1. No category

Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Delexamination 1
Klinisk Medicin
HT 2015
21 poäng
MEQ
All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida.
När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes
nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå
tillbaka till en redan besvarad sida.
Skriv Ditt skrivningsnummer på samtliga sidor.
Om det står tex ”nämn två alternativ”, så rättar vi bara de två första
alternativen om Du angivit fler.
När Du är färdig med hela MEQ-frågan lämnar Du in den till skrivningsvakten
och ber om kortsvarsfrågorna.
Lycka till!
1
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2
månaderna upplevt tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader från lägenheten i
Birkastan till mataffären tar inte längre 10 minuter utan dubbla tiden i anspråk.
Senast hon träffade en läkare var för flera år sedan i hopp om remiss för protesoperation då
båda knälederna utvecklat artros. Hon uppmanades då till viktnedgång och har sedan dess inte
haft anledning till vårdkontakter.
Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin
väninna ett par våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med
god mat och vin men Maud ångrar sig idag, och de få timmarnas potentiell nattsömn har störts
av besvärande rethosta.
Fråga 1: Uppge 5 sannolika differentialdiagnoser till Mauds aktuella besvär som skulle kunna
ge denna kliniska bild! (2p)
Svar: FF, LE, anginaekvivalent, kronisk hjärtsvikt(vitier), anemi, pneumoni, viros, astma,
KOLex (5 r=2p, 4r=1p)
2
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt
tilltagande tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader tar dubbla tiden i anspråk.
Hon har gonartros, är överviktig och söker sällan vård.
Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par
våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar
sig idag, och de få timmarnas nattsömn har störts av återkommande rethosta.
Med anledning av den nytillkomna hostan tänker Maud att det kanske är en infektion som är
roten till de långdragna handikappande andningsbesvären. Det är nog är dags att boka tid hos
husläkaren. Sagt och gjort, med viss möda orkar Maud ta sig ut på gatan för att ta bussen till
vårdcentralen. Hon hinner inte långt innan andningen abrupt försämras så illa att det inte
räcker att stanna upp. Maud sjunker ner till marken och kämpar med att få luft. Som tur är kan
förbipasserande i morgonrusningen snabbt larma ambulans.
Ambulanssköterskan rapporterar till dig på akutrummet på sjukhuset:
”Här har vi Maud, 65, som vittnen funnit vid S:t Eriksplan för 5-10 minuter sedan med svår
andningspåverkan. Hon kan bara förmedla enstaka stavelser mellan andetagen och vägrade
lägga sig ner på ambulansbåren. Vi har under transporten till slut lyckats ge henne lite
lugnande Stesolid och sedan dess har hon i alla fall inte slitit av sig syrgasmasken. Ett vittne
har lyckats få tag i dottern som är på väg in.”
Fråga 2: Du har hunnit dra på dig handskar och förkläde och tagit emot den knapphänta
ambulansrapporten. Patienten håller på att kopplas upp och förses med PVK. Vad undersöker
du allra först? (1p)
Svar: A som i Airway (+BCDE), dvs föreligger hinder i övre luftvägen, hörs stridor, titta i
MoS
3
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt
tilltagande tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader tar dubbla tiden i anspråk.
Hon har gonartros, är överviktig och söker sällan vård.
Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par
våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar
sig idag, och de få timmarnas nattsömn har störts av återkommande rethosta.
Med anledning av den nytillkomna hostan tänker Maud att det kanske är en infektion som är roten till de
långdragna handikappande andningsbesvären? Det är nog är dags att boka tid hos husläkaren. Sagt och gjort,
med viss möda orkar Maud ta sig ut på gatan för att ta bussen till vårdcentralen. Hon hinner inte långt innan
andningen abrupt försämras så illa att det inte räcker att stanna upp. Maud sjunker ner till marken och kämpar
med att få luft. Som tur är kan förbipasserande i morgonrusningen snabbt larma ambulans.
Ambulanssköterskan rapporterar till dig på akutrummet på sjukhuset:
”Här har vi Maud, 65, som vittnen funnit vid S:t Eriksplan för 5-10 minuter sedan med svår andningspåverkan.
