ABONNEMANG PÅ SKOLBARNSOMSORG Ankomststämpel Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i vårt register. Du har rätt att begära utdrag och rättelser. Abonnemanget avser Nyplacering fr.o.m. datum Förändring fr.o.m. datum Betalningsansvarig Namn Personnummer Adress Postadress Telefon bostad (även riktnr) Telefon arbete (även riktnr) E-postadress Placerade barn (skola, förskoleklass, förskola, skolbarnsomsorg) Personnummer Förnamn och efternamn Placeringsställe Övriga upplysningar Uppsägningstiden är 2 månader för alla inskrivna barn i skolbarnsomsorgen Underskrift Ort och datum Betalningsansvarig/Vårdnadshavares namnteckning Namnförtydligande VÄND Schema avser elev Personnummer Om schemat gäller mer än 1 vecka, ange datum för vecka 1: ____________________ Vecka 1 Betalningsansvarigs arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Make/maka/sambo, arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Barnets/barnens omsorgstid Lämnas Hämtas Måndag Tisdag Onsdag Torsdag fredag Vecka 2 Betalningsansvarigs arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Make/maka/sambo, arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Barnets/barnens omsorgstid Lämnas Hämtas Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Vecka 3 Betalningsansvarigs arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Make/maka/sambo, arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Barnets/barnens omsorgstid Lämnas Hämtas Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Vecka 4 Måndag Tisdag Onsdag Torsdag fredag Betalningsansvarigs arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Make/maka/sambo, arbetstid Börjar Slutar Restid t o r Barnets/barnens omsorgstid Lämnas Hämtas