Beställningsblankett Fax: 08-626 68 70 mediven® tåkappor
□ Levereras till patient
□ beställare
Patientens namn och adress:
Förskrivarens namn och arbetsplats:
Tel:
Direkt tel/mob:
Personnr:
E-post:
Ref.nr:
Omfångs- och Längdmått Vänster
l XZ
l XZ
l XZ
cZ
cZ
cZ
cX
cX
l XZ
cZ
cX
Fakturaadress:
Omfångs- och Längdmått Höger
l XZ
l XZ
cZ
cZ
cX
cX
l XZ
cZ
l XZ
l XZ
cZ
cX
cZ
cX
cZ
cX
cX
cX
cA
cA
l 2 Längd
l 1 Längd
utsida
insida
l 1 Längd
l 2 Längd
utsida
insida
cA1
KKL
l XZ
1 2 3
mediven mondi
mediven 550
cA1
Färg
Sand
Caramel
Svart
Designmönster*
Marinblå
Magenta
Aqua
Antracite
Brun
Övriga tillval - vänster fot
Diamonds
Stripes
Pearls
Antal vänster
Antal höger
_______ Styck
_______ Styck
*Endast mediven 550
Övriga tillval - höger fot
Utan lilltå
Med lilltå
Utan lilltå
Med lilltå
Slutna tår
Öppna tår
Slutna tår
Öppna tår
Separat tåkappa
Tåkappa påsydd på strumpa med söm
Separat tåkappa
Tåkappa påsydd på strumpa med söm
Sömlöst integrerad
Sömlöst integrerad
(Endast AD & AG)
(Endast AD & AG)
Lymphpad
Fodertyg
Ficka
Var vänlig och ange exakt position (längd/bredd)
Lymphpad
Fodertyg
Ficka
Var vänlig och ange exakt position (längd/bredd)
Speciella önskemål
Övriga uppgifter
Datum:__________________
Ny patient
Mått exakt som tidigare
Orderdatum: ___________
Reorder med ändringar*
2013-03
Orderdatum: ___________
* Ange ändring till vänster
under Speciella önskemål
medi Sweden AB • Box 6034 • 192 06 Sollentuna • t 08-96 97 98 • f 08-626 68 70 • [email protected] • www.medi.se