Hon kan bara förmedla enstaka stavelser mellan andetagen och vägrade lägga sig ner på ambulansbåren. Vi har
under transporten till slut lyckats ge henne lite lugnande Stesolid och sedan dess har hon i alla fall inte slitit av
sig syrgasmasken. Ett vittne har lyckats få tag i dottern som är på väg in.”
I din primära undersökning finner du följande:
A=fri, ingen stridor eller svullnad i MoS.
B= AF 40/min, SpO2 86% med syrgas 15L på mask. Antydd central cyanos, kraftigt ansträngt
andningsarbete med förlängt expirium, bilateralt utbredda rassel.
C= puls 130. Blodtryck 212/114 mmHg. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja
pga andningen. Halsvenstas 8cm.
D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och
ben.
E= Temp 36,9 °C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt.
Hudkostym ua.
EKG och artärblodgas visar följande bild (Vänd upp nästa blad för att se EKG!)
<<pH 7,32. pO2 7,6 kPa, pCO2 4,3 kPa. HCO3 21 mmol/L. BE -5 mmol/L.
Hb 135 g/L. Na 136 mmol/L. K 4,9 mmol/L. Glu 6,7 mmol/L. Laktat 3,1 mmol/L. >>
Larm-undersköterskan har även tagit ett kapillärt CRP som är 8 mg/L.
Fråga 3: Bedöm EKG:t strukturerat! (1p)
Svar: FFla, 0 ischemi
Fråga 4: Tolka blodgasen strukturerat! (1p)
Svar: metabol acidos, försök till resp komp (1p) (hypoxi, laktatemi, hyperkalemi)
Fråga 5: Vilket tillstånd måste misstänkas? Ange 3 viktiga åtgärder i det akuta skedet! (3p)
Svar: Lungödem/akut hjärtsvikt (1p) = hjärtläge, nitro, CPAP[obligat B-åtgärd, inkl syrgas],
anxiolytika, diuretika, överväg digitalis. (2p, 2 av de 3 förstnämnda åtgärderna måste anges
för full poäng)
4
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Obs, ej skalenligt EKG
5
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud, 65 år, är en nyligen pensionerad socionom. Hon har under framför allt de senaste 2 månaderna upplevt
tilltagande tungandning och känt sig sliten i allmänhet. Promenader tar dubbla tiden i anspråk.
Hon har gonartros, är överviktig och söker sällan vård.
Trots att hon inte kände sig helt som vanligt beslutade sig Maud för att igår uppvakta sin väninna ett par
våningar upp i trapphuset på födelsedagen. Det var en trevlig tillställning med god mat och vin men Maud ångrar
sig idag, och de få timmarnas nattsömn har störts av återkommande rethosta.
Med anledning av den nytillkomna hostan försöker Maud bege sig till vårdcentralen men hinner inte långt innan
andningen abrupt försämras så illa att det inte räcker att stanna upp. Maud sjunker ner till marken och kämpar
med att få luft. Ambulans larmas och anländer sjukhusets akutmottagning inom 5-10 min från symptomdebut.
Maud är inte talbar på grund av kortandning och vill ogärna ligga ner men har accepterat syrgasmask efter
lugnande Stesolid. I din primära undersökning finner du följande:
A=ua.
B= AF 40, SpO2 86% med 15L O2. Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. Bilateralt utbredda
rassel.
C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm.
D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben.
E= Temp 36,9 °C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua.
EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8.
Anna, dotter till Maud anländer till akutrummet och kan komplettera anamnesen. Maud har
hunnit förbättras påtagligt i sitt lungödem av pågående CPAP-behandling och upprepad
nitroglycerinspray. Maud har försetts med kateter och just fått första dosen Furix då du ju
kliniskt har bedömt henne övervätskad.
Det framkommer att Maud behandlades för högt blodtryck under en kortare period för 10 år
sedan men hon slutade på eget bevåg pga. yrsel. Ingen i närmaste familjen har drabbats av
hjärtinfarkt eller stroke. Anna berättar att Maud senaste månaden påtalat behov av extra
kuddar bakom nacken i sängen för att kunna sova och att magen känts svullen. Hon har inte
besvärats av tryck eller smärta över bröstet, inte heller ojämn puls. Maud har aldrig rökt men
dricker gärna vin till måltider, mer och oftare sedan pensionen. Hon är ogärna ute och
promenerar pga värk i knäna och är överviktig. Alvedon och Naproxen har lindrat värken väl,
men dygnsbehovet har ökat. Hon har inga kända allergier.
