-rater A (A1 vs. A2)
-0,22 (±0,95)
Intra-rater B (B1 vs. B2)
-0,23 (±0,89)
Inter-rater (A vs. B)
-0,17 (±1,12)
Inter-rater (A1 vs. B1)
-0,17 (±1,52)
Inter-rater (A2 vs. B2)
-0,17 (±1,00)
Inter-rater (A1 vs. B2)
-0,4 (±1,45)
Inter-rater (A2 vs. B1)
0,06 (±1,15)
Tabel 5 – resultater (statistisk beregnet)
ICC (95% CI)
0,989 (0,974-0,995)
0,990 (0,977-0,996)
0,984 (0,963-0,993)
0,971 (0,935-0,980)
0,987 (0,970-0,994)
0,973 (0,940-0,988)
0,984 (0,962-0,993)
95% LOA (cm)
-2,09 ; 1,64
-1,98 ; 1,51
-2,38 ; 2,03
-3,15 ; 2,82
-2,15 ; 1,80
-3,24 ; 2,44
-2,19 ; 2,31
±
1,87
1,75
2,21
2,98
1,98
2,84
2,25
33
6.4.1 Intratesterreliabilitet
Ved tester A er den gennemsnitlige afvigelse fra gennemsnittet, udtrykt ved standardafvigelsen (SD),
0,95 cm. Den gennemsnitlige forskel imellem målingerne er på -0,22 cm, grunden til det negative
fortegn er, at gennemsnitlig vil den sidste måling være højere end den første.
Målingerne udført af tester A, viser en ICC-værdi på 0,989. Konfidensintervallet viser, at tester A i 95
% af tilfældene, ved gentagende målinger, opnår en ICC-værdi imellem 0,974 og 0,995.
Figur 10 – Bland-Altman-Plot Tester A
Bland-Altman-Plottet er et udtryk for den absolutte reliabilitet. Figur 10 viser målingerne for tester A,
beskrevet ved forholdet imellem måling A1 og A2. De 24 prikker repræsenterer de udførte målinger
af tester A. X-aksen angiver gennemsnittet af måling A1 og A2, hvor Y-aksen beskriver forskellen
mellem målingerne. Den gennemsnitlige forskel for målingerne er angivet ved den gennemførte
streg ved -0,22. De to ydre grænser er (LOA) angivet ved de stiplede linjer ved -2,09 cm og 1,64 cm,
34
hvilket betyder at tester A ved gentagende målinger, i 95% af tilfældene, vil opnå en forskel imellem
de to målinger, som vil ligge sig indenfor LOA. Som vist ud fra normalfordelingskurverne, observeres
der jævnt fordelte målinger langs hele x-aksen. Som det fremgår af figur 10 falder en enkelt måling
udenfor LOA, mens de resterende målinger ligger indenfor.
Ved tester B er den gennemsnitlige afvigelse fra gennemsnittet, udtrykt ved standardafvigelsen (SD),
0,89 cm. Den gennemsnitlige forskel imellem målingerne er på -0,23 cm, grunden til det negative
fortegn er, at gennemsnitlig vil den sidste måling være højere end den første.
Målingerne udført af tester B, viser en ICC-værdi på 0,990. Konfidensintervallet viser, at der ved
gentagende måling er 95% sandsynlighed for, at tester B opnår en ICC-værdi imellem 0,977 og 0,996.
Figur 11 – Bland-Altman-Plot Tester B
Figur 11 er et Bland-Altman-Plot for tester B. Her observeres der ligeledes, en jævn fordeling af
målingerne hen af X-aksen, hvilket underbygger at data er normalfordelte. Den gennemsnitlige
35
forskel for målingerne, er angivet ved den gennemførte streg ved -0,23. De ydre grænser er
definerede ved nedre grænse -1,98 cm og øvre grænse 1,51 cm. Som ved tester A, findes der en
enkelt måling, der falder udenfor LOA.
6.4.2 Intertesterreliabilitet
Ved intertesterreliabilitet fremstilles forholdet, mellem målinger foretaget af tester A og tester B.
Ved intertester er den gennemsnitlige afvigelse fra gennemsnittet, udtrykt ved standardafvigelsen
(SD), 1,12 cm. Den gennemsnitlige forskel imellem målingerne er på -0,17 cm.
Intertester imellem tester A og tester B, viser en ICC-værdi på 0,984. Konfidensintervallet viser, at der
i 95% af tilfældene, ved målinger foretaget mellem tester A og tester B, opnås en ICC-værdi imellem
0,963 og 0,993. I tabel 5, er det ligeledes muligt, at se den gennemsnitlige forskel i de lineære mål,
ICC-værdierne og LOA, hvor målinger udført af testerne kombineres på tværs af hinanden. Dette
giver mulighed for, at tydeliggøre om der er nogle kombinationer, der medfører store afvigelser.
Kombinationerne A2B2 og A2B1 præsenterer højere ICC-værdier og mindre LOA-intervaller end A1B1
og A1B2.
Figur 12 – Bland-Altman-Plot Intertesterværdier
36
Figur 12 viser et Bland-Altman-Plot for intertester. Den gennemsnitlige forskel for målingerne, er
angivet ved den gennemførte streg ved -0,17. De ydre grænser er definerede ved nedre grænse -2,38
cm og øvre grænse 2,03 cm. Der er, som ved begge intratestere, en prik der falder udenfor LOA, men
det er ikke nødvendigvis den samme der gør sig gældende på de tre Bland-Altman-Plots.
6.5 Måling 1-4
I nedenstående figur 13, præsenteres den samlede sum af de lineære mål, foretaget af tester A og
tester B. Målingerne er præsenteret uden randomisering og dermed repræsenterer den blå graf
således måling 1, rød graf måling 2, grøn graf måling 3 og lilla graf måling 4. Der ses en øgning på ca.
10% fra måling 1 til 2, 3 og 4.
Figur 13 – Sum af måling 1 - 4
7 Diskussion
I det følgende afsnit vurderes de indsamlede resultater, derefter diskuteres målemetoden og
testprotokollens indflydelse på måleresultaterne. Ud fra de statistiske udregninger i foregående
afsnit vurderes intra- og intertesterreliabiliteten af WBLT målt med AMD. Med afsæt i de indsamlede
data, samt de kliniske erfaringer gjort under forsøget, forholder vi os kritisk til metoden.
7.1 Diskussion af resultater
7.1.1 Deskriptiv data
Forsøgsdeltagerne repræsenterer et bredt udsnit af populationen mht. køn, alder, vægt og højde. Ud
fra dette vurderes der, at den benyttede stikprøvepopulation er repræsentativ, for den generelle
population.
37
7.1.2 ICC
Intratester
Resultaterne viser, at WBLT målt på AMD er en reliabel og stabil målemetode, at benytte ved
intratestermålinger på en population, der er behandlet for malleolfrakturer.
