Indikationer för antibiotikaprofylax
i tandvården
13 april 2015
Övertandläkare Johan Blomgren
[email protected]
Varför nya rekommendationer:
► Ett regeringsuppdrag till Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket,
ingår i regeringens övergripande satsning på patientsäkerhet.
► Ökande problem med antibiotikaresistens.
► Tandläkarna står för en stor del av antibiotikaförskrivningen.
► Tandvårds-Strama tillfrågat – ser stort behov av tydligare riktlinjer för
antibiotikaprofylax inom tandvården.
► Behov av nationell samsyn, liksom samsyn mellan tandvården och
sjukvården.
► Nya data och internationella rekommendationer (UK: NICE*) har
tillkommit.
Vad göra åt antibiotikaresistensproblemet?
► Minskad antibiotikaförbrukning
► Korrekt preparat, tillräcklig dosering och ej för länge
► Minskad spridning – god vårdhygien
► Vaccin
Tandläkares förskrivning av antibiotika
länsvis 2009 - 2014
Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR till
patienter folkbokförda i respektive kommuner
”FyrBoDal”
skillnad
Källa: eHälsomyndigheten, Concise
Förskrivningsstatistik tandläkare i VGR till
patienter folkbokförda i respektive kommuner
””Skaraborg”
och vad hände här?
Risker och Biverkningar
► Allergiska reaktioner och utveckling av allergi
► Ökad risk för superinfektion
► Försvårad eller utebliven diagnostik (Odla innan
antibiotika sätts in)
► Selektion av antibiotikaresistenta stammar, störningar i
normalfloran
► Induktion av resistens
► Illamående
”Fick endokardit trots
profylax ”
Man född -49. Streptokockendokardit 1997 –
mekanisk aorta- och mitralklaff.
December 2011 endo problem 26. 10 dagars
beh Dalacin. Via endo spec, remiss till Oral
Med där tanden avlägsnades under skydd
Dalacin 600mg, 28 feb 2012.
17 mars insjuknar med feber, trötthet, hosta.
Söker vc 25 mars och infektion 26 mars.
Grampositiva kocker i blododl, endokardit!
Bakteriemi. När? Hur länge?
► Tandbehandling (med blödning)
► Tandborstning
► Tandtråd
► Tuggning av mat
(38 ref i bakgrundsdokumentationen)
Roberts GJ, et al. Duration, prevalence and intensity of
bacteraemia after dental extractions in children. Heart
2006;92:1274-77.: Den genomsnittliga durationen för
bakteriemi var 11 min (n=500).
Huvudbudskap:
Gott munhålestatus är av avgörande betydelse för att minska risken för
lokala och hematogent spridda infektioner hos riskpatienter.
Infektionsförebyggande tandvård ska utföras inför medicinska ingrepp
och behandlingar som medför kraftigt ökad risk för infektioner.
Den sammanvägda bedömningen av patientens samtliga riskfaktorer är
avgörande för om antibiotikaprofylax är nödvändig eller inte.
Antibiotikaprofylax inom tandvården bör inskränkas till ett fåtal
definierade riskpatienter och vissa odontologiska ingrepp.
Riskpatienter – antibiotikaprofylax
rekommenderas:
Antibiotikaprofylax rekommenderas vid extraktion, omfattande
depuration och vid dentoalveolär kirurgi till patienter med gravt nedsatt
infektionsförsvar, och där behandlingen inte kan skjutas upp.
- Lågt antal neutrofila granulocyter, <1,0 x 109/L
- Defekt granulocytfunktion
- Pågående tung immunosuppression
Riskpatienter – antibiotikaprofylax
rekommenderas, forts:
P.g.a. ökad risk för käkbensnekros rekommenderas antibiotikaprofylax
inför benskadande odontologiska ingrepp till:
- Personer med högdosstrålat käkben
- Cancerpatienter som får eller har fått intravenös behandling med
bisfofonater i hög dos
Riskpatienter – antibiotikaprofylax kan
övervägas:
Inför extraktion, omfattande depuration och inför dentoalveolär kirurgi
kan antibiotikaprofylax övervägas till
-Personer som nyligen (< 3 månader) fått en ledprotes inopererad och
samtidigt har flera riskfaktorer, och där ingreppet inte kan skjutas upp:
Exempel på riskfaktorer för ledprotesopererade: BMI > 35-40, rökning,
immunbrist, anemi, hög ålder, dålig munhälsa, försämrat allmäntillstånd
och odontologiska ingrepp som tar lång tid.
Kontakta special/specialisttandläkare:
De flesta patienter kan handläggas av allmäntandläkare. Följande
patientkategorier handläggs med fördel av, eller i samarbete med
sjukhustandläkare, pedodontist eller käkkirurg:
Mycket låga antal neutrofila granulocyter, <0,5 x 109/L
Patienter med defekt granulocytfunktion
Patienter med högdosstrålat käkben och där benskadande behandling
planeras
Patienter med pågående eller tidigare i.v. bisfosfonatbehandling vid
cancerbehandling och där benskadande behandling planeras.
Kontakta behandlande läkare:
Inför invasiva (blodiga) odontologiska ingrepp rekommenderas kontakt med
behandlande läkare i följande fall:
För multisjuka patienter med okontrollerad diabetes, svår
autoimmun/inflammatorisk sjukdom eller med samtidig förekomst av
flera riskfaktorer
Då justering av pågående medicinering kan vara aktuell i samband med
tandbehandlingen
Vid ASA klass 4
Odontologiska ingrepp med ökad infektionsrisk:
Vid följande odontologiska ingrepp rekommenderas antibiotikaprofylax
även till i övrigt friska personer
- Anomalikirurgi
- Frakturkirurgi
- Bentransplantation
- Exartikulerade tänder (behandling)
Antibiotikaprofylax kan övervägas, speciellt vid samtidig förekomst av
komplicerande faktorer, vid
- Implantatkirurgi
Preparat- och dosval:
Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet
Förstahandsval:
-Vuxna: amoxicillin 2g
-Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt
Vid dokumenterad pc-allergi:
-Vuxna: klindamycin 600mg
-Barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt
Preparat- och dosval:
Peroral administrering: engångsdos ges 60 min före ingreppet
Förstahandsval:
-Vuxna: amoxicillin 2g
-Barn: amoxicillin 50mg/kg kroppsvikt
Varför amoxicillin, varför inte penicillin?
Absorption:
► Amoxicillin: 90% oberoende av matintag
► PcV ca 40-50%, oförutsägbart och beror på matintag
Halveringstid:
► Amoxicillin: 1 timma
► PcV: 20-30 min
Har inte något med antibakteriellt spektrum att göra
Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid
följande tillstånd där måttlig påverkan på
infektionsförsvaret kan förekomma:
Borttagen mjälte
Cystisk fibros
Dialysbehandling
Downs syndrom
Organtransplantation utan tung cytostatikabehandling
Malign tumör utan tung cytostatikabehandling
Inflammatorisk och reumatologisk sjukdom med god sjukdomskontroll
Kortisonmedicinering
Välinställd diabetes. (Vid dålig kontroll – överväg att skjuta upp ingreppet)
HIV
Thalassemi, Sicklecellanemi
Hypogammaglobulinemi, subklassbrist
Antibiotikaprofylax rekommenderas ej vid
följande tillstånd med s.k. locus minoris
resistentie:
Stentar, shuntar, coils, CVK, etc.
Tidigare genomgången endokardit
Hjärtklaffssjukdom
Hjärtklaffsprotes (mekanisk eller biologisk)
Pacemaker, andra implantat och proteser
Hjärtsjukdom
Bröst-, penis-implantat, etc
Septumdefekt, Blåsljud
Ledproteser äldre än 3 månader
Främmande kropp
Övrigt:
Tablettbehandling bisfosfonat, pågående eller tidigare
Intravenös bisfosfonatbehandling i lågdos (mot t ex osteoporos)
ANSVAR:
Antibiotikaprofylax förskrivs / ordineras i regel
av tandläkare. Oavsett om behandlande
läkare förordar eller avråder från antibiotikaprofylax så är det tandläkaren som är
ansvarig för såväl beslut om att ordinera
antibiotikaprofylax som för beslut om att avstå
från detta.
Vad händer nu:
► Implementering.
► Kontroll av riskpatienter postoperativt.
► Utvärdering.
► Forskning
Sammanfattning:
Bristande vetenskapligt stöd.
Antibiotikaprofylax ska inskränkas till ett fåtal
situationer där vinsten förväntas vara större än den
förväntade risken
Kortvarig (engångsdos) given 60 min före ingreppet
Bedömning av hela patienten
Anamnes
Diskutera med patientens läkare (ASA 4)
Sammanfattning:
Hos allmäntandläkaren finns inte många patienter kvar
där antibiotikaprofylax rekommenderas
Tänk på möjligheten att skjuta upp behandlingen
Motivera patienten
Tandläkaren ansvarig
God munhälsa
Sammanfattning:
Onödigt ordinerad antibiotikaprofylax är inte i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet
För säkerhets skull kan vara mycket osäkert