Fråga 6: Beskriv möjlig uppkomstmekanism till Mauds kroniska respektive akuta hjärtsvikt
baserat på vad du genom anamnes, status och undersökningar hittills tagit reda på. (2p)
Svar:
kronisk: obehandlad hypertoni, FF, (Ev hög alkoholkonsumption) (1 rätt =1p)
akut: (etylutlöst) FF. Vätskeretention av överdos NSAID med aggraverad HT. AKS ger också
rätt då ännu ej uteslutet. (1 rätt =1p)
6
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud är en nyligen pensionerad socionom. Hon har sedan drygt 2 månaders tilltagande effortdyspné, trötthet,
ortopné och buksvullnad. Ingen anamnes på bröstsmärta eller arytmikänsla. Hon har gonartros med ökad
dygnsbehov av NSAID, är överviktig och har sedan minst 10 år obehandlad hypertoni. Vinkonsumptionen är
hög och hon motionerar ogärna. Hon röker ej och har ingen känd hereditet för hjärtkärlsjukdom.
Sedan födelsedagskalas igår kväll försämrades hon i sin dyspne och fick tilläggssymptom i rethosta.
På väg till vårdcentralen för hjälp förvärrades andningen plötsligt ytterligare varvid ambulans snabbt förde henne
till sjukhusets akutmottagning där du tagit emot och undersökt henne. I din primära undersökning fann du
följande:
A=ua.
B= AF 40, SpO2 86% (15L O2). Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. bilateralt utbredda rassel.
C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm.
D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben.
E= Temp 36,9 °C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua.
EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8. Hb ua. K
väsentligen ua.
Du misstänker akut hjärtsvikt i lungödem och är snabb att korrigera sängen till hjärtläge, koppla CPAP och ge
nitroglycerinspray. Loopdiuretika ordineras. Inom kort lindras Mauds symptom. Dottern Anna ansluter till
akutmottagningen och kan fylla ut anamnesen.
Du ringer din bakjour och rapporterar patientfallet med bedömningen att förmaksarytmi
relaterad till alkohol samt NSAID orsakat de akuta hjärtsviktssymptomen och att Mauds
bakomliggande kronisk hjärtsvikt är hypertoniorsakad. Bakjouren håller med dig till stor del
men uppmanar dig att beställa ytterligare undersökningar för att kunna utröna orsak till
framför allt den akuta hjärtsvikten. Under tiden bereds en säng på vårdavdelningen.
Fråga 7: Hur vill du komplettera utredningen kring hjärtsviktsgenes? Ange en viktig
laboratorieanalys och en undersökning samt vilken/vilka hjärtsviktsorsaker du på så vis kan
avfärda eller bekräfta. (2p)
Svar: kemlab: troponiner - AKS,
Ekokardiografi: ischemi/KMP/vitium/PEX
(1 p för vardera)
7
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud är en nyligen pensionerad socionom. Hon har sedan drygt 2 månaders tilltagande effortdyspné, trötthet,
ortopné och buksvullnad. Ingen anamnes på bröstsmärta eller arytmikänsla. Hon har gonartros med ökad
dygnsbehov av NSAID, är överviktig och har sedan minst 10 år obehandlad hypertoni. Vinkonsumptionen är
hög och hon motionerar ogärna. Hon röker ej och har ingen känd hereditet för hjärtkärlsjukdom.
Sedan födelsedagskalas igår kväll försämrades hon i sin dyspne och fick tilläggssymptom i rethosta.
På väg till vårdcentralen för hjälp förvärrades andningen plötsligt ytterligare varvid ambulans snabbt förde henne
till sjukhusets akutmottagning där du tagit emot och undersökt henne. I din primära undersökning fann du
följande: A=ua.
B= AF 40, SpO2 86% (15L O2). Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. bilateralt utbredda rassel.
C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm.
D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben.
E= Temp 36,9 °C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua.
EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8.
