1. No category

2015‐10‐20
SK-kursen
Multisjuka äldre och polyfarmaci
Höör den 20 oktober 2015
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
BPSD
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid
Demenssjukdom
• Ifrågasatt – enhetlig definition saknas
– icke-kognitiva symptom
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid
Demenssjukdom
(BPSD)
• förändrade beteenden belastande för individen och andra
människor
• psykiska symptom t.ex. ångest, hallucinationer
– konfusion
Per Johansson
Kognitiv medicin
Hälsostaden Ängelholm
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Neurocognitive domains
Learning and Memory
•
•
•
•
•
Planning
Decision-making
Working memory
Responding to feedback
Inhibition
Flexibility
Managing Alzheimer’s disease –
a lifelong commitment
Language
Free recall
Cued recall
Recognition memory
Semantic and autobiographical long-term memory
Implicit learning
•
•
•
•
•
Object naming
Word finding
Fluency
Grammar and syntax
Receptive language
Executive functions
•
•
•
•
•
•
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Preclinical
Onset of MCI* Clinical diagnosis of AD
100
• Evidence of
significant decline in
at least one domain
Perceptual-motor function
75
• Visual perception
• Visuoconstructional reasoning
• Perceptual-motor coordination
50
• Apparent difference
• Interfering with
normal life
Asymptomatic phase
Prodromal phase
Clinical phases
dementia
25
Complex attention
•
•
•
•
Sustained attention
Divided attention
Selective attention
Processing speed
Social cognition
⇔
Major
Neurocognitive
Disorder
•
•
•
Recognition of emotions
Theory of mind
Insight
0
40
50
60
70
80
Age
(years)
Estimated start of neuropathological changes
The DSM-5 approach
Per M Johansson, MD, PhD
*MCI - mild cognitive impairment
Reconstructed from Visser
1
2015‐10‐20
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Sane or sick
To be earlier: potential benefits
Major neurocognitive disorder
Normal
• Obtain appropriate treatment earlier
• Stop searching for other causes
Mild
neurocognitive
disorder (MCI)
• Help the patient and the family to understand and accept
dementia
• Financial and legal plans while competent
Moderate
• Enable the patient and family to make lifestyle choices
Sever
e
• Induce better adherence and management of other medical
conditions
Profound
• Take appropriate steps to prevent injury (driving, weapons)
• Get greater access to help within the healthcare system
• Participate in clinical trials with disease modifying treatments
Heavily disturbed
cognitive abilities
Intact cognitive abilities
Per M. Johansson, M.D., Ph.D.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Dynamic biomarkers of the AD pathological
cascade over time
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Schematic effects of treatment
Natural course
Course on AChEI
Course on addition of NMDA-antagonist
Cognitive abilities
(%)
10
0
80
60
40
20
Langbaum, J. B. et al. Ushering in the study and treatment of preclinical Alzheimer disease
Nat. Rev. Neurol. (2013)
Mild neurocognitive
disorder
Major neurocognitive disorder w varying decline
light
”dementia”
moderate
severe
profound
0
Time
2
2015‐10‐20
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Vad innebär BPSD?
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Neurocognitive disorders
AD + VaD
Alzheimer’s disease (AD)
10
%
Vascular dementia (VaD)
• Lidande för patient och anhöriga och vårdgivare
• Vanligaste orsaken till institutionsvård
• Höga samhällsekonomiska kostnader
8
%
53%
5
%
10
%
AD
Frontotemporal
dementia
8
%
6
%
Other dementias
e.g. PDD
Dementia with
Lewy Bodies (DLB)
AD + DLB
BPSD, forts.
• Analysera – optimera
• Ingen universalbehandling finns
• Individuell behandling baserad på diagnos och
symptombild
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
BPSD, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Initialt – icke farmakologiskt
– anpassning av miljö och bemötande
– kunskap om demensdiagnoser och symptom
– medmänskligt förhållningssätt!
3
2015‐10‐20
BPSD, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
•
Affektiva symtom
– Nedstämdhet
– Oro, ångest, irritabilitet
– Mani, hypomani
• Hyperaktivitet
• Agitation
• Rop- och vandringsbeteende,
plockande
• Sömnstörningar
•
Psykotiska symtom
– Hallucinationer
– Vanföreställningar
• Apati
• Initiativlöshet
• Tillbakadragenhet
• Fyra symptomkluster (efter faktoranalys):
A.
B.
C.
D.
Affektiva symptom
Psykossymptom
Hyperaktivitet
Apati
OBSERVATION!
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Hallucinationer
Sömn
• Synhallucinationer vanligast
• Ett av kardinalsymptomen vid Lewy Body Demens
• Störningar i dygnsrytm
• Ofta förenat med irritabilitet, agitation rastlöshet och
förvirring
4
2015‐10‐20
Skalor för att mäta BPSD
•
•
•
•
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
NPI
BEHAVE-AD
CMAI
GBS
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Start nov 2010, idag endast 8 kommuner i hela Sverige som inte är
anslutna
• Vårdenheten ansöker
• Kräver utbildningsdagar och uppföljning /handledning
• Ifylles av ssk/usk
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Symptomdomäner
• Bygger på
– Observation [via Neuropsychiatric Inventory (NPI)]
– Analys (checklista ifylles av team)
– Åtgärd (team och närstående)
– Uppföljning
Ger olika poäng som sedan kan följas upp.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
vanföreställningar,
hallucinationer,
agitation,
depression,
ångest,
eufori,
apati, avflackning,
irritabilitet,
avvikande motoriskt bettende.
domärnerna nattlig oro
aptit- och ätstörningar.
5
2015‐10‐20
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
1.
2.
3.
4.
Beteende hos vårdgivare som kan förvärra BPSD
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Plötslig och oväntade förändringar i rutin och miljö
Maktkamp med patienten
Krav som överstiger patientens förmåga
Att vara överdrivet kontrollerande eller rigid
Påminnelser eller upprepat frågande för att få pat att minnas
• Irritation mot pat
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Demensutredning – specifik diagnostik, medicinska- eller
omvårdnadsåtgärder
• Behandling av demenssjukdomen
– läkemedel
– information om sjukdom och konsekvenser till patient,
närstående och vårdpersonal
Utredning/kartläggning
Översyn av farmakologisk behandling
Optimerad vårdmiljö och bemötande
Ev. farmakologisk behandling
•
•
•
•
•
Utredning
Beteende och aktivitet som kan minska
BPSD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Empati
Vårdande och varm framtoning
Försöka att förstå orsaker till och betydelse av beteende
Intryck av att ha gott om tid
Flexibilitet
Acceptans att pat ändrar sig
Realistiska krav
Försök att hålla pat sysselsatt
Skapa en känsla av självständighet hos patienten
Låta känna att hon har kontroll
Ha respekt för pat som en människa med känslor
6
2015‐10‐20
Den professionella vårdgivaren
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Stöd till vårdpersonal
Nödvändigt för att:
• Bättre förstå patientens beteende och kunna hantera det
•
•
•
•
Den demenssjuka är i beroendeställning
Kommunikationssvårigheter
Brist på feedback hos den dementa
Risk för att misshandla eller vilseleda patienten eller att patienten upplever det så
BPSD-utredning
• Anamnes och kartläggning av symptom
– symptomdebut, frekvens, tid på dygnet,
sammanhang, relation till omgivning
– använd gärna någon sorts protokoll/checklista
• Är basala mänskliga behov tillfredsställda?
– närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla,
rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition,
vattenkastning och sömn
•
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Hjälpa patienten mer effektivt
BPSD-utredning, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Hur är den omgivande miljön och interaktionen med
personalen?
• Medicinsk bedömning
– fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel, vb.
