Vurdering af en risikopatient, forskelle og ligheder mellem
Den hjerte- og lungekirurgiske patient Uddannelsesmateriale til nyansat plejepersonale i afdeling T Udarbejdet af Birgitte Rasmussen og Tine Logan, specialeansvarlige sygeplejersker i afdeling T Januar 2015 Vurdering af en risikopatient - forskelle og ligheder mellem lunge- og hjertepatienter Lungepatient • • • • • • • • • Fev 1 Fortæller hvordan patientens lungefunktion er. KOL Rygning Alder Funktionsniveau Kan patienten mobiliseres postoperativt? Daglig alkoholindtag Diabetes Mellitus Nedsat almentilstand eks lavt BMI, småtspisende Diverse andre sygdomme… Hjertepatient • • • • • • • • • • Fev 1 Fortæller hvordan patientens lungefunktion er. EF = ejection fraction Fortæller noget om hjertets pumpekraft. Rygning Alder Funktionsniveau og MENTALE TILSTAND Daglig alkoholindtag Diabetes Mellitus BMI, både lavt og højt Diverse andre sygdomme Stor barm Postoperative fokusområder hos lunge- og hjertepatienter Lungepatienter • • • • • • • • • • • Respiration. Altid LHF, lungefys vigtigt Dræn Mobilisering vigtigt Smertebehandling Vigtigt skal have EPI Væskebalance på pneumonectomerede patienter. Dgl vægt alle opererede Blodtryk lavt de første dage pga EPI Cicatrice Psykisk pleje vigtigt Obs puls, da en del udvikler atrieflimmer. • • • • • • • • • • • • • Hjertepatienter Væskebalance. Altid daglig vægt Hæmodynamik incl scop Atrieflimmer Respiration Ofte tør ilt, lungefys vigtigt Mobilisering vigtigt, obs sternumregime. Thoraxsele til alle med BMI over 35. Kvinder med stor barm skal have BH( hvis barmen giver hudtræk) Smertebehandling. Ikke nødvendigvis EPI. Ofte er T Pamol 1g x 4 evt supl med T Ibumertin 400mg x 3 nok. AK-behandling Cicatricer Psykisk pleje vigtigt. Søvnproblemer og synshallucinationer HJERTEPATIENT Vurdering af en risikopatient • • • • • • • • • • Hjertesvigt, EF Kronisk lungesygdom, Fev1 Alder Funktionsniveau og mentale tilstand Diabetes mellitus BMI, både højt og lavt Diverse andre sygdomme f.eks nyre- og karsygdomme. Rygning Dagligt alkoholindtag Stor barm ved kvinder Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering af hjertesvigt • EF = ejection fraction – beskriver hjertets pumpe kraft. • Lav EF giver øget risiko for komplikationer under og efter operationen i form af fx lungestase og perifere ødemer. • Vær opmærksom på patientens hjertemedicin. Acehæmmer skal ofte fortsættes på trods af lavt BT, da det nedsætter belastning på hjertet – (lægelig vurdering) Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering af lungefunktion • Kronisk lungesygdom øger risikoen for per- og postoperative komplikationer • Fev1 : Beskriver patientens lungefunktion • Husk præ operativ SAT, for at have niveauet før operationen • KOL – husk at pt skal have vanlig lungemedicin før og efter operationen • Obs eventuel tale/ hvile/funktionsdyspnoe • Obs om pt hoster meget eller har sekret, da dette kan øge risikoen for at udvikle løst sternum. Er pt ryger, er der øget mængde sekret Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering - alder • Høj alder øger mortaliteten • Høj alder øger risikoen for at udvikle apoplexia cerebri • Høj alder giver øget risiko for at udvikle konfusionstilstande • Høj alder kan betyde øget vanskelighed ved mobilisering jvf sternumregime Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering af fysiske/mentale tilstand • Det er meget vigtigt, at pt. kan medvirke til mobilisering samme dag pt. er opereret • Det er vigtigt, at pt kan forstå at samarbejde i det postoperative forløb • Det er meget vigtigt, at pt. forstår alvoren