Du misstänker akut hjärtsvikt i lungödem och är snabb att korrigera sängen till hjärtläge, koppla CPAP och ge
nitroglycerinspray. Loopdiuretika ordineras. Inom kort lindras Mauds symptom. Dottern Anna ansluter till
akutmottagningen och kan fylla ut anamnesen.
Efter kontakt med din bakjour kompletterar du utredningen med att beställa ekokardiografi och
laboratorieanalyser (troponinserie, blod-, el- och thyroideastatus, fasteglukos och lipider) inför transport till
vårdavdelningen.
Mauds förbättras snabbt på den akuta hjärtsviktsbehandlingen och ett fåtal timmar efter
ankomst till vårdavdelningen ses på telemetrin hur hennes FF/FFL slår om till sinusrytm.
På nytt EKG ses Sinusrytm, 80/min, utan överledningshinder eller ischemiska
belastningstecken och bild som vid vänsterkammarhypertrofi.
CPAP kan ersättas med syrgas på grimma och diuretikabehandlingen fortsätter.
I lab är troponinserien utan dynamik. Kreatinin 135 µmol/l tolkas vara sekundär till
överkonsumption av NSAID och/eller möjlig nefroskleros vilket ska utredas polikliniskt.
Blodstatus, Elektrolyter och TSH är ua. fP-Glu 5,9 mmol/L. P-kolesterol 4,9 mmol/L, fP-LDL
2,6 mmol/L, P-HDL 1,2 mmol/L, fP-Triglycerider 2,0 mmol/L.
Blodtryckskurvan planar ut kring 160/95 mmHg från vårddygn 2.
Ekokardiografi under vårdtiden: Vänsterkammarhypertrofi med lätt nedsatt VKF, EF 40%.
Förstorade förmak. Inga regionala dyskinesier. Inga vitier av hemodynamisk betydelse.
Maud upplever fortsatt dyspne vid gång i trappor.
Fråga 8: Klassificera funktionsgraden för Mauds aktuella hjärtsvikt. (1p)
Svar: NYHA II
Fråga 9: Vilka två läkemedel bör patienten sättas in på långsiktigt avseende hjärtsvikten(om
det inte finns kontraindikation)? Beskriv principen för hur bägge läkemedlen ska doseras både
på avdelningen och på sikt (3p)
Svar: ACE-hämmare. Betablockad (1p för bägge).
För bägge gäller: låg startdos, långsam ökning, till måldos (2 av 3 ger 1p för respektive LM)
8
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
Maud är en nyligen pensionerad socionom. Hon har sedan drygt 2 månaders tilltagande effortdyspné, trötthet,
ortopné och buksvullnad. Ingen anamnes på bröstsmärta eller arytmikänsla. Hon har gonartros med ökad
dygnsbehov av NSAID, är överviktig och har sedan minst 10 år obehandlad hypertoni. Vinkonsumptionen är
hög och hon motionerar ogärna. Hon röker ej och har ingen känd hereditet för hjärtkärlsjukdom.
Sedan födelsedagskalas igår kväll försämrades hon i sin dyspne och fick tilläggssymptom i rethosta.
På väg till vårdcentralen för hjälp förvärrades andningen plötsligt ytterligare varvid ambulans snabbt förde henne
till sjukhusets akutmottagning där du tagit emot och undersökt henne. I din primära undersökning fann du
följande: A=ua.
B= AF 40, SpO2 86% (15L O2). Central cyanos. Kraftigt ansträngt. Förlängt expirium. bilateralt utbredda rassel.
C= P 130. BT 212/114. Cor ausk rglb tachykard, för övrigt svårt att urskilja pga andningen. Halsvenstas 8cm.
D= fullt vaken, svårt ångestladdad. Sidlika vidgade pupiller. Rör symmetriskt i armar och ben.
E= Temp 36,9 °C. Obes. Buk mjuk, ömmar under hö arcus. Bilat pittingödem pretibialt. Hudkostym ua.
EKG: förmaksfladder utan tecken till ischemi. Artärblodgas: laktacidos pga grav hypoxi. CRP 8.
Du misstänker akut hjärtsvikt i lungödem och är snabb att korrigera sängen till hjärtläge, koppla CPAP och ge
nitroglycerinspray. Loopdiuretika ordineras. Inom kort lindras Mauds symptom. Dottern Anna ansluter till
akutmottagningen och kan fylla ut anamnesen.