Resultaterne i reliabilitetsundersøgelsen viser, at der for intratester er en ICC på 0,989 (0,974-0,995)
for tester A og en ICC på 0,990 (0,977-0,996) for tester B. Intratesterreliabiliteteten var bedre end
intertesterreliabiliteten, hvilket var forventet, da målemetoden delvist bygger på den enkelte testers
subjektive vurdering af, hvornår forsøgsdeltagerens hæl løftes fra underlaget. Dertil kommer, at den
enkelte tester, også skal vurdere alignment i underekstremitetens ledkæde. Der var fra forsøgets
indledning opstillet en hypotese om en ICC værdi på over 0,95, hvilket der også er påvist i forsøget.
En påvist ICC værdi på over 0,9 betyder også, at målemetoden kan benyttes på individniveau (20). En
ICC-værdi har dog visse begrænsninger, da den ikke fremstiller nuancerne af, hvorledes den
pågældende værdi er fremkommet, herunder om der findes eventuelle outliers (20, 21).
Bland-Altman-Plottet underbygger ICC-værdierne hos begge testere. Målinger fra tester A og tester
B, ligger indenfor 95% LOA, bortset fra, at de begge har en outlier i deres indsamlede data. Outlierne
er ud fra en datagennemgang, fundet ved to forskellige forsøgspersoner. Den anvendte
randomiseringsallokering ved de pågældende forsøgsdeltagere, viser en ligefrem proportionel
sammenhæng mellem rækkefølgen og måleresultaterne, således at der ses en tydelig fremgang fra
måling til måling. På både Bland-Altman-Plottet fra tester A og tester B ses der en tendens til, at
målingerne indtager en trompetformet figur, hvilket fortæller, at jo større målinger der foretages, jo
større usikkerhed ses mellem de to målinger foretaget af samme tester. Selvom der ses en større
difference mellem målingerne i den høje ende af skalaen, ligger disse punkter dog stadig indenfor
LOA (20, 21). Ud fra LOA kan der ses, at for tester A vil den maksimale forskel i målingen, i 95% af
tilfældene, være på 1,87 cm og for tester B 1,75 cm. 95% LOA er et konservativt mål, hvilket i praksis
oftest vil betyde, at forskellen mellem målingerne vil være mindre (20). Ud fra Bland-Altman-Plottene
for intratester A og B, ses en tendens til, at højere lineære målinger er forbundet med en større
usikkerhed. Dette betyder, at samme tester i teorien, baseret på LOA-værdierne, ville kunne måle
med større sikkerhed på patienter, der scorer lavt.
LOA er afhængig af antallet af forsøgsdeltagere, og det kan derfor antages, at hvis der kunne skabes
tilsvarende resultater på en større population, ville LOA intervallet indskrænkes (20, 29).
Resultaterne viser, at der ved målingerne for tester A og tester B, ses en minimal gennemsnitlig
forskel på 2 mm (tester A: -0,22 cm ; tester B -0,23 cm). Hvis forskellen for testerne havde vist sig, at
være nul, ville det betyde at testerne målte to identiske målinger på de enkelte forsøgsdeltagere.
38
Intertester
Intertesterreliabilitetsundersøgelsen af tester A og tester B, giver en ICC på 0,984 (0,963-0,993), der
sammen med Bland-Altman-Plottet og en LOA værdi på 2,21 cm, angiver at målemetoden har en høj
reliabilitet og kan benyttes ved målinger på indeværende population, foretaget af to forskellige
testere. Som der er set ved begge intratestere, er der også en enkelt outlier. I datasettet viser
outlieren ingen sammenhæng ved randomiseringen, der kan tilskrives en lærings- eller
opvarmningseffekt. Selvom forsøgsprotokollen er udarbejdet på sådan måde, at bias er minimeret,
kan der opstå udfordringer alligevel. Eksemplet med outlieren, vurderes til at være et resultatet af
tilfældig variation, som kan skyldes psykosociale faktorer, der ikke har været indbefattet af de
opstillede eksklusionskriterier (1).
ICC værdien for intertesterreliabiliteten overstiger 0,95, hvorfor den opstillede hypotese herom, kan
bekræftes. Da ICC værdien overstiger 0,9, kan målemetoden benyttes på både gruppe og
individniveau (20). Hvis der kigges nærmere på resultaterne for intertesterreliabiliteten, ændrer det
ikke på hypotesen, hvis testernes individuelle målinger sammenlignes.
Den laveste ICC-værdi samt højeste LOA stammer fra første måling af tester A og første måling af
tester B (A1B1: ICC 0,971, LOA: 2,98). Det vides med sikkerhed, at enten tester A eller tester B, har
udført første måling på forsøgsdeltagerne, i denne kombination. Grunden til at denne kombination
scorer laveste ICC, skal med stor sandsynlighed findes i figur 13, hvor det tydeligt fremgår, at
summen af alle de første målinger, der er foretaget på forsøgsdeltagerne, er ca. 10% lavere end de
øvrige tre målinger. Der er ikke lavet nogen statistisk beregning på denne tendens, men antaget at
den er rigtig, så kan en konsekvent lavere første måling påvirke intertesterreliabiliteten, når enten
tester A eller tester B måler først. Denne påstand underbygges af den højeste ICC-værdi og laveste
LOA for anden måling af tester A og tester B (A2B2: ICC 0,987, LOA: 1,98 cm), hvor det med sikkerhed
kan siges, at hverken tester A eller tester B har foretaget første måling udført på forsøgsdeltagerne.
Ved en sammenligning af LOA værdierne for kombinationerne A1B1 og A2B2, ses der en forskel på 1
centimeter.
7.1.3 Sammenligning af resultater med eksisterende litteratur
Før en sammenligning af den udvalgte litteraturs resultater, skal det tages med i overvejelserne, at
de i opgaven førnævnte studier fra Bennell (10), O’Shea (13) og Konor (12), alle måler på en rask
population. Hos raske personer, kan det forventes en større homogenitet i deres måleresultater,
med et mindre lineært spænd til følge. Den population der er medtaget i indeværende studie, er
forskellige set ud fra; demografisk data, behandlingsmodalitet samt på hvilket stadie de er i deres
genoptræning. Der ses et stort spænd i målingerne, der er således en difference på ~21,5 cm mellem
højeste og laveste måling (-7,4 cm til 14,1 cm). Gruppen i studiet fra O’Shea præsenterer
39
eksempelvis, i en fremstilling af Bland-Altman-Plot, en difference på ~10 cm (~4 cm til ~14 cm).
Forklaring på hvorfor O’Shea præsenterer mindre LOA-intervaller end de LOA-værdier, der er
præsenteret i indeværende opgave, skal med stor sandsynlighed findes i, at O’Shea et al har en
lavere spredning på deres måleresultater, hvilket sandsynligvis kan tilskrives en mere homogen
testgruppe.
Den relative reliabilitet set udfra ICC-værdierne er i indeværende opgave på niveau med de værdier,
der er præsenteret i studierne fra Bennell, Konor og O’Shea, se tabel 6 for sammenligning af
resultaterne.
