ANSÖKAN OM VISTELSE PÅ FURUBODA – SAMVERKANS KURS
Kurs: Sports & Action
Tiden: 10-16 augusti 2015
Jag anmäler mig till idrottsgruppen: Obs: Rangordna 1 val och 2 val.
Racerunning
Brainswim
Paracykling
Rullstolshandboll
Deltagare:
Efternamn, tilltalsnamn __________________________________Personnr: 10 siffror: ____________
Gatuadress: _________________________________ Telefon: _______________
Postnr: och Postort: ___________________________Mobiltel: _______________
E-post: _____________________________________ Specialkost: ____________________________
Medföljande assistent:
Efternamn, tilltalsnamn __________________________________Personnr: 10 siffror: ____________
Mobiltel: __________________________________
E-post: _____________________________________ Specialkost: ____________________________
Medföljande assistent:
Efternamn, tilltalsnamn __________________________________Personnr: 10 siffror: ____________
Mobiltel: __________________________________
E-post: _____________________________________ Specialkost: ____________________________
Assistans eller medföljande sällskap:
Jag har medföljande assistent/er med mig under hela vistelsen. Antal: ______________
c
Jag önskar bo gemensamt med medföljande assistent: Namn: _________________________
Medföljande assistent önskar bo i annat rum, namn: ________________________________
Jag kommer INTE att bo på Furuboda.
(Rummen är inte enhetligt utrustade. Vissa rum har TV och kylskåp medn andra inte har det.
Var man kan bo under sin vistelse kan man inte påverka eftersom det handlar efter behov. )
För vår administration och för att kunna skicka information till dig registreras din ansökan med
personuppgifter i Furubodas register
Datum
Deltagare - Underskrift:
Tjänsteställe/relation om annan är den sökande
Ansökan insändes till [email protected] eller skickas till
Sports and Action att: Christina Lindberg Furuboda, 296 86 Åhus
1
ANSÖKAN OM VISTELSE PÅ FURUBODA – SAMVERKANS KURS
Medicinkort:
(Denna sida måste fyllas i för att hjälpa ledaren om något oförutsett skulle hända dig under veckan.)
Diagnos samt kort beskrivning av funktionsnedsättning:
Överkänslighet: tex getingstick…
Medicin: (klockslag, stöd, tillsyn)
Mat och dryck (hjälpmedel, stöd):
Övrigt:
Hjälpmedel som medtages:
Manuell rullstol
Rollator
Hjälpmedel som önskas:
Elsäng
Larm
Elrullstol
Duschstolar
Lyft
Lyft
Övrigt
Övrigt
Ep-larm
(tag med lyftsele)
Duschpall
(Obs! Medtag egen duschstol om den är
specialanpassad.)
IDROTTSUTRUSTNING: Jag tar med mig privat idrottsutrustning som: (racerunner, paracykel, cykelbyxor,
cykelhandskar, cykelhjälm, sportrullstol etc.)
Skriv vad du tar med:
________________________________________________________________________________
Ansökan insändes till [email protected] eller skickas till
Sports and Action att: Christina Lindberg Furuboda, 296 86 Åhus
2