Efter kontakt med din bakjour kompletterar du utredningen med att beställa ekokardiografi och
laboratorieanalyser (troponinserie, blod-, el- och thyroideastatus, fasteglukos och lipider) inför transport till
vårdavdelningen.
Mauds förbättras snabbt på den akuta hjärtsviktsbehandlingen och ett fåtal timmar efter ankomst till
vårdavdelningen ses på telemetrin hur hennes FF/FFL slår om till sinusrytm.
På nytt EKG ses Sinusrytm, 80/min, utan överledningshinder eller ischemiska belastningstecken och bild som
vid vänsterkammarhypertrofi.
CPAP kan ersättas med syrgas på grimma och diuretikabehandlingen fortsätter.
I lab är troponinserien utan dynamik. Kreatinin 135 µmol/l tolkas vara sekundär till överkonsumption av NSAID
och/eller möjlig nefroskleros vilket ska utredas polikliniskt. Blodstatus, Elektrolyter och TSH är ua. fP-Glu 5,9
mmol/L. P-kolesterol 4,9 mmol/L, fP-LDL 2,6 mmol/L, P-HDL 1,2 mmol/L, fP-Triglycerider 2,0 mmol/L.
Blodtryckskurvan planar ut kring 160/95 mmHg från vårddygn 2.
Ekokardiografi under vårdtiden: Vänsterkammarhypertrofi med lätt nedsatt VKF, EF 40%. Förstorade förmak.
Inga regionala dyskinesier. Inga vitier av hemodynamisk betydelse.
Maud upplever fortsatt dyspne vid gång i trappor. Enligt funktionsklass NYHA II påbörjas
den långsiktiga hjärtsviktbehandling med lågdos ACE-hämmare och betablockad som på sikt
ska titreras upp mot måldos.
Fråga 10: Motivera objektivt om Maud ska ha antikoagulantiabehandling för sin
flimmerepisod, nu när hon slagit om till sinusrytm! (2p)
Svar: CHA2DS2-VASc 4p = hög årlig risk TIA/stroke oavsett parox eller ihållande =
Waran/NOAK. (1p för att det finns indikation, 1 poäng till om man anger minst tre av: ålder,
kön, HT, svikt alt CHADS-VASc 3-4)
Fråga 11: Är statinbehandling aktuell? Motivera! (2p)
Svar: Indikation är sekundärprevention men pat har ej drabbats av kardiovask händelse. Alt
högrisk såsom DM eller multipla kardiovask riskfx(SCORE>10%, GFR<60, manifest kärlsjd)
Maud har OK lipidprofil men obesitas och HT. Indikation finns ej men behandling kan
övervägas.
Fråga 12: Ange två exempel på långsiktig behandling för Mauds kardiovaskulära sjuklighet
(utöver läkemedel)! (1p)
Svar: Viktnedgång, daglig motion/sjukgymnastik, alkoholavvänjning, vätskerestriktion,
influensa-pnk-profylax
9
Skrivningsnummer: . . . . . . . . . .
EPILOG: Maud skrevs ut från hjärtkliniken i gott skick efter 5 dagar. I utskrivningssamtalet
informerades hon att hon utvecklat kronisk hjärtsvikt av obehandlad hypertoni som
akutiserats av förmaksflimmer/-fladder i lungödem. Sannolikt utlöstes akutiseringen av
NSAID-konsumptionen och alkohol.
Hon förskrevs ACE-hämmare på hjärtsvikts- och hypertoniindikation, loopdiuretika tills
euvolemi, lågdos betablockad på flimmer och hjärtsviktsindikation(NYHA II) samt
Waranskydd pga sitt paroxysmala förmaksflimmer/-fladder.
Vid återbesök efter en vecka kunde p.o. loopdiuretika sättas ut och istället tas vid behov efter
viktkurva och symptom. Blodtrycket uppmättes till 142/83. Trots ACE-hämmare uteblev
kreatininstegring med seponerad NSAID och RAAS-blockaden kunde titreras upp liksom
betablockaden. Maud tog råden om livsstilsförändringar på allvar, har kraftigt dragit ned på
vinkonsumptionen och deltar i sjukgymnastik för både knän och hjärtsvikt.
10