AMD
Bennell
O’Shea
Konor
Intratester A
0,989
0,98
0,98
0,98-0,99
Intratester B
0,990
0,97
0,99
-
Intertester
0,984
0,99
0,99
-
Tabel 6 – ICC sammenligning med øvrig litteratur
I forhold til de andre studier vurderes det, at en af styrkerne i indeværende projekt er, at der måles
på en heterogen gruppe, hvor der ses et stort spænd i målingerne, som følge af forsøgsdeltagernes
ovennævnte spredninger. I indeværende opgave, er der benyttet 24 forsøgsdeltagere, hvilket
sammenlignet med de andre studier er en forholdsvis stor gruppe. Bennell benytter 13 deltagere,
O’Shea benytter 13 deltagere og Konor benytter 20. Da der i alle forsøg benyttes en stikprøve af hele
populationen ses det som en styrke, at have det størst mulige antal deltagere. Studier med en lille
population er mere sårbare, da enkelte målinger vil kunne påvirke det samlede resultatet betydeligt
(29, 30).
7.1.4 Opvarmning / Læringseffekt
Resultaterne viser at der fra måling 1 til måling 2, 3 og 4, sker en ~10% stigning af distancen af det
lineære mål. Det kan diskuteres om hvorvidt, denne stigning kan tillægges en læringseffekt hos
deltagerne, eller om det skyldes vævsadaptation som følge af vævets adaptation på stræk (17, 25).
Uanset om øgningen af deltagernes bevægelighed imellem måling 1 og de resteredende målinger,
skyldes kognitive eller anatomiske forhold, vil dette være et argument for, at deltagerne inden første
måling får muligheden for, at udføre et prøveforsøg. Prøveforsøget vil have til formål, at terapeuten
er sikker på, at deltageren udfører lungen korrekt, og at deltageren har tilvænnet sig til metoden og
dermed har mulighed for, at opnå en mere reel ROM i dorsalfleksionen. Som nævnt under
diskussionen af resultaterne fra intratesterundersøgelsen, ses to tydelige eksempler, udtrykt ved de
to outliers, på forsøgsdeltagere der opnår en læringseffekt igennem de fire målinger.
40
7.2 Diskussion af metode
7.2.1 Testere
Som udgangspunkt var der en forventning om, at målemetoden var simpel at benytte og enkel at
instruere testerne i. Testerne oplevede under målingerne, at hælløft og alignment i UE’s ledkæde var
vanskelig at vurdere samtidig, da metoden kræver at der er fuld fokus på hælen. Under træning af
målemetoden udført på raske individer, erfarede testerne, at det var lettest at standardisere
målemetoden ved at foretage målingen, når deltageren løfter bagkanten af hælen fra underlaget og
ikke ved ændring af hele hælpudens form, som først antaget.
Under udførelsen af WBLT ses der, inden reelt hælløft, en tendens til små korrektioner, der i praksis
vil ændre trykket på hælpuden. Små, men synlige mediale og laterale forskydninger af calcaneus, kan
vildlede testerne til at tro, at der sker et reelt hælløft, hvorved testeren stopper målingen for tidligt.
Korrektionerne formodes, at være et resultat af individuelle faktorer, såsom fodtype, fejlstilling i
ankelleddet efter fraktur eller bevægestrategi og neuromuskulær kontrol (26).
I forbindelse med forsøgsprotokollen, var der er en overvejelse om palpation af hælen, kunne
benyttes i kombination med den visuelle inspektion, som vurdering af hælløft. Palpation som
supplement til visuel vurdering vil betyde at testeren skal tage hensyn til både taktil og visuelt input.
Hvis palpation skal bruges, bliver det en individuel vurdering af, hvor meget kraft der skal bruges til at
holde hælen og hvornår bevægelserne er korrektioner, eller et reelt løft. Under træning af
målemetoden erfaredes det, at de små korrektioner ved palpation nemt blev tolket som et reelt
hælløft, hvorimod det var lettere at standardisere visuel vurdering.
Der var en forventning om, at målemetoden var let at benytte i praksis, men testerne erfarede, at
metoden krævede træning, som de fik igennem et pilotstudie, før de var klar til at benytte metoden.
Målemetoden krævede derfor mere træning end først antaget.
7.2.2 Deltagere
Under pilotforsøget med raske individer sås en tendens til, at personerne havde bevægelighed som
først stoppede ved stramt endfeel. Det erfaredes herved at forsøgsdeltagere, som havde stort
bevægeudslag, ofte selv vurderede at de kunne bevæge sig længere end testeren vurderede de
kunne. En anden vigtig observation var, at enkelte forsøgsdeltagerne, til trods for instruktion i at
foretage bevægelsen langsomt og kontrolleret, måtte tage den første måling om, da den blev udført
ukontrolleret eller for hurtigt. Herved blev det svært for testeren at vurdere, hvornår bevægelsen af
hælen startede og derfor blev forsøget underkendt.
41
I forbindelse med udarbejdelse af den endelige protokol, var der derfor fokus på, at der blev grundigt
instrueret i en langsomt og kontrolleret bevægelse. Dette til trods, måtte enkelte målinger alligevel
tages om i det endelige forsøg, grundet mangel på kontrol, alignment eller en for hurtig bevægelse.
Ved forsøgsdeltagere som måltes i den lave ende af skalaen, sås et tydeligt hælløft, hvorved der ved
deltagere i den høje ende af skalaen, gradvist sås et løft af hælen, hvorfor det for testeren blev
vanskeligere at vurdere, hvornår løftet var stort nok, til at stoppe bevægelsen.
Ved nogle deltagere var det nødvendigt, at supplere med mere visuel guidning eller fysisk korrektion
under instruktionen. I forsøgsprotokollen er der skrevet en udførlig vejledning til instruktion af
forsøgsdeltagerne, men i praksis fandt testerne det nødvendigt, at instruere nogle deltagere
yderligere, og dermed gå ud over de skrevne instruktioner. Hos forsøgsdeltagerne, ses en stor
aldersvariation (22 år til 92 år), hvilket kan påvirke måden kommunikationen skal foregå på, for at
undgå misforståelser (32). Dette kan være årsagen til, at det i nogle tilfælde er nødvendigt, at
benytte visuel guidning og fysisk korrektion.
7.2.3 Randomiseringsbias
Formålet med den randomiserede allokering, som blev lavet inden studiets start, var at sørge for at
testerne ikke kom til at teste i samme rækkefølge hver gang. Der blev ved studiets start kalkuleret
med 30 testpersoner, som skulle bruges til indsamling af data. Derfor blev der udarbejdet 30 sæt
randomiseringer. I de 30 randomiseringer skulle tester A teste først 17 gange og tester B først 13
gange. I det endelige studie indgår 24 deltagere, da det ikke var muligt at få 30 deltagere med som
forventet, hvilket skyldtes eksklusionskriterierne. Det betyder at tester A måler først 17 gange og
tester B måler først 7 gange. Dette kan have påvirket resultaterne i indeværende opgave, da der som
allerede nævnt tegner sig en tendens om, at der sker en lærings- eller opvarmningseffekt fra første
måling til de resterende tre. Ideelt set havde tester A og tester B målt først et lige antal gange.
