ANSÖKAN TILL FAMILJEVISTELSE PÅ ÅGRENSKA
Familjevistelse/diagnos
Datum
Hjärntumör barn under 13 år
Vecka
14 - 18 mars
År
11
Sista ansökningsdag
2016
10 december 2015
Observera: Detta är en blankett som används till alla våra vistelser varför alla frågor kanske inte passar er familj eller barnets diagnos, fyll i
det som är aktuellt för er. Ågrenska lämnar preliminärt besked angående plats på vistelsen inom två veckor efter sista ansökningsdatum.
Vårdnadshavare 1
Vårdnadshavare 2
Förnamn
Förnamn
Efternamn
Efternamn
Adress
Adress
Postnr
Ort
Tel bostad
Postnr
Mobil
Ort
Tel bostad
Mobil
E-post adress
E-post adress
Län
Län
Vanlig kost
Vegetarisk kost
Annan kost
Vanlig kost
Specificera annan kost
Specificera annan kost
Allergi
Allergi
Vegetarisk kost
Annan kost
Barnet med diagnos
Förnamn
Efternamn
Diagnos
Född år
mån
dag
Pojke
Flicka
Annan funktionsnedsättning
Vad medför detta för barnet
Använder sig barnet av några hjälpmedel och i så fall vilka
Vilket år insjuknade barnet
När avslutades behandlingen
Mediciner
Har barnet personlig assistans kväll/nattetid som måste medfölja
Ja
Nej
Förskola/Grundskola
Behöver hjälp med:
Säng:
Kost:
Har barnet resursperson i förskolan/skola/fritids
Ja
Nej
Åk
På- avklädning
Vanlig säng
Vanlig kost
Matning
Spjälsäng
Vegetarisk kost
Annan skolform
Åk
Toalettbesök
Annan kost
Specificera annan kost _______________________________________________________________________________________________
Allergi____________________________________________________________________________________________________________
Konsultsjuksköterska
Konsultsjuksköterska
Sjukhus
Tel
Ja
Skolpersonal, går det bra att vi kontaktar barnets förskola, skola för att informera om utbildningsdagarna
Namn på person att ringa
Nej
Tel
Sidan 1 av 2
ANSÖKAN TILL FAMILJEVISTELSE PÅ ÅGRENSKA
Barnets namn som ansökan gäller
Medföljande syskon
Född år
Förnamn
Efternamn
Förskola/Grundskola
Vanlig kost
Åk
Vegetarisk kost
Mån
Dag
Pojke
Annan skolform
Annan kost
Flicka
Åk
Vanlig säng
Spjälsäng
Specificera annan kost
Allergi
Övriga upplysningar
Medföljande syskon
Född år
Förnamn
Efternamn
Förskola/Grundskola
Vanlig kost
Åk
Vegetarisk kost
Mån
Dag
Pojke
Annan skolform
Annan kost
Flicka
Åk
Vanlig säng
Spjälsäng
Specificera annan kost
Allergi
Övriga upplysningar
Medföljande syskon
Född år
Förnamn
Efternamn
Förskola/Grundskola
Vanlig kost
Åk
Vegetarisk kost
Annan kost
Mån
Dag
Pojke
Annan skolform
Flicka
Åk
Vanlig säng
Spjälsäng
Specificera annan kost
Allergi
Övriga upplysningar
Övrigt:
Behöver tolk, vilket språk ____________________________________________________________________________________________
Anländer till Ågrenska med
Bil
Tåg
Flyg
Fått inbjudan via
Sjukhus, habilitering, vilken ______________________________________________________________
Annan _______________________________________________________________________________
Deltagit i tidigare vistelse på Ågrenska
Nej
Ja, vilket år _________________ Diagnos ______________________________________
Finns det andra behov i familjen som vi behöver ta hänsyn till _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Sänd ansökan till: Ågrenska, Familjeverksamheten, Box 2058, 436 02 Hovås
Sidan 2 av 2