1. No category

MiX
MEDICIN I X-LÄN NYHETSBREV FRÅN LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
NR 2 JUNI 2015
TEMA
Läkemedelskostnaderna är en
tung post i Region Gävleborgs
budget och utvecklingen går i en
rasande fart med introduktion av
nya, ofta dyra, läkemedel – inte
minst biologiska läkemedel.
Sid. 2–4
LÄS OCKSÅ
Nya avtal för läkemedel
Biologiska läkemedel en utmaning
ApotekarTIPSET
Sid 5
Sid 6
Sid 7
Läkemedelsenheten har nu ett eget
webb-nyhetsbrev: MiX@t. Ambitionen är
att MiX@t ska erbjuda vårdgivarna i Gävleborgs län en ökad tillgång till aktuell läkemedelsinformation.
Om du inte fått MiX@ts två första nummer i din mailbox sätts du upp på sändlistan om du skickar ett mail till:
[email protected]
Bj(örn)blick Sid 8
Trevlig sommar!
MiX 2 2015
Läkemedelskostnader
Utveckling av läkemedels
Kostnaderna för läkemedel är
en tung post i regionens budget
och vi står inför stora utmaningar.
Utvecklingen går i en rasande
fart med introduktion av nya
– ofta dyra – läkemedel, inte
minst biologiska läkemedel
(se sidan 6).
På sidorna 2–4 presenterar LK
exempel på kostnadsökningar
som de senaste åren bidragit
till denna utveckling.
RECEPT- KONTRA REKVISITIONSLÄKEMEDEL
Totalkostnaderna för både recept och rekvisition har legat på en ganska stabil nivå
under de senaste åren.
Även om det har skett en del betydande
patentutgångar som gett prissänkningar
tycks dessa har vägts upp av dels nya dyrare terapier, dels att vi troligtvis även använder större volymer.
Framöver kommer vi sannolikt se ökningar
av Hepatit-C läkemedel och NOAK.
NYA ORALA ANTIKOAGULANTIA ÖKAR
I Gävleborg har vi hittills haft låg användning av Nya orala antikoagulantia (NOAK)
jämfört med andra landsting. Vi ser dock
redan nu en kraftig ökning av dessa preparat och användningen kommer säkert att
öka än mer framöver.
2
MiX 2 2015
Strama-app
kostnader i vår region
ÖPPENVÅRDSFÖRSKRIVNING
Skillnaden mellan primärvård och slutenvård avseende kostnaderna för receptförskrivning har ökat för varje år. Detta kan
till stor del bero på att primärvården haft
patentutgångar och därigenom fått lägre
läkemedelskostnader, och slutenvården
börjat använda en del nya dyrare behandlingar, exempelvis biologiska läkemedel.
Vad kan vi
förvänta oss
i framtiden?
CYTOSTATIKA Kostnadsutvecklingen för
cytostatika har tidigare dämpats av ett
antal viktiga patentutgångar de senaste
åren. I takt med att flera nya läkemedel introduceras kan vi räkna med
ökade kostnader även framöver.
ASTMA-KOL För Astma-Kol-området
har det framför allt skett stora prissänkningar på kombinationsinhalatorerna. Här kan vi förvänta oss stora
kostnadssänkningar för framför allt
primärvården, men även för andra
verksamheter.
10 I TOPPLISTA PRIMÄRVÅRD
För primärvården dominerar kostnader
för astma-kol läkemedel. Här kommer vi
att få sänkta kostnader framöver, framförallt för kombinationsinhalatorerna.
NOAK-PREPARAT Hittills har vi haft en
låg förskrivning av NOAK-preparat
jämfört med riket. Detta kommer
sannolikt att förändras mycket under
de närmaste åren. Redan nu ser vi en
kraftig ökning av förskrivningen, en
stor del av de högre kostnaderna
kommer sannolikt att hamna i primärvården.
HEPATIT-C Nya effektiva perorala läkemedel vid hepatit-C har introducerats
under 2014. Kostnadsutvecklingen
inom området är svår att förutse, men
med all säkerhet kommer vi se en stor
kostnadsökning. Här tillkommer dock
statsbidrag som till stor del täcker
kostnaderna för åtminstone 2015.