7.2.4 Målemetode
AMD er udformet således at 0 punktet ikke starter med leddet i neutralstilling. Det betyder at
forsøgsdeltagere, som ikke kan føre knæet frem til skinnen, får en negativ måling. Hvis AMD i stedet
var udformet, således at 0 punktet startede ved art. talocruralis værende i 0 grader og anatomisk
normalstilling (6, 14), kunne man undgå at få negative mål. Et 0 punkt vil være vanskeligt at
standardisere, pga. fodens længde. Under forsøget måtte en forsøgsdeltager ekskluderes, da dennes
fod var for stor i forhold til bevægeligheden i anklen. Denne begrænsning kan tilskrives
udformningen af AMD, da slæden i dette tilfælde ikke kunne føres tilstrækkeligt tilbage. Det er
vanskeligt at blinde testerne i forhold til, om målene er positive eller negative, hvilket kan give en
usikkerhed. Flere af forsøgsdeltagerne associerede det, at få et negativt mål, som værende noget
42
negativt. Det var derfor nødvendigt for testlederen, at forklare disse forsøgsdeltagere, at det ikke
nødvendigvis forholdte sig sådan.
Der kan være problemer associeret med at resultatet udtrykkes som et lineært mål, da fodens
størrelse og underbenets længde vil have betydning. En patient med en lang fod og kort underben,
har dårligere forudsætning for at opnå et positivt lineært mål, sammenlignet med en patient med
kort fod og langt underben. Disse kan principielt have samme bevægelighed udtrykt i antal grader,
men ikke ved et lineært mål. På nuværende tidspunkt er der ingen udsigt til, at målemetoden kan
benyttes som sammenligningsgrundlag mellem patienter, men ved at måle bilateralt kan
målemetoden benyttes til at sammenligne på individniveau.
Målemetoden kræver et AMD, hvilket på nuværende tidspunkt, ikke er frit tilgængeligt på markedet.
Redskabet kræver plads og er som udgangspunkt ikke mobilt, hvorfor det er nødvendigt, at
patienterne kommer til måleredskabet. Da målemetoden kræver fuld vægtbæring, har det
begrænsninger i forhold til benyttelse på patienter, i det tidlige forløb, med malleolfraktur, hvor fuld
vægtbæring ikke er tilladt. Det vægtbærende element er derfor både en begrænsning, samt en
styrke. Styrken ved måling med WBLT på AMD er, at den funktionelle overførbarhed er større, da
patientgruppen ofte er begrænset på funktioner med vægtbæring.
Målemetoden har vist sig, at være tidseffektiv, da instruktionen og udførelsen ikke tager mere end to
minutter. Det giver målemetoden yderligere styrke, at der benyttes et AMD, hvilket gør det lettere
for testerne, at lave ensartede målinger. Der er en linje til fodens placering, samt en linje til patella,
hvilket er med til, at sikre alignment i UE således at testeren kan fokusere på hælen. Måleresultatet
aflæses på en skala med millimeters nøjagtighed efter patienten er trådt væk, hvilket gør det enkelt
for testeren.
7.2.5 Validitet og reliabilitet
Det vurderes, at stikprøven i indeværende opgave, kan generaliseres til den specifikke population, da
der i stikprøven er repræsenteret et bredt udsnit, hvis der ses på de demografiske data (køn, alder,
højde, vægt) samt spredningen på de lineære mål. Derfor vurderes den eksterne validitet som
værende høj. Det er vanskeligt, at kommentere på den interne validitet, da der ikke findes nogen
brugbare golden standards, der kan benyttes til intern validering af målemetoden. Bevægelser
omkring en akse er et direkte angulært mål, der er udtrykt i grader. Udfordringen ved den interne
validitet ved brugen af AMD ligger i, at der i indeværende opgave benyttes et lineært mål, som
udtryk for den angulære bevægelighed i ankelleddet. Med foden som punktum fixum, vil
bevægeligheden omkring ankelleddets bevægeakse medføre en fremføring af tibia. Fremføringen af
tibia er derfor et indirekte mål for ankelbevægeligheden, der udtrykkes som et lineært mål. Der er en
43
række individuelle faktorer, der kan påvirke det lineære mål, hvilket besværliggør sammenligningen
af personer.
8 Konklusion
Weight-Bearing Lunge Test målt med Ankle Measurement Device, er en reliabel metode til måling af
dorsalfleksionen hos personer behandlet for malleolfraktur. Målemetoden opnår, med målinger
foretaget af to fysioterapistuderende, en høj intratesterreliabilitet ICC 0,989-0,990, samt en høj
intertesterreliabilitet ICC 0,984. Resultaterne påviser god absolut reliabilitet set ud fra Limits Of
Agreement angivet ved Bland-Altman-Plot. Intratesterreliabiliteten er således også højere end
intertesterreliabiliten, hvilket underbygger den opstillede hypotese.
Selvom der forelægger en standardiseret protokol for brug af målemetoden, kan der fortsat opstå
udfordringer for testeren, under udførelse af målingen. For at sikre ensretning og dermed den
højeste reliabilitet, vurderes det, at fremtidige testere bør modtage træning i brugen af
målemetoden, inden disse benytter metoden i klinisk praksis. Observationer i indeværende opgave,
tyder på, at der kan ske en lærings- eller opvarmningseffekt fra første til anden måling. Dette kan
påvirke reliabiliteten af målingen, hvorfor det anbefales at patienten får et prøveforsøg.
WBLT målt med AMD er en tidseffektiv metode til måling af dorsalfleksion i anklen, der kan bruges til
at dokumentere effekten af den igangsatte behandling. Brugen af AMD gør det lettere, at ensrette
målemetoden, hvorved bias minimeres. Målemetoden kan ikke bruges til sammenligning mellem
patienter, da der ikke tages højde for fodstørrelse og crusmål, men kan benyttes på individniveau ved
måling bilateralt. Der er dog mulighed for videreudvikling af AMD, således at det er muligt, at udføre
målinger uanset bevægeindskrænkning og fodstørrelse.
Det konkluderes, at der er behov for flere studier, der reliabilitetstester målemetoden på andre
specifikke populationer. Validitetsbegrebet er overfladisk berørt i den eksisterende litteratur, hvorfor
yderligere forskning på området er nødvendigt.
9 Perspektivering
Som fysioterapeuter mener vi, at der bør være en naturlig interesse i at stille sig kritisk overfor den
nuværende praksis. Dette skal ske samtidig med, at man forsøger at finde nye metoder, som kan
supplementere de nuværende. Udvikling er i vores øjne en grundpille i den fremtidige
fysioterapeutiske praksis.
På baggrund af resultaterne i denne opgave, har man valgt at påbegynde brugen WBLT målt med
AMD til bestemmelse af ankelbevægelighed i ambulatoriet på Aalborg Universitetshospital.
Målemetoden er allerede taget i brug, som et supplement til normal praksis (goniometri og visuel
estimering), på patienter behandlet for malleolfraktur, som må vægtbære, i de efterfølgende
44
lægelige kontroller. Netop det faktum, at et universitetshospital påbegynder brugen af WBLT med
AMD, og ikke mindst efterspørger bedre målemetoder til måling af dorsalfleksionen, underbygger
relevansen af målemetoder, der har høj validitet samt reliabilitet.
