Rekvisition – Molekylær diagnostik
Rikke Møller/ Ditte Kjelgaard
Laboratoriet
Kolonivej 11
4293 Dianalund
Danmark
Patient:
Henvisende læge:
Navn:
Navn:
Sygehus:
Cpr:
Tlf:
Anfalds debut:
E-mail:
EAN nr:
Indikation / Diagnose:
Genetisk analyse:
◯
Childhood Epilepsy Panel (incl. encephalopati)
◯
Progressive Myoclonic Epilepsy Panel
◯
Brain Malformation Panel
Type biologisk materiale:
◯
EDTA- stabiliseret blod (min. 5 ml.)
◯
DNA (min. 2 g)
Samtykke:
Forskning:
Dato:
I tilfælde af normalt resultat på gentesten, ønsker
familien at blive kontaktet af Epilepsihospitalet med
henblik på forskning.
Henvisende læge:
◯ Ja
◯ Nej
Ditte Kjelgaard Genetisk assistent [email protected] Tlf: 6120 1751
Version 1.1, 04-05-15, dbk