3
BIOLOGISKA LÄKEMEDEL En allt större
andel av kostnaderna kommer utgöras
av biologiska läkemedel utan möjlighet
till generisk konkurrens. Biosimilarer
kommer dock att fortlöpande
introduceras och redan 2015 kommer exempelvis biosimilarer för
Remicade/Infliximab bli tillgängliga på
marknaden. Det är dock osäkert hur
snabbt de kommer börja användas
och i hur hög grad detta kommer
påverka kostnaden.
MiX 2 2015
Forts | Läkemedelskostnader
10 I TOPPLISTA SLUTENVÅRD
Slutenvårdens receptförskrivning domineras av kostnaderna för de biologiska läkemedlen. Förhoppningsvis förändras detta
genom att biosimilarer kommer in på marknaden och kan sänka kostnaderna.
HEPATIT C LÄKEMEDEL
Kostnaden har ökat kraftigt för Hepatit C
läkemedel under den senaste tiden eftersom flera nya behandlingar har tagits fram.
REKVISITIONSLÄKEMEDEL
De största kostnaderna för rekvisition utgörs av biologiska läkemedel. Framöver
kan vi nog förvänta oss en kostnadssänkning för Remicade.
4
MiX 2 2015
Upphandlingsavtal
Nya avtal för läkemedel
Efter genomförd upphandling
har nya avtal för rekvisitionsläkemedel tecknats. Avtalen
gäller i två år från den 1 juni
2015 med möjlighet till förlängning 1+1 år.
Listor över alla upphandlade
läkemedel, samt mer utförlig
information om förändringar
i avtalen, finns på Läkemedelsenhetens sida på Plexus.
I tabellen nedan finns ett antal
läkemedel som till följd av upphandlingen fått nya preparatnamn.
NÅGRA FÖRÄNDRINGAR
• Vi har denna gång tecknat avtal för både
Monofer och Ferinject – vilket gör det fritt
att välja preparat. Tidigare var Monofer
upphandlat.
• För TPN-påsar har beslutats att SmofKabiven ska användas i första hand. Det
innebär att vi kommer byta från Nutriflex
Lipid som använts under några år.
• Botulinumtoxin typ A: Avtal har tecknats
för Xeomin, Botox och Dysport. Ingen vinnare har utsetts bland dem, varför det är
upp till verksamheterna att bestämma vilket/vilka toxin som ska användas.
• För Zoledronsyra 4 mg (motsvarande
Zometa) är avtal tecknat för Zoledronic acid
Fresenius Kabi 4 mg/5ml och för Zoledronsyra
Actavis 4mg/100 ml. För Zoledronsyra 5 mg
(motsvarande Aclasta) är avtal tecknat för
Zoledronic Acid Hospira 5mg/100ml.
Observera att det kan vara lätt att beställa
fel! Det är styrkan som är skillnaden.
• För paracetamol gäller Alvedon ännu en
avtalsperiod.
• För oxykodon gäller OxyNorm snabbverkande kapsel och Oxycodone Depot 1A
depotkapsel.
Var uppmärksam på förväxlingsrisk mellan snabbverkande/depot.
• Vi har inte upphandlat fentanylplåster
denna omgång, så det är fritt att välja fabrikat.
TYDLIGARE MÄRKNING FÖR
ATT MINSKA FÖRVÄXLINGSRISK
SKL Kommentus har genomfört en nationell upphandling av cefalosporiner
och koncentrerade saltlösningar med fokus att minska förväxlingsrisken och öka
patientsäkerheten.
I upphandlingen krävs att förpackningarna ska vara tydligare märkta för att
minimera risken för förväxling.
Några viktiga principer för att minska risken för förväxlingar har använts:
• Substansnamnet har lyfts fram och preparatnamnet har tonats ner
• Röd etikett används som varning för de
koncentrerade elektrolyterna
• Streckad svartvit kant indikerar att lösningen MÅSTE spädas före användning
• För cefalosporinerna har färgplatta använts för att skilja olika styrkor åt
• Versaler används för att skilja olika
cefalosporiner åt, vilket kallas ”tall man
lettering” och används redan i andra länder.
Tummen visar vägen
• I Inköpssystemet är upphandlade
läkemedel markerade med ”tummen
upp” (se nedan).
• Om upphandlat fabrikat/upphandlad
förpackning finns tillgänglig ska den
beställas i första hand.