AMD er endnu ikke frit tilgængeligt på markedet, og kan dermed ikke indkøbes til brug på
nuværende tidspunkt. Det betyder, at det indtil videre, i Danmark, kun benyttes på Aalborg
Universitetshospital. Vi forventer at AMD på længere sigt bliver udbredt til måling af
behandlingseffekt på ankelbevægelighed, både i primær og sekundær sektoren. Det formodes, at
AMD primært vil blive benyttet af fysioterapeuter og læger, der arbejder med muskuloskeletale
problemstillinger, hvor monitorering af dorsalfleksionen vurderes som relevant.
Før målemetoden bør anvendes på andre populationer, er det relevant at undersøge reliabiliteten af
WBLT målt med AMD. Det er relevant, at udføre lignende studier på andre populationer med
ankelproblematikker, hvor dorsalfleksionen efterfølgende er nedsat. Forslag til mulige populationer
kunne være personer med achillesseneruptur, ankeldistorsioner eller frakturer i underekstremiteten,
der har medført immobilisering af ankelleddet. Protokollen, der er udarbejdet i forbindelse med
indeværende projekt, kan med fordel anvendes som inspiration, til fremtidige lignende
undersøgelser, hvor de nævnte metodekritiske forbedringer medtages i overvejelsen. Der er
ligeledes brug for studier, der undersøger subtalar- og fodens øvrige leds indflydelse på
dorsalfleksionen, da dette projekt ikke inddrager disse faktorer nærmere.
Flere studier underbygger, at WBLT er et brugbart og funktionelt redskab til monitorering af
dorsalfleksion i ankelleddet på en rask population. Ved benyttelse af WBLT uden AMD, bør
resultaterne i denne opgave, samt tidligere studier tages med forbehold, da metoden ikke er
reliabilitetstestet til brug på andre populationer. Vi vurderer at WBLT uden AMD, stadig er en
brugbar metode, når AMD ikke er tilgængeligt.
Før der kan ske en sammenligning af enkeltindivider, er der behov for, at der udvikles en metode til
bestemmelse af sammenhængen mellem et lineært og et angulært mål, i den pågældende
målemetode. Heri ligger et stort arbejde i at få udarbejdet et normalmateriale, som kan bruges som
sammenligningsgrundlag imellem de forskellige måleskalaer.
Projektet bidrager således med ny viden på forskellige områder. Målemetoden adskiller sig fra
nuværende praksis og giver derfor et nyt bud på, hvordan man kan måle bevægelighed, uden brug af
goniometer. Desuden adskiller, den i projektet brugte metode, sig ved at der måles med fuld
vægtbæring, hvilket måske er en af metodens største styrker. At måle med vægtbæring giver en
mulighed for at kunne sige noget om den funktionelle brug af anklen. Netop de funktionelle mål, bør
være en væsentlig del af den fysioterapeutiske vurdering, i forbindelse med et rehabiliteringsforløb.
45
10 Referencer
1. Lund H, Bjørnlund IB, Sjøberg NE. Basisbog i fysioterapi. KBH: Munksgaard Danmark; 2010.
2. Basisbog i sygdomslære. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2010.
3. Lauritzen J, Klamer F. [Internet]. . c2012 [cited 9/15]. Available from:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ortopaedi/tilstande-ogsygdomme/knoglebrud/ankel/.
4. Nilsson GM, Jonsson K, Ekdahl CS, Eneroth M. Unsatisfactory outcome following surgical
intervention of ankle fractures. Foot and Ankle Surgery. 2005;11(1):11-6.
5. Norkin CC. Measurement of joint motion : A guide to goniometry. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis;
2009.
6. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 5th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2008.
7. Nightingale EJ, Moseley AM, Herbert RD. Passive dorsiflexion flexibility after cast immobilization
for ankle fracture. Clin Orthop Relat Res. 2007;456:65-9.
8. Youdas JW, Bogard CL, Suman VJ. Reliability of goniometric measurements and visual estimates of
ankle joint active range of motion obtained in a clinical setting. Arch Phys Med Rehabil.
1993;74(10):1113-8.
9. Jakobsen T. Vurdering af ledmåling af ankelen med goniometer (ledmåler) [Internet]. . c2009 [cited
9/17]. Available from:
http://fysio.dk/Global/Maaleredskaber/Vurdering%20af%20ledm%C3%A5ling%20af%20anklen%202
2.05.09.pdf.
10. Bennell KL, Talbot RC, Wajswelner H, Techovanich W, Kelly DH, Hall AJ. Intra-rater and inter-rater
reliability of a weight-bearing lunge measure of ankle dorsiflexion. Aust J Physiother. 1998;44(3):17580.
11. Chisholm MD, Birmingham TB, Brown J, Macdermid J, Chesworth BM. Reliability and validity of a
weight-bearing measure of ankle dorsiflexion range of motion. Physiother Can. 2012;64(4):347-55.
12. Konor MM, Morton S, Eckerson JM, Grindstaff TL. Reliability of three measures of ankle
dorsiflexion range of motion. Int J Sports Phys Ther. 2012;7(3):279-87.
13. O'Shea S, Grafton K. The intra and inter-rater reliability of a modified weight-bearing lunge
measure of ankle dorsiflexion. Man Ther. 2013;18(3):264-8.
14. Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. 13th ed. Kbh.: Munksgaard; 2014.
15. Kaltenborn F. Manual mobilization of the joints: The extremities. 7th ed. Oslo, Norway: Norli;
2011.
16. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2009.
46
17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG, Rodgers MM, Romani WA. Muscles : Testing and function
with posture and pain. 5th ed.Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
18. Trew M, Everett T, editors. Human movement - an introductory text. 5th ed.Elsevier; 2005.
19. Norkin CC, White DJ. Measurement of joint motion : A guide to goniometry. 4th ed. Philadelphia:
F.A. Davis; 2009.
20. Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering teori og anvendelse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2012.
21. Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2013.
22. Læssøe U. Kunsten at måle en tanke - operationalisering og validitet [Internet]. . c2011 [cited
14/10]. Available from: http://id-laessoe.dk/wp-content/uploads/2014/06/140214Operationalisering-og-validitet.pdf.
23. Birkler J. Videnskabsteori : En grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005.
24. Herbert R. Evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008.
25. Ingemann Hansen T, Krogsgaard M. Idrætsskadebogen. 1st ed. Kbh.: FADL's Forlag; 2007.
26. Shumway-Cook A,1947-, Woollacott MH,1946-. Motor control : Translating research into clinical
practice. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
27. Verdenslægeforeningen. WMA declaration of helsinki - ethical principles for medical research
involving human subjects [Internet]. . c2014 [cited 10/20]. Available from:
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/.
28. Birkler J. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006.
29. Machin D, Campbell MJ, John Wiley & Sons. Design of studies for medical research. Hoboken, NJ:
Wiley; 2005.
30. Zar JH,1941-. Biostatistical analysis. 5. ed., Pearson new internat. ed. ed. Upper Saddle River, NJ:
Pearson Education; 2014.
31. Shrout PE, Fleiss JL. Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychol Bull.
1979;86(2):420-8.
32. Jørgensen K. Kommunikation - for sundhedsprofessionelle. 2nd ed. København: Gads Forlag;
2014.