af at passe på sit brystben efter operationen • Hvis patienten ikke er i stand til at passe på sternum postoperativt, øges risikoen for sternumkomplikationer og i sidste ende øges risikoen for død – (mobiliseringsinstruks) Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering af diabetes/andre sygdomme • Er blodsukkeret velreguleret. Dette har stor betydning for sårheling og infektionsrisiko • Diabetes øger risikoen for postoperative komplikationer som mediastinit, nyresvigt og cerebralt insult • Har pt. andre sygdomme, han/hun er i behandling for, der kan have betydning for det kommende forløb? Fx kronisk nyresygdom, hypertension, karsygdom Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering af almentilstanden • BMI<20 og >30 giver øget risiko for tryksår • Småtspisende: har ofte lavt se-albumin, som øger risikoen for perifere ødemer og nedsat sårheling • Lavt BMI (spørg til ufrivilligt vægttab) • Højt BMI hos kvinder øger trækket på cicatricen (øget risiko for sårinfektion) • Patient med højt BMI ligger tungt i sengen, har øget risiko for atelektase og dårlig iltoptagelse • Patienter med BMI på 35 eller > samt kvinder med stor barm har øget sårtræk samt øget risiko for løst sternum. De skal derfor anvende thoraxsele og/eller støtte BH. Hjertepatient Sygeplejemæssig vurdering af alkoholindtag • Højt dagligt alkoholforbrug kan være årsag til operationsaflysning • Højt forbrug giver risiko for abstinenser postoperativt. Yderste konsekvens delir , hjerneødem og coma. Husk i samarbejde med læge at vurdere, om der skal gives Fenemal eller Klopoxid, samt B-combin og Tiamin! LUNGEPATIENT Vurdering af en risikopatient • • • • • • • • • Kronisk lungesygdom, Fev1, Rygning Funktionsniveau og mentale tilstand Nedsat almen tilstand med fx vægttab eller småtspisende Alder Diverse kroniske sygdomme Diabetes Dagligt alkoholindtag Hjertesvigt, nedsat EF Lungepatient Sygeplejemæssig vurdering - respiratorisk • Fev1: Beskriver patientens lungefunktion • Husk præ operativ SAT, for at have niveauet før operationen! • KOL – husk at patienten skal have vanlig lungemedicin før og efter operationen • Obs tale/ hvile/funktionsdyspnoe • Obs om patienten hoster eller har sekret? Er patienten ryger, er der øget mængde sekret. • Evt hæmoptyse? Lungepatient Sygeplejemæssig vurdering af fysiske/psykiske tilstand • Det er MEGET vigtigt, at patienten kan medvirke til mobilisering samme dag patienten er opereret for at undgå atelektase og sekretstagnation. • Det er vigtigt, at patienten kan forstå at samarbejde i det postoperative forløb til fx lungefysioterapi Lungepatient Sygeplejemæssig vurdering af almentilstanden • BMI<20 og >30 giver øget risiko for tryksår • Småtspisende : ofte lavt se-albumin hvilket øger risikoen for perifere ødemer og nedsat sårheling • Lavt BMI (spørg til ufrivilligt vægttab) • Højt BMI øger trækket på cicatricen – (hæmmer sårhelingen). • Patient med højt BMI ligger tungt i sengen, har øget risiko for atelektase og dårlig iltoptagelse Lungepatient Sygeplejemæssig vurdering - diabetes/andre sygdomme • Er blodsukkeret velreguleret? - Har stor betydning for sårheling og infektionsrisiko • Har patienten andre sygdomme, som han/hun er i behandling for? Kan det have betydning for det kommende forløb? Lungepatient Sygeplejemæssig vurdering af alkoholindtaget • Dagligt højt alkoholforbrug, kan blive årsag til operationsaflysning. • Højt forbrug kan give abstinenser postoperativt. Yderste konsekvens delir , hjerneødem og coma. Husk i samarbejde med læge at vurdere, om der skal gives Fenemal eller Klopoxid, samt B-combin og