Tabellen visar ett antal läkemedel som till följd av upphandlingen fått nya preparatnamn.
5
• Håll utkik efter tummen!
MiX 2 2015
Generikareformen |Biologiska läkemedel |Biosimilarer
Biosimilarer nästa stora ut
Generikareformen från 2002
innebar stora besparingar eftersom apoteken kunde byta ut
originalläkemedel, där patentet
gått ut, mot billigare generika.
Innan dess hade prissänkningarna varit måttliga, men nu
kunde man genom generikareformen nå upp till 95 procents
prisreduktion som bäst.
Biologiska läkemedel är nästa
stora utmaning för regionen.
Dels beronde på ökade kostnader genom nya behandlingsmöjligheter. Dels beronde på
kostnadsbesparingar genom
utbyte av biologiska originalpreparat mot billigare biosimilar.
Tiden för generikareformens
stora ekonomiska vinster är
med andra ord förbi.
BIOLOGISKA LÄKEMEDEL
De senaste decennierna har allt fler läkemedel tillverkats genom biologiska processer. Den utvecklingen har bidragit till
att det idag finns nya behandlingar för
flera allvarliga och kroniska sjukdomar,
såsom reumatism och cancer.
Biologiska läkemedel är stora komplexa
molekylära strukturer som framställs via
bioteknologi – det vill säga har producerats i, eller renats fram ur, material av
biologiskt ursprung (levande celler eller
vävnader). Detta till skillnad från ”klassiska” läkemedel, som framställs på kemisk väg, och har relativt enkel kemisk
sammansättning vars original kan bytas
ut mot annat generika. Det är med andra
ord tillverkningsprocessen som avgör om
ett läkemedel är kemiskt eller biologiskt.
Exempel på biologiska läkemedel är
vacciner, plasmaderiverade läkemedel,
(exempelvis albumin, immunoglobuliner, koagulationsfaktorer), antikroppar,
enzymer, interferoner, hormoner (insuli-
ner, tillväxthormon med flera), polysackarider (exempelvis hepariner), avancerade terapier (genterapi, somatisk cellterapi med flera). Produktnamn såsom
Lantus, Remicade, Enbrel, Eprex är några exempel.
De första syntetiskt framställda biologiska läkemedlen kom under 1980-talet
i samband med att humant insulin nådde
marknaden. Tidigare hade insulinerna
producerats genom rening av insulin från
djurpancreas. Sedan 1990-talet har ett
antal biologiska läkemedel börjat användas inom sjukvården. Gemensamt för
biologiska läkemedel är att tillverkningsprocessen är komplicerad. Den aktiva
substansen i ett biologiskt läkemedel tillverkas ofta med hjälp av så kallad rekombinant DNA-teknik. Det innebär att en
DNA-sekvens – som kodar för det önskade pro-teinet – placeras i en så kallad
vektor, vilken sedan förs in i en värdcell
som producerar proteinet.
Därefter följer en fermentering – då cellerna växer till och producerar proteinet
– och flera reningssteg. De många komplicerade stegen i tillverkningsprocessen
är svåra att exakt efterlikna, vilket leder
till att slutprodukten kommer vara omöjlig att kopiera. Det är till och med så att
slutprodukten kommer ha en viss variation över tid hos en och samma tillverkare.
BIOSIMILARER
En biosimilar är ett biologiskt läkemedel där tillverkningsprocessen har försökt
efterliknas utifrån ett originalbiologiskt
läkemedel. Med hänsyn till svårigheterna
i denna process kommer det alltid finnas
variationer mellan ett biologiskt originalläkemedel och dess biosimilar. Det är
dessa variationer som gör att biosimilarer inte kan jämföras med generika, som
är exakta kopior av ett kemiskt originalläkemedel. En biosimilar liknar endast
originalet – om än med små skillnader.
Biosimilarer är egentligen inget nytt. De
har varit godkända inom EU, och därmed även i Sverige, sedan tillväxthormonet Omnitrope (innehåller somatropin) godkändes 2006. I dag finns det
cirka 20 godkända biosimilarer inom EU
och många är på väg. De kommande bio-
6
similarerna utgörs ofta av antikroppar
som är större och mer komplexa molekyler än de biosimilarer som redan lanserats i Sverige.