Anvendt referencesystem: Vancouver
47
11 Bilagsliste
BILAG 1: ARTIKELUDVÆLGELSE.................................................................................................... 49
BILAG 2: VURDERING AF KVANTITATIV ARTIKEL........................................................................... 53
BILAG 3: SAMTYKKEERKLÆRING OG INFORMATION..................................................................... 57
BILAG 4: GODKENDELSE VEK ....................................................................................................... 59
BILAG 5: GODKENDELSE DATATILSYNET....................................................................................... 61
48
Bilag 1: Artikeludvælgelse
Re
f.
1
Uds.
Test-pos.
Tester
Set-up
Deltagere
Gonio
Supine
Knæ
flex/ext.
5 klinikere (0-26
års erfaring)
14
Inter:
asymtoma puretiske
moderate
Intra:
moderate
Kim PJ
2
Gonio
Dynam
ometer
Inclino
EMG
Prone
2 stud. under
Aktiv/passiv supervision.
dorsalflex
3
gange/delta
ger hver
gang, 3
sessioner
(uge
mellem)
1
gang/deltag
er med 1
uge i
mellem.
39 raske
Krause
DA
3
Modified LT
Gonio
Knæ flex
Trigono
metri
Supine
Softwar Hook lying
e
3 klinikere A-C
(Novice-expert)
1
gang/deltag
er med 1
uge i
mellem.
20 raske
Resultat
LT
Inter:
Excelent
Intra:
Excelent
Forfat.
Aktiv/pass
iv:
Inter:
good
Intra:
good
Trigonom Nunes
etri:
GS
Inter: High
Intra:
High-very
high
Gonio:
Inter:
Moderate
Intra: Lowmoderate
4
Lineal
WBLT
1 expert + 1
novice
3 målinger,
p: 10 sek /
deltager. 10
min mellem
hver tester.
10
deltagere
(fraktur
OP.)
Software:
Inter: High
Intra: High
Inter:
Intra:
Simonse
nD
Intra-tester
resultaterne
49
5
Lineal
WBLT
9 fys
1 fys-assistent
1 kinesiolog
2 fys. stud.
er baseret
på testerens
3 målinger.
1. Dag 1.
2. Efter 4-8
uger.
3. 1-3 dage
efter gang
2.
3 målinger
på både
rask+sygt
ben.
(rask-sygrask-sygrask-syg) – 5
forsøg til at
nå størst
ROM.
6
Gonio
Inclino
Lineal
WBLT
7
Tiltmet
er app
Inklino
WBLT
(bagerste
ben)
Flex+ext.
Kun på
højre
8
Lineal
WBLT
1 tester, som får 3
undervisning
målinger/te
knik/side.
10 min
wash-out
inden
gentagende
måling.
2 podiastrister
1 måling 1
(2 års erfaring + gang af hver
17 erfaring)
kliniker
2 fys
Gennemsnit
Unilat.
ankelskad
e (fraktur,
ligament +
sene)
1. 53
deltagere
2. 43
deltagere
3. 37
deltagere
Chrishol
m MD
20 raske
Intra
Konor
MM
20 raske
(ingen
ankelskad
er)
Inklusion:
30 sek
statisk
hold
WBLT (3
gange)
Tiltmeter:
Inter:
Intra:
Williams
CM
13 raske
Inter:
Inklino:
Inter:
Intra:
Intertester
mellem de
to
måleredsk
aber var
næsten
perfekt.
O’Shea S
50
(højre
ankel)
5 års + 15
årserfaring (kort
træning i
målemetode)
9
Inclino
meter
Boks
Modified
WBLT
1 Fys 10 års
erfaring.
Blinded.
10
Digital
inclino
meter,
Acryl plade
Stående
vægtbæring
. Mål af
bagerste
fod. Strakt
knæ.
4 podiatrister.
(3, 10, 20 år) 1
studerende.
Intro til metode.
Trigono
metri
Inclino
meter
Gonio
meter
Open chain
goniometri.
Longsitting.
Closed
chain
goniometri.
WBL.
Closed
Trigo. WBL.
Bagerste
ben med
bøjede
knæ.
SIA= golden
21 Fys
studerende.
Intro I metode
11
af 3
målinger 30
min pause
inden næste
rater.
Gentages
efter 1-3
timer,
således at
hver rater
måler på
samme
deltager 2x
3 sessioner. 50 aktive
2 målinger
voksne
per gang
(gns.). 2
ugers washout.
2 sessioner. 30 raske
2 målinger
per apparat.
1 uges
wash-out.
2 sessioner.
1 måling per
metode.
Randomiser
et
testsekvens.
1 uges
wash-out.
24
frivillige
studerend
e. Exclu
ved
ankelskad
e.
Excellent
Intra:
Excellent
Intra:
Excellent
Cejudo A
Expert
Intra: High
Muntean
uSE
Novice:
Intra:
Lavere
reliabilitet
Tvivlsomm Sidaway
e
B
resultater.
Trigo:
Bedste
intertester
Inclio:
Gonio:
51
Referencer:
1. Interrater and intrarater reliability in the measurement of ankle joint dorsiflexion is
independent of examiner experioence and technique used [Papir]
2. Measurement of ankle dorsiflexion: A comparison of active and passive techniques in
multiple postisions [Papir]
3. Intraobserver and interobersver reliability of a method to measure ankle plantar flexion
range of motion in the hook-lying position [Papir]
4. Reliability and smallest real difference of the ankle lunge test post ankle fracture.
5. Reliability and validity of a weight-bearing measure of ankle dorsiflexion range of motion.
6. Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion.
7. The TiltMeter app is a novel and accurate measurement tool for the weight-bearing lunge
test.
8. The intra and inter-rater reliability of a modified weight-bearing lunge measure of ankle
dorsiflexion.
9. A simplified version of the weight-bearing ankle lunge test Description and test–retest
reliability.
10. A weightbearing technique for the measurement of ankle joint dorsiflexion with the knee
extended is reliable.
52
Bilag 2: Vurdering af kvantitativ artikel
VURDERING AF KVANTITATIV VIDENSKABELIG ARTIKEL
Afsnit i en kvantitativ videnskabelig artikel
Videnskabelige tidsskrifter har krav til systematisk og overskuelig formidling på begrænset plads,
hvorfor en videnskabelig artikel typisk er opbygget ud fra IMRAD (1, s. 35-36):
 Introduction
 Methods
 Results
 And
 Discussion
En videnskabelig artikel kan vurderes på forskellige måder. I det følgende præsenteres en række
relevante punkter, man kan tage med i sin vurdering.
Indledende overvejelser
Hvad er artiklens titel?
The intra and inter-rater reliability of a modified weight-bearing lunge measure of ankle
dorsiflexion
Hvem er forfatter/forfattere? (navn, uddannelse, arbejdssted)
Simon O’Shea a, *, Kate Grafton b
a Chesterfield Royal Hospital, Calow, Chesterfield S44 5BL, UK b Sheffield Hallam
University, Sheffield S10 2BP, UK
Hvornår er artiklen udgivet og i hvilket tidsskrift?
Manual Therapy 18 (2013) 264e268
Hvilken betydning har dette for din anvendelse af artiklen?
Manual Therapy er et anerkendt tidsskrift, som udgiver artikler vedrørende
muskuloskeletal fysioterapi. Tidsskriftet har en impact factor på 2,237 (2012)
http://www.journals.elsevier.com/manual-therapy/
Hvilke emneord (søgeord, keywords) har artiklen?
Reliability, Lunge, Ankle Dorsiflexion
Er artiklen peer reviewed (referee bedømt)?
Ja
Introduktion
Hvad er forskningsspørgsmålet/problemet?
Hvordan er reliabiliteten af WBLT, når der måles på dorsalfleksion over ankelleddet?
Hvordan begrundes forskningsspørgsmålet/problemets relevans?
Der er brug for et måleredskab, som er mere simplet, lettere at forklare for patienter og
hurtigere for fysioterapeuter at bruge.
Hvad er formålet med undersøgelsen? Hvordan har dette relevans for sygepleje og/eller dit eget
kliniske spørgsmål?
53
At vurdere reliabiliteten for inter og intratester ved en modificeret WBLT. Dette er
relevant for at flere fysioterapeuter kan lave den samme test, med et resultat man kan
regne med.
Er der opstillet hypoteser?
Den modificerede WBLT giver mindre variation, fordi foden ikke skal flyttes.
Forfatterne har en hypotese om at det, derved bliver lettere at standardisere forsøget.
Metode
Hvilket design blev anvendt i undersøgelsen?
Først lavede man et pilotstudie og derefter et test-setup med flere deltagere, hvor der
skulle måles af 2 gange for at vurdere reliabiliteten.
Hver forsøgsdeltager fik foretaget 3 målinger, hvoraf man brugte gennemsnittet til den
endelige databehandling.
2 fysioterapeuter udfører testen, tester 1 har 5 års erfaring, tester 2 15 års erfaring. De fik
15 min træning inden forsøget, for at sikre at de begge kunne udføre testen korrekt.
Hvordan blev studiepopulationen udvalgt? Beskriv inklusions- og eksklusionskriterier.
Eksklusionkriterier var: Akut eller kronisk patologi i UE indenfor det seneste år. Operation i
UE. Neurologiske problemer. Balanceproblemer som gør at lungen ikke kan udføres.
Hvilke(n) dataindsamlingsmetode (r) blev anvendt i undersøgelsen?
Lineært mål af dorsalfleksion.
Var dataindsamlingsmetoden valid og reliabel?
Det er formålet med artiklen at undersøge reliabiliteten.
Hvilken metode blev anvendt til analyse af data?
Bland-Altman-Plot, Box plot, Histogram , ANOVA, ICC 3,k,
Hvilke etiske overvejelser er beskrevet i artiklen?
Deltagerne blev informeret om projekt både mundtligt og via email inden opstart.
Desuden er projektet godkendt af den lokale etiske komité.
Resultater
Giv et resumé af undersøgelsens resultater. Var de statistisk signifikante (fx p<0,05)?
Deltagere: 13 deltage, 6 mænd, 7 kvinder.
Intrarater: Excellent ICC 0,99 og 0,98 mellem første og anden måling. SEM 0,4 for begge
testere.
Interrater: Scorer ICC 0,99. Level of error er: SEM (0,3)
Beskriv herunder evt. frafald/ændringer i studiepopulationen.
Alle 13 testdeltagere fuldførte studiet.
54
Diskussion
Giv en kort gennemgang af forfatterens/forfatternes diskussion af undersøgelsens resultater.
Resultaterne viser at modificeret WBLT har høj reliabilitet både ved intra- og intertest.
Sammenlignet med den originale WBLT (Bennell et. al) viser metoden brug i studiet bedre,
ICC, LOA og SEM.
Konklusion
Hvilke konklusioner fremsætter forfatteren/forfatterne på baggrund af undersøgelsen?
Modificeret WBLT er reliabel når den bruges på raske mennesker.
Egen diskussion og vurdering af undersøgelsen
Indeholder diskussion og vurdering af:
Hvordan er undersøgelsens interne - og eksterne validitet? (herunder en beskrivelse af evt. bias)
Intern: Målemetoden ved studiet er ikke sammenholdt med en golden standard, hvorfor
denne ikke kan vurderes udfyldende.
Ekstern: Den eksterne validitet vurderes høj, da målemetoden kan generaliseres til den
raske population.
Kan indeholde diskussion og vurdering af:
Er der data til at underbygge konklusionen?
Hvad er styrker og svagheder ved undersøgelsen?
Er undersøgelsens resultater relevante for klinisk praksis – og hvordan?
Hvad kan du bruge undersøgelsen til?
Data, især i forhold til ICC viser excellent (0,99 og 0,98) hvormed de kan have ret i at
deres protokol mindst er ligeså god som Bennells. Især CR målingen giver tyngde til at
den modificerede WBLT er bedre en tilsvarende WBLT.
Resultaterne er i høj grad brugbare i klinisk praksis, da test setup ikke kræver andet end
et målebånd og et vinkelret bordben.
Da foden fikseres og benet bevæges er det lettere at standardisere målemetoden, og
medfører ligeledes at bevægelsen i pronation/supination minimeres mest muligt.
Referencer
1. Lindahl M, Carsten J. Den sundhedsvidenskabelige opgave. Vejledning og værktøjskasse.
Kbh.: FADL´s Forlag; 2007.
Analyseredskabet er udarbejdet med inspiration fra blandt andet følgende referencer:
Polit DF, Beck CT. Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice. 9th ed.
Philadelphia : Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012
Jørgensen T. Kritisk litteraturgennemgang. I: Jørgensen T. Christensen E. Kampmann JP. Red.
Klinisk Forskningsmetode. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; 2005.
55
Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2004
Sundhedsstyrelsen. Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser. [Internet].
København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from:
http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering
/Checkliste_1.aspx
Sundhedsstyrelsen: Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser. [Internet].
København: Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from:
http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering
/Checliste_2.aspx
Sundhedsstyrelsen: Checkliste 3: Kohorteundersøgelser. [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen
[cited 2011 Jun 29]. Available from:
http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering
/Checliste_3.aspx
Sundhedsstyrelsen: Checkliste 4: Casekontrolundersøgelser. [Internet]. København:
Sundhedsstyrelsen [cited 2011 Jun 29]. Available from:
http://www.sst.dk/Planlaegning%20og%20kvalitet/Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering
/Checliste_4.aspx
Markussen K. Lesing og vurdering av forskningsartikler. Sykepleien 6/2004. Pp. 40-42, 44.
Fagområdegruppen i Videnskabsteori og forskningsmetodologi. UCN, Sygeplejerskeuddannelsen i Aalborg. F2011.
Mere til artikel vurdering: http://fysio.dk/fafo/Forskning/Metodeartikler/Den-gode-artikel---tjekliste/
56
Bilag 3: Samtykkeerklæring og information
Samtykkeerklæring
Informeret samtykke til deltagelse i kvalitetssikring af klinisk praksis.
Vi er studerende ved fysioterapeutuddannelsen på University College Nordjylland.
I forbindelse med vores bachelorprojekt er vi, i samarbejde med Aalborg Universitetshospital, i gang
med at indsamle data, der skal kvalitetssikre en ny metode til måling af ankelbevægelighed.
