Sida |1
ANMÄLAN
JAG ANMÄLER MIG PÅ FÖLJANDE MC-TUR:
(fyll i uppgifterna med stor noggranhet. Viktigt att allt stämmer. Dubbelkolla gärna.)
FULLSTÄNDIGT NAMN (Enligt passet)
_____________________________________________
ADRESS
_____________________________________________
MOBILTELEFONNUMMER
_____________________________________________
E-POSTADRESS
_____________________________________________
PERSONNUMMER:
_____________________________________________
PASSNUMMER
_____________________________________________
UTFÄRDSLAND
_____________________________________________
GILTIGT T.O.M
_____________________________________________
JAG HAR FÖRSTÅTT ATT MITT PASS MÅSTE VARA GILTIGT I MINST 6 MÅNADER EFTER
ÅTERRESEDATUMET. JA___
Fortsättning följer på nästa sida…
Sida |2
KÖRKORTNR:
LAND
_________________
__________________
KONTAKTPERSON I Sverige:
_______________________________________
KLASS
_______
GILTIGT:
_______
TEL.NR:
_____________________
MC-ÖNSKEMÅL (i önskemålsordning)
1 __________________________________
2 __________________________________
3 __________________________________
OBS! Tlldelning av MC sker endast efter önskemål. Hojar tilldelas var och en efter modelltillgång.
KREDITKORT, TYP
_______________
NUMMER
_____________
GILTIGT
_____________
Kreditkort (ej debitkort, American Express el. Diners) används till MC-självriskdeposition.
Pengarna blir “låsta” på kortet under resans gång och “upplåsas” efter den oskadade MC:n
återlämnas.
Jag är en fullgod MC-förare och kan köra i grupp utan behov av särskilt hänsyn. JA___ NEJ___
Om du svarat nej, vänligen förklara:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ev. personliga hälsotillstånd som bör tas hänsyn till?
______________________________________________________________________________________________
Jag har förstått att jag själv ansvarar för att skaffa mitt obligatoriska ESTA
(USA digital-inresetillstånd) korrekt och i tid: JA: ___
Ansök ESTA här: https://esta.cbp.dhs.gov/esta/application.html?execution=e1s1
Läs mera om ESTA här: http://stockholm.usembassy.gov/visa-waiver---svenska.html
Datum/ort
_________________________________
Namnförtydligande
_________________________________
Underskrift
_________________________________