Egentligen skulle en ”biosimilar” kunna
registreras som ett originalläkemedel,
men oftast väljer tillverkarna att göra
”kopior” när patenttiden löpt ut för ett
biologiskt originalläkemedel, och i stället få dem godkända som biosimilarer
genom ett förenklat förfarande.
Inom EU godkänns biosimilarer utifrån
ett särskilt regelverk (där den dokumentation som krävs för att få sälja läkemedlet anges) av läkemedelsmyndigheten
EMA. Dokumentationen bygger bland
annat på beskrivning av den molekylära
strukturen, prekliniska studier, en certifiering av tillverkningsprocessen, kliniska studier och ett omfattande uppföljningsprogram.
Biosimilarer behöver dock inte genomgå
lika många kliniska studier som originalpreparatet. Det räcker ofta med att uppvisa samma effekt vid en eller två indikationer för att godkännas på samtliga
av originalpreparatets indikationer.
U TMANINGAR MED BIOLOGISKA LÄKEMEDEL
Eftersom molekylerna är så komplexa
och stora, samt att små variationer alltid
förekommer, finns en risk för att kroppen reagerar immunologiskt mot de delar som egentligen skall vara biologiskt
inaktiva. Detta kan innebära förlust eller
nedsatt effekt likväl som oönskade biverkningar, vilket gäller både originalläkemedel och biosimilarer. Det är därför extra viktigt med omfattande uppföljningsprogram efter registrering, så kallade ”Risk management plans” (RMP).
Två preparat från olika tillverkningsbatcher, oavsett originalläkemedel eller
biosimilar, kan aldrig vara helt lika. Därför är det viktigt att både läkemedelsnamnet och batchnummer registreras i
journalen. Detta har varit svårt att driva
igenom trots att det är ett lagstadgat krav
i syfte att få en spårbarhet.
Denna olikhet gör också att apoteken –
enligt nuvarande regelverk – inte automatiskt får byta ut biologiska läkemedel
mot annan biosimilar på samma sätt som
MiX 2 2015
ı NYHET I NYHET I NYHET I NYHET ı
maning
kemiska läkemedels generiska motsvarighet kan bytas ut.
Precis som med generiska läkemedelskopior är priset det främsta argumentet för införandet av biosimilarer.
Här ligger dock hela möjligheten, och
ansvaret, på förskrivaren och kliniken
att aktivt göra ett aktivt val.
Även om det inte handlar om lika
stora prissänkningar, vid byte eller
nyinsättning av biosimilar som vid
generikautbyte, rör det sig dock fortsatt om stora besparingsmöjligheter,
liksom möjligheter att få en effektiv
behandling mot svåra sjukdomstillstånd för fler patientgrupper.
(Hittills har priserna på biosimilarer
landat på mellan 15 och 35 procent
under priset på originalet.)
Slutsats
De stora ekonomiska vinsterna
med generikareformen torde vara
historia nu. Framtiden är att med
rätt hantering, och en medveten
strategi beträffande biologiska
läkemedel på kliniknivå, optimera de
ekonomiska resurserna så att mest
möjliga vård fås för pengarna.
För att detta skall uppnås krävs fördjupad kunskap och ökat ansvarstagande beträffande biologiska läkemedel hos förskrivare, budgetansvariga och upphandlare.
LK och läkemedelsenheten förbereder att delta aktivt i denna process.
Den kommer kräva vår uppmärksamhet i hög grad i framtiden.
REK-lista för barn
Flertalet läkemedel som används vid behandling av barn
är inte utprovade inom denna
åldersgrupp. Denna så kallade
off label-förskrivning medför
större osäkerhet vid valet av
rätt läkemedel.
För att barn ska få tillgång till en säkrare
läkemedelsbehandling krävs att studier på
barn sker i en större omfattning än idag.
Inom både EU och USA finns sedan en tid
regler som stimulerar läkemedelsbolagen
att göra fler barnstudier.
En lista över rekommenderade läkemedel
för behandling av barn har tagits fram i
samarbete mellan de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Att landstingens
läkemedelskommittéer tagit fram särskilda
rekommendationer för läkemedel till barn
är ett led i vår strävan att dels öka säkerheten vid behandling av barn, dels öka
följsamheten till gällande vårdprogram.
Rekommendationerna gäller i första hand
läkemedelsbehandling av vanliga barnåkommor inom öppenvården och baseras
på ett omfattande arbete som involverar
specialister från hela regionen.