Forskningsprojektets titel:
Weight-Bearing Lunge Test: Intra og intertesterreliabilitetsstudie af dorsalfleksionen hos patienter
med malleolfraktur.
Erklæring fra forsøgsperson:
Jeg har fået mundtlig og skriftlig information, og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper
til at sige ja til at deltage i projektet. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække
mit samtykke tilbage.
Jeg giver hermed samtykke til, at deltage i kvalitetssikringen.
Forsøgspersonens
navn:____________________________________________________________________
Dato:______________
Underskrift:___________________________________________________________
Erklæring fra fysioterapeutstuderende:
Vi erklærer at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget og har
haft mulighed for at stille spørgsmål til os.
Efter vores overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om
deltagelse i forsøget.
Fysioterapeutstuderendes underskrift:
Dato:______________
Underskrift:___________________________________________________________
Dato:______________
Underskrift:___________________________________________________________
Dato:______________
Underskrift:___________________________________________________________
Kvalitetssikring af målemetode er godkendt af:
Den Videnskabsetiske Komité, Region Nordjylland
Datatilsynet
57
Information til deltagere
Formål
Vi er studerende ved fysioterapeutuddannelsen på University College Nordjylland, og er i forbindelse
med vores bachelorprojekt i gang med at indsamle data.
Ved deltagelse i undersøgelsen bidrager du til et studie, der skal kvalitetssikre en ny metode til
måling af ankelbevægelighed ved Aalborg Universitetshospital.
Fremgangsmåde
Din bevægelighed i ankelleddet skal måles, der foretages fire målinger i alt. Målingerne foretages af
to forskellige fysioterapeutstuderende og udføres på den fod, hvor du har haft en fraktur. Samlet
tager målingerne ca. 10 min.
Du skal føre knæet fremad, mens din hæl holdes i jorden.
Herudover bliver din højde og vægt målt.
Alle dine informationer bliver behandlet fortroligt og anonymt og det er frivilligt at deltage. Vælger
du ikke at deltage, får det ikke nogle konsekvenser for din videre behandling.
Ved deltagelse udleveres en samtykkeerklæring, der skal underskrives.
Ved spørgsmål eller hvis der ønskes yderligere information omkring projektet, er du velkommen til at
kontakte os per mail: [email protected].
På forhånd tak
Med venlig hilsen
Henrik Bengaard Nielsen, Christoffer Lund, Daniel Staun Sørensen
Fysioterapeutuddannelsen i Aalborg
58
Bilag 4: Godkendelse VEK
Ansøgning
Kære VEK
Tak for behagelig samtale dags dato. Som aftalt fremsender jeg hermed kort
beskrivelse af kvalitetssikringsprocedure som vi ønsker at foretage mhp.
at sikre kvalitet og reliabilitet af målemetode til undersøgelse af
ankelbevægelighed på patienter opereret for fraktur på ankel.
Det er vanlig standard at måle ankelbevægelighed hos patienter opereret
for en ankelfraktur i forbindelse med både fysioterapi og lægekontrol. I
dag anvendes øjemål eller vinkelmåler til denne måling. Vi ved at
reliabiliteten på disse metode til vinkelmåling ikke er god. Andre
hospitaler og klinikker anvender en ankel-device til formålet, hvor en
slæde skubbes frem når patienten bøjer anklen og vinklen kan aflæses af
læge eller fysioterapeut. Afdelingen påtænker at indføre denne målemetode
som standard procedure mhp. at sikre kvalitet af vores målinger.
Metoden er udviklet til formålet og fundet reliabel og valid i flere
studier. Der er ingen bivirkninger forbundet med målingen sammenlignet med
tidligere procedure for måling af ankelbevægelighed.
For at sikre validitet og reliabilitet på målemetoden vil vi gerne afprøve
denne metode på 30 patienter inden den bliver standard procedure.
Det kommer til at foregå ved, at vi i en overgangsperiode vil anvende både
den gamle og den nye metode. Som det er vanlig standard måles
ankelbevægelighed hos patientgruppen i forbindelse med fysioterapi eller
lægekontrol. Ingen patienter skal møde ekstra op eller deltage i
yderligere end vanligt.
Inden vi starter vil jeg sikre mig, at VEK er enig i at der er tale om
kvalitetssikring som kan foretages uden at ansøge komiteen.
Bedste hilsner - Peter
Svar
Kære Peter Larsen
Du har ved mail af 21. oktober 2014 forespurgt Den Videnskabsetiske Komité for
Region Nordjylland om anmeldelsespligt at dit planlagte projekt.
På baggrund af de fremsendte oplysninger – validering af ankel-device til måling
af ankelbevægelighed ved i en overgangsperiode at anvende både denne metode
og den nu anvendte, som er øjemål eller vinkelmåler. Den pågældende ankeldevice er godkendt og testet og anvendes som standard på andre hospitaler og
klinikker - er det sekretariatets opfattelse, at der er tale om et
kvalitetssikringsprojekt. Projektet er derfor ikke omfattet af komitélovens (lov nr.
593 af 14/6/2011) definition på et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt og
skal ikke anmeldes til og godkendes af komitéen, jf. komitélovens § 14, stk. 1,
jf. § 2, nr. 1-3.
Projektet kan iværksættes uden yderligere tilbagemelding fra Den
Videnskabsetiske Komité for Region Nordjylland.
Klagevejledning: afgørelsen kan, jf. komitélovens § 26, stk. 1, indbringes for Den Nationale
Videnskabsetiske Komité senest 30 dage efter, afgørelsen er modtaget. Den Nationale
Videnskabsetiske Komité kan, af hensyn til sikring af forsøgspersoners rettigheder, behandle
elementer af projektet, som ikke er omfattet af selve klagen. Klagen samt alle sagens dokumenter
59
sendes til: Den Nationale Videnskabsetiske Komité – [email protected]
Med venlig hilsen
SEKRETARIATET for DEN VIDENSKABSETISKE KOMITÉ for REGION
NORDJYLLAND
Niels Bohrs Vej 30
9220 Aalborg Ø
Tlf. 97 64 84 40
[email protected]
www.vek.rn.dk
60
Bilag 5: Godkendelse Datatilsynet
Kære Peter Larsen
Det projekt, du har anmeldt: ”Reliabilitetsmåling af
ankelbevægelighed”, er omfattet af Region Nordjyllands
paraplyanmeldelse ved Datatilsynet – Sundhedsvidenskabelig
forskning i Region Nordjylland (2008-58-0028).
Projektet starter den 4. november 2014 og slutter den 4. november
2015.
Husk at være opmærksom på at gemme eventuel identifikationsnøgle
med cpr-nr. forsvarligt adskilt fra forskningsdata på idnummerniveau.
Bemærk at hvis der skal laves opslag i elektroniske patientjournaler
uden en aktuel patient-behandler- relation eller et informeret
patientsamtykke, gælder retningslinjen Adgang til
helbredsoplysninger i elektroniske systemer for særlige
personalegrupper
Hvis du har spørgsmål eller andet, er du meget velkommen til at
ringe eller maile til mig.
Med venlig hilsen / Kind Regards
Christina Øllegaard Elmer
Ph.D. coordinator | Department of Clinical Medicine The Faculty of Medicine, Aalborg
University
61