Rekvisition – Molekylær diagnostik Rikke Møller/ Ditte Kjelgaard Laboratoriet Kolonivej 11 4293 Dianalund Danmark Patient: Henvisende læge: Navn: Navn: Sygehus: Cpr: Tlf: Anfalds debut: E-mail: EAN nr: Indikation / Diagnose: Genetisk analyse: ◯ Childhood Epilepsy Panel (incl. encephalopati) ◯ Progressive Myoclonic Epilepsy Panel ◯ Brain Malformation Panel Type biologisk materiale: ◯ EDTA- stabiliseret blod (min. 5 ml.) ◯ DNA (min. 2 g) Samtykke: Forskning: Dato: I tilfælde af normalt resultat på gentesten, ønsker familien at blive kontaktet af Epilepsihospitalet med henblik på forskning. Henvisende læge: ◯ Ja ◯ Nej Ditte Kjelgaard Genetisk assistent [email protected] Tlf: 6120 1751 Version 1.1, 04-05-15, dbk
© Copyright 2024