Tiamin! Lungepatient Sygeplejemæssig vurdering af hjertesvigt • EF fortæller noget om hjertets funktion • Nedsat EF giver øget risiko for lungestase og perifere ødemer • Vigtigt at patienten får sin vanlige hjertemedicin (lægelig vurdering) • Lungepatienter kan også have hjertesvigt, hvilket påvirket kredsløbet yderligere. Patienter med dårlig lungefunktion har i forvejen påvirkning af det lille kredsløb Sygeplejemæssige fokusområder postoperativt. Hjertepatienter. • • • • • • • • Cirkulation Væskebalance Respiration Smertebehandling Mobilisering og sternumregime Udskillelse af affaldsstoffer. Psyke Ernæring Hjertepatienter: Cirkulation • Hjerterytme, alle patienter scop-overvåges minimum de første 3 døgn. • Vær opmærksom på præoperativ hjerterytme. Postoperativ atrieflimmer ses hos 30-40 % af patienterne. Se instruks for sygepleje til postoperativ atrieflimmer. • Vigtigt at S-K ligger mellem 4,0-4,5,det forventes at sygeplejersken giver kaliumtilskud pn jævnfør instruks. Hjertepatienter: Cirkulation • Hyppigste postoperative arytmier: Atrieflimren, atrieflagren, forskellige former for bradycardi, ST-elevationer, - i meget sjældne tilfælde VT. • Patienter med tilsluttet ekstern pacemaker: Det vigtigt at kontrollere pacemakeren minimum x 1 i hver vagt mhp batteristatus. Husk at registrere i telemetrisystemet, at patienten har pacemaker tilsluttet. Vær opmærksom på til stuegang at tjekke pacemaker output, samt videre plan for behandling. Hjertepatienter: Cirkulation • BT er ofte lavt de første postoperative døgn. • Kontrollér om patienten er varm og tør og har pæne farver. • Det er vigtigt, at BT ikke er for højt hos klap-opererede patienter samt hos patienter opererede for aortadissection. • Akut BT´s fald samt stigende puls kan være et tegn på blødning. Vigtigt at kontakte en læge. Obs om der er en gyldig Bac-test. • Der vil ofte være en lav hgb og der er først indikation for blodtransfusion ved Hgb under 5. • BT vil ofte være lavt hos hjertesvigtspatienter, alligevel er det vigtigt, at de får deres hjertesvigtsmedicin. Hjertepatienter: Væskebalance • Vigtigt med daglig vægt postoperativt, da stort set alle hjerteopererede patienter har et væskeoverskud på op til cirka 7 kg i forhold til den præoperative vægt. Dette skyldes overvejende brug af hjertelungemaskine (ECC) under operationen. • Patienter opereret uden brug af (ECC) har typisk kun et væskeoverskud på nogle få kg. • En del patienter får forskellig vanddrivende medicin postoperativt til at afhjælpe væskeoverskuddet. • Vær særligt opmærksom på hjertesvigtspatienter, undgå overhydrering. • Vær opmærksom på indgift. Væskeskema føres de første 2 døgn. Hjertepatienter: Respiration • Saturation måles og vurderes på baggrund af den præoperative værdi. • Observér sekretmængde. Vigtigt med lungefys. • KOL? Husk i så fald at genoptage den vanlige medicin. • Oplever patienten fri respiration? • Stakåndethed kan være tegn på stase, pleuraexudat, smerter, pericardieexudat, atelektase • Overvej behov for varmefugter – specielt ved KOL patienter. Hjertepatient: Hud og slimhinder. • Observér om forbinding er tæt og uden gennemsivning • Om muligt undgåes skiftning af forbinding de 2 første døgn. • Forbinding skal fjernes 4.postoperative dag • Vær opmærksom på eventuel sivning, sivning kan være tegn på løshed i sternum. • Vær opmærksom på ødem af graftbenet, husk elevation af ben ved e.l.s Hjertepatient: Smertebehandling • Følg instruks for smertebehandling til hjertekirurgisk patient. • Patienten skal kunne trække vejret frit og have lyst til at samarbejde til mobilisering. • En del patienter har epi de første 3 døgn. Epikateteret seponeres på 3. dagen om morgenen. • Smerter vil typisk være lokaliserede til sternum. Der kan være smerter på forsiden af brystkassen, hvis Lima og Rima er brugt. Desuden opleves smerter fra ryghvivlerne på grund af vriddet, når sternum åbnes. Hjertepatient: Mobilisering • Jævnfør klinisk retningslinje for mobilisering af sternotomerede patienter. • Mobilisering er vigtigt for kredsløb, respiration, opretholdelse af præoperative færdigheder, genoptræning og forebyggelse af tryksår. • Mobilisering er vigtig for patientens genoptagelse af hverdagslivet senere i forløbet Hjertepatient: Udskillelse af affaldsstoffer • 1. postoperative døgn i sengeafsnit måles væskeindgift og udgift. En del patienter overflyttes fra Vita med en decideret ønskebalance, der gives evt. i.v-Furix pn. • KAD fjernes senest 2. postoperative dag kl. 6 med mindre der er svært forhøjede nyretal eller anden klart defineret årsag. Obs vandladning efter fjernelse af KAD specielt, hvis patienten har epikateter. • Minimumsdiurese pr døgn for at opretholde nyrefunktionen er 500 ml/døgn. • Der ses hyppigt påvirkede nyretal efter hjerteoperation. • Der opstartes laxantia rutinemæssigt 1. postoperative døgn. Vær særlig opmærksom, hvis der gives morfika. Patienten skal have gang i maven inden udskrivelse. Hjertepatient: Psyke • Den psykiske belastning præoperativt præger også patienten postoperativt. • Patienten vil ofte være svingende psykisk og en ikke ubetydelig del af patienterne udvikler en depression. • Hjerte-lungemaskinens kunstige cirkulation kan medvirke til forbigående symptomer som nedsat koncentrationsevne, synshallucinationer og konfusion. Hjertepatient: Ernæring • På grund af nedsat appetit postoperativt og kroppens øgede behov, tages der ikke her hensyn til almene kostråd for hjertepatienter op til 4 uger efter operationen. Det prioriteres, at patienten får opfyldt sit ernæringsbehov postoperativt - også for patienten med højt BMI. • Følg instruks for ernæring af patient indlagt i afd. T. Sygeplejemæssige fokusområder postoperativt hos lungekirurgiske patienter. • • • • • • • • • Respiration Hud og slimhinder - pleuradræn Smertebehandling Væskebalance Cirkulation Mobilisering Udskillelse af affaldsstoffer. Psyke Ernæring Lungepatient: Respiration • Saturation vurderes med udgangspunkt i den præoperative værdi. • Observer sekretmængde. Vigtigt med lungefys, mobilisering og sufficient smertebehandling. Første nat efter operationen er det vigtigt med lungefysioterapi om natten for at forebygge atelektase. • Ofte behov for varmefugter for at forebygge sejt sekret. Ved større lungekirurgiske indgreb skal altid anvendes varmefugter. • KOL? - Husk da at genoptage den vanlige medicin. • Vigtigt at KOL – patienter ikke må tilbydes ubegrænset ilttilskud. • Oplever patienten fri respiration? • Stakåndethed kan være tegn på stase, pleuraexudat, smerter, eller atelektase. Vær altid opmærksom på, om der er behov for et nyt rtg af thorax. • Vigtigt med ekstra fokus hos den pneumonectomerede patient, hvor der skal handles ved mindste afvigelse. Overvej tilbageflytning til Vita! Lungepatient: Hud og slimhinder - Pleuradræn • Observation af pleuradræn: Oscillation, luftproduktion, drænproduktion inklusiv udseende og mængde. Subcutant emfysem? • Observér forbinding for: Gennemsivning, luft under forbindingen eller luft ved siden af. Ses nogle af hullerne på drænet uden for hudniveau? Korrekt anlagt drænforbinding? • Sterilt forbindingsskift minimum hver 3. dag. • Skift af drænbokse: Aqua-seal minimum hver 7. dag, Thora-seal minimum hver 3. dag eller ved max 1500 ml i drænboksen. Er vandlåsen intakt?! Lungepatient: Smertebehandling • Sufficient smertebehandling indebærer, at patienten har fri dyb respiration, kan mobilisere, hoste og samarbejde til lungefysioterapi. • Epikateter de første døgn, afhængigt af operationstype. • Daglig observation af epi-indstiksstedet x 1 i hver vagt • Epi-blanding - Bupivacain/Fentanyl/Adrenalin (BFA) holdbar i 24 timer. Skift af slangesæt og forbinding minimum hver 3. dag. • Ved overgang fra epi til tabletbehandling bibeholdes epikateteret til næste dag, og der opstartes tabletbehandling med Contalgin, Pamol og evt. Burana. • Ved udskrivelse medgives patienten plan for udtrapning af smertebehandling. Lungepatient: Væskebalance • Ofte tendens til dehydrering det første døgn. • Patienten kan de følgende dage ophobe væske og skal vejes dagligt. • Den pneumonektomerede patient tåler bedst ekstra væske pr os frem for i.v-væske. – Har tendens til incompensation pga det ændrede lungekredsløb. • Væskeregnskab føres det første døgn og derefter pn. Der gælder særlige regler for den pneumonektomerede patient. Lungepatient: Cirkulation • En del patienter udvikler lavt BT på grund af epimedicin. • Overvej altid blødning som årsag til lavt BT, obs drænproduktion og hgb. • Cirka 20% der får lavet lobectomi udvikler atrieflimren postoperativt. Find årsagen, tjek væskebalance, lungestatus (evt. overskydning), lav iltmætning? Er patienten udtrættet? • Ved atrieflimren tages: EKG, S-k og hgb, overvej røntgen af thorax. Giv patienten Ilttilskud og hjælp patienten til en behagelig lejring. • For den pneumonectomerede patient gælder der særlige regler for behandling af lavt BT, atrieflimren, væskebalance mm. – se instruks for den pneumonektomerede patient. Lungepatient: Mobilisering • Mobilisering er en vigtig del af lungefysioterapi. • Lungepatienten skal mobilisere mest muligt fra starten. Patienten skal ikke være sengeliggende, da risikoen for atelektase, sekretophobning og pneumoni øges derved. • Ved vedvarende luftproduktion i drænet er mobilisering særdeles vigtig. Lungepatient:Udskillelse af affaldsstoffer • Obs vandladning - specielt hos patienter med epikateter. Ved mistanke om insufficient eller manglende vandladning blærescannes patienten. • Der ses ofte små koncentrerede diureser de første postoperative døgn. • Opstart af Laxantia det første døgn postoperativt. Vær særligt opmærksom, når der gives morfika. Patienten bør ikke udskrives uden at have haft gang i maven. Lungepatient: Psyke • En del patienter har ikke følt sig syge inden operationen. Udredningen er oftest gået hurtigt, patienten kan derfor have svært ved at følge med psykisk. Ikke alle har haft symptomer på sygdom og infiltratet er måske opdaget ved en tilfældighed i forbindelse med anden udredning. • Dødsangst ses ofte hos denne patientgruppe, da lungekræft er italesat som en dødelig sygdom. • Mange patienter viser stærk vilje til overlevelse. • Rygere har ofte dårlig samvittighed over at have røget. • Overvej behov for nikotinsubstitution under indlæggelsen? Lungepatient: Ernæring • Har patienten haft vægttab præoperativt? Lavt BMI? • Følg afdelingens instruks for ernæring til den indlagte patient. • Husk – det er vigtigt med tilskud af proteindrikke specielt hos den pneumonectomerede patient, som har øget proteinbehov på grund af opfyldning af pneumonectomihulen! Referencer: Hjortdal, Vibeke og Paulsen, Peter (2008). Thoraxkirurgi. Fadl’s Forlag Litteratur fra artikler – underbyg åndedrætsbesvær og depression Sygepleje litteratur
© Copyright 2024