FÖRANMÄLAN TILLSTÅND FÖRETAGS INFORMATION Beställare av arbete (SunPine) Simon Björklund Företag Testbolag AB Arbetsledare Namn Efternamn Telefon Arbetsledare 070 123 45 67 E-post Arbetsledare epost@företag.se Antal personer Inpassering fordon 2 Registreringsnummer ARBETE SKA UTFÖRAS I DRIFTAREA AGA Kvävgasstation Processstativ plan 1 Avsaltningen Processstativ plan 2 Driftskontor Processstativ plan 3 Förråd X Processstativ plan 4 Hartsutlastningen Processstativ plan 5 Inom området Pumprum Lilla Invallning Kontrolltank Pumprum Stora Invallning Västra Pumprum Brandvatten Invallning Östra Ställverk högspänning Kasun X Ställverk Lågspänning Lastning/lossningsplatta Verkstad Pannhuset Annat: X BESKRIVNING AV ARBETET Datum för utförande exempel 22/5 till 25/5 Beräknad tid för utförandet Beskrivning av arbetet: Svetsa och arbeta exempel kl. 08.30-13.00 ARBETSMOMENT ASSISTANS AV SUNPINE El-verktyg X Avspärrning Svetsa/Kapa X Brandlarm avställning Användane av skylift/bomlift Traktorkörning X Fallsele inkl. utrustning X Höglyft Travers Traktorhjälp Höghöjdsarbete Ställning X Annan åtgärd TILLSTÅND NY KEMIKALIE Filnamn: Föranmälan_Tillstånd exempel Utskriven: 09:37 2015-11-23 Handelsnamn och artikelnr: Nej Sida 1/2 FÖRENKLAD RISKBEDÖMNING ALLMÄNN DEL (UTFÖRS OM INTE EGEN RISKBEDÖMNING BIFOGAS) VET DU VAR: HAR DU TÄNKT PÅ ATT: Närmaste skyddsutrustning X Rätt verktyg samt rätt plats/objekt X Närmaste förbandslåda/bår/hjärtstartare X Behövs avspärrning? X Närmaste nöddusch X Elfara, Arbete med, utan eller nära spänning Nödstopp X Följt/förstått aktuella rutiner/instruktioner Utrymningsväg, återsamlingsplats X Rätt arbetsställning samt lyft/hjälpmedel X Ställning/arbetsplan? FINNS DET RISK FÖR: Tillräcklig belysning? Arbete med högt tryck, flöde, temperatur etc. X Utrustning spänningslös/bryt och lås Brand bränn-/el-/Skär-/klämskador X Utrustning dränerad/trycklös X Exponering/utsläpp? T.ex. kemikalier, gaser X Halka, snubbla, falla? Påverkan på arbete/utrustning i närheten Fallande föremål? HETA ARBETEN (UTFÖRS ENDAST FÖR HETAARBETEN-TILLSTÅND) Brandsläckare (2 x 6 kg) X Vattenslang framdragen, trycksatt Gnistskydd Namn på brandvakt: Vattenbegjutning Skumbeläggning Takarbete Namn och Efternamn EL/SYSTEM/INSTRUMENT (UTFÖRS ENDAST VID EL-TILLSTÅND) Arbete med spänning? Är genomgång av föreglingar genomförd Arbete nära spänning? Beröringsskydd? Arbete utan spänning? Ljusbågsskydd? Arbete med processsystem? Tillgång till rätt personlig skyddsutrustning Hardware online Höjdarbeten/fallrisk eller risk för fallande föremål? Software online Finns risk för spänning kommer från annat håll? Ensamarbete? Rutin för kondensatorurladdning Finns förväxlingsrisk Utökad riskanalys för tillstånd El/System/instrument Påverkan av arbeten/utrustning i närheten av produktion? maila till [email protected] Filnamn: Föranmälan_Tillstånd exempel Utskriven: 09:37 2015-11-23 Sida 2/2