Valet av läkemedel har sin utgångspunkt i
rådande evidens, riktlinjer från svenska och
internationella myndigheter och organisationer, myndighetsutlåtanden, publicerade
studier i medicinsk litteratur, kunskap kring
miljöeffekter av läkemedel, samt klinisk erfarenhet vid avsaknad av studiedata av god
kvalitet.
Hänsyn tas också, så långt det är möjligt,
till tillgänglighet av olika beredningsformer, användarvänlighet, terapitradition, om
läkemedlet ingår i läkemedelsförmånen,
samt om läkemedlet omfattas av läkemedelsförsäkringen. Receptfria läkemedel ingår dock inte alltid i läkemedelsförmånen.
Om inte särskilda skäl föreligger krävs
av säkerhetsskäl att läkemedlet ska ha
varit tillgängligt på den svenska marknaden i minst två år. Läkemedel för behandling av specifika sjukdomar som
diabetes, krampsjukdomar, cancer och
hormonella störningar är inte inkluderade.
Följer du listans rekommendationer verkar du för en evidensbaserad och kostnadseffektiv användning av läkemedel.
Listan över rekommenderade läkemedel
för barn finns i två versioner: En kortfattad förteckning över rekommendationerna
och en fullständig med bakgrundsmaterial,
motiveringar till valen, och referenser.
Båda finns på LK:s hemsida:
http://www.regiongavleborg.se/A-O/
Vardgivarportalen/Lakemedel/Lakemedelskommitten.
”Rekommenderade läkemedel för barn”
genomgår revision vartannat år. I en strävan att hålla materialet så uppdaterat som
möjligt kan ändringar vid behov göras tidigare, exempelvis om nya data kring ett
läkemedels effekt och säkerhet tillkommer,
om nya läkemedel godkänns för försäljning, eller om läkemedel utgår från marknaden. Sådana ändringar förs in i de digitala versionerna av skriften. Läsare uppmanas därför att då och då gå in på LK:s
hemsida för att se om ändringar har gjorts.
För synpunkter använd e-post enligt nedan.
Björn Ericsson
Ordförande Läkemedelskommittén Gävleborg
[email protected]
ApotekarTIPSET
Nytt i FASS
LAGERSTATUS Det är möjligt att se om ett
enskilt läkemedel finns i lager på apotek:
Sök upp önskat läkemedel på fass.se.
Välj knappen ”Sök apotek med läkemedlet
i lager” i högermenyn.
Välj län och ort. Alla apotek på orten kom-
mer då upp på skärmen.
Lagerstatustjänsten visar ”i lager”/”fåtal
i lager”/”ej i lager” eller om utbyte finns.
Även apotekens öppettider och adresser är
angivna.
Tjänsten fungerar också i mobil och på läsplatta.
7
Pascal-tips
I Pascal finns en sökfunktion som visar
vilka biverkningar ett visst läkemedel kan
ge. Skriv in vilken biverkan som efterfrågas och klicka på ”sök”. Sökning sker i
FASS-avsnittet Biverkningar, Kontraindikation och Varningar och försiktighet.
BJ(ÖRN)BLICK Björn Ericsson, ordförande
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I GÄVLEBORG • JUNI 2015
MiX@t – en nyhetskanal med spets
MYCKET HÄNDER på läkemedelsområdet,
både lokalt och nationellt. En nyhet från
Läkemedelskommittén i Gävleborg är att
vi har skapat ett email-baserat nyhetbrev
– MiX@t.
Nyhetsbrevet riktar sig till vårdgivare
som arbetar med läkemedelsfrågor, ges
ut vid behov och distribueras med e-post.
MiX@t:s fokus ligger på läkemedelsfrågor – exempelvis om bristsituationer
uppstår för visst läkemedel – och kräver
en snabb hantering av informationen.
Vår målsättning är att MiXat skall erbjuda alla vårdgivare i Gävleborgs län en
större möjlighet att ta del av aktuell läkemedelsinformation.
SEDAN FÖRRA NUMRET av Mix har arbetet
med Nationellt ordnat införande av läkemedel fortsatt. En organisationsstruktur
för arbetssättet har bestämts i Region
Gävleborg. LK kommer att stå för samordning och uppföljning av de nya terapirekommendationerna.
