1. No category

Anmälan om skada
Egendom och avbrott
Försäkrings nr
Uppgifter om försäkringstagaren
Försäkringstagaren/företagets namn
Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ortsnamn
Kontaktperson hos försäkringstagaren
Telefon (även riktnummer)
Fax (även riktnummer)
Skyldig att redovisa moms
Ja
Nej
Allmänna uppgifter
Skadeanmälan avser
Byggnad
Innehåll
Skadeorsak
Inbrott/stöld
Storm
Vatten
Kyl/frys
Brand
Övrigt
Beräknat totalt ersättningsanspråk enligt specifikation på sista sidan.
kr
Ersättning önskas till
Postgiro
Bankgiro
Bankkonto
Nr:
När inträffade skadan?
Datum:
Klockslag:
Var inträffade skadan
Adress:
Ort:
Har skadan besiktigats?
Ja
Nej
Om ja, av vem:
Ifylld anmälan sänds till:
Peggat & Klart, Box 2171, 176 02 Järfälla
Glas
Redogörelse för vad som hänt och vad som orsakat skadan
Inbrott/stöld Polisintyg och ev förekommande godsförteckning ska bifogas
I vilket utrymme inträffade skadan?
Hur tog sig gärningsmannen in i och ut ur lokalen?
Var samtliga ytterdörrar låsta?
Typ av lås
Ja
Nej
Var lokalen skyddad med larm?
Typ av larm
Ja
Nej
Finns det någon åverkan som visar hur gärningsmannen tog sig in i lokalen?
Vilken?
Ja
Nej
Har polisen gjort brottsplatsundersökning?
Ja
Nej
Har skador uppstått på byggnaden?
Vilka?
Ja
Nej
Vem svarar för glas- och/eller byggnadsskador enligt hyreskontraktet?
Rån
Polisintyg ska bifogas
Redogörelse för omständigheterna
Vatten
I vilket utrymme inträffade skadan?
Från vilket ledningssystem skedde utströmningen?
Vad är skadeorsaken?
Beskriv omfattningen av skadan
Brand
Vad är skadeorsaken?
Beskriv omfattningen av skadan
Glas, storm, kyl/frys, annan skada
Vad är skadeorsaken?
Beskriv omfattningen av skadan — Uppge glasstorlek vid glasskada
Kompletterande uppgifter
Ersättningsanspråk
6SDUDDOOWLGVNDGDGHJHQGRPI|UHYHQWXHOOEHVLNWQLQJ
Om den skadade eller stulna egendomen tillhör annan än försäkringstagaren ska
ägaren anges för respektive föremål. Annan ägare är t ex arbetstagare eller kund.
Om egendomen är hyrd eller leasad enligt hyres- eller leasingkontrakt ska kontraktet
bifogas skadeanmälan.
Finns annan gällande försäkring för den skadade egendomen?
Försäkringsbolagets namn
Ja
Försäkringstagare som deklarerar moms ska ange ersättningsanspråk exkl moms.
Föremål eller annat anspråk
(Fabrikat, modellbeteckning eller annan beskrivning)
Dagens
inköpspris för
nytt föremål
Nej
Anspråk
Nytt föremål
Reparationskostnad
Är ovan angivna ersättningsanspråk exkl moms?
Ja
Nej
Önskas kontakt för genomgång av försäkringsskyddet?
Ja
Nej
Inköpt år
Summa
Underskrift
Samtliga uppgifter i denna anmälan är sanningsenliga, vilket härmed intygas.
Jag förbinder mig att omedelbart underrätta försäkringsbolaget om egendom / det stulna kommer till rätta.
Datum
Försäkringstagarens namnteckning
Namnförtydligande
Annat anspråk