Jag vill uppmärksamma att min företrädare
Stefan Back har utsetts till ordförande i NTrådet och kommer leda det ansvarsfulla
arbetet med ordnat införande av läkeme-
del på nationell nivå. Grattis Stefan!
FÖR NYA ST-LÄKARE finns sedan den 1 maj
2015 en ny målbeskrivning då delmålet
Läkemedel tillkommit. Att läkemedel är
ett enskilt delmål, som kan ge goda förutsättningar att förbättra vårdkvalitet och
patientsäkerhet, tycker jag är mycket
positivt.
Tillsammans med regionens ST-studierektorer vill nu LK se över vilka läkemedelsrelaterade utbildningar som behövs på lokal nivå.
I UPPSALA-ÖREBRO-REGIONEN samarbetar
läkemedelskommittéerna inom ramen för
det regionala läkemedelsrådet. Två dagar i maj samlades vi på ett inspirationsinternat. Att få del av varandras erfarenheter gav många intressanta uppslag
inför framtiden. Något jag vill lyfta från
mötet, och gärna införlivar med vår organisation, är Värmlands nyligen framtagna arbetsmaterial för struktur för
förskrivningen av vanebildande läkamedel.
FRÅGAN OM ATT UTREDA möjligheten för
generisk förskrivning har för tredje gången behandlats av Läkemedelsverket.
Många tunga aktörer har i sina remissvar
förordat möjligheten till generisk förskrivning, bland andra IVO, Socialstyrelsen, TLV, SKL, Läkarförbundet, Läkarsällskapet, Vårdförbundet, LOK (ordförandegruppen för Läkemedelskommitter i Sverige) och Tandläkarförbundet.
Trots detta gör Läkemedelsverket tolkningen ”Stöd saknas för att införa generisk förskrivning”. Personligen tycker jag
att Läkemedelsverkets hållning är anmärkningsvärd. En reform där generisk
förskrivning möjliggörs skulle innebära
stora vinster, framförallt i att kunna
minska förväxlingsrisker och därigenom
höja patientsäkerheten.
ARBETET MED NOD – Nationella Ordinations Databasen – har tyvärr lagts på
is då lagrummet inte bedöms tillåta fortsatt utveckling.
Då IT-frågorna är helt centrala i dagens
sjukvård, anser jag att verksamhetsföreträdare och landstingspolitiker på ett
mycket tydligt sätt behöver kraftsamla
för att dels skapa resurser för utveckling
och underhåll av IT- system, dels påverka
lagstiftare att verka för en patientsäker
vård.
Björn Ericsson är specialist i allmänmedicin, familjeläkare vid Sätra HC och Läkemedelskommittén i Gävleborgs ordförande.
Alla läsare tillönskas en skön sommar!
MiX
Nyhetsbrev
Nyhetsbrev
från
från
LäkemedelsLäkemedelskommittén
kommittén
ii Gävleborg
Gävleborg
Redaktionen
Redaktionen
Extern
Extern post
post
LedningsLednings- och
och verksamhetsstöd
verksamhetsstöd
Gävle
Gävle sjukhus
sjukhus
801
801 87
87 GÄVLE
GÄVLE
Björn
Björn Ericsson,
Ericsson, specialist
specialist ii allmänmedicin,
allmänmedicin,
ordförande.
ordförande Läkemedelskommittén.
[email protected]
[email protected]
Intern
Intern post
post
Läkemedelsenheten
Läkemedelsenheten
Budstation
Budstation -67-67-
Peo
Peo Hermansson,
Hermansson,specialist
specialist ii allmänmedicin,
allmänmedicin,
redaktör.
informationsläkare.
[email protected]
[email protected]
Simon
Simon Gunnarsson,
Gunnarsson,apotekare,
apotekare,sekreterare.
sekreterare.
[email protected]
[email protected]
Tel:
Läkemedelsenheten
Tel:026-15
026-15 85
85 30;
30;Läkemedelsenheten
MiX
MiX på
på nätet
nätet
www.regiongavleborg.se/lakemedel
www.regiongavleborg.se/lakemedel
Produktion
Produktion sedan1998
sedan1998: TETHA;
TETHA.grafisk
Grafiskprofil
profiloch
ochform
form• •Tryck
TryckGefle
GefleOffset;
Offset;2.100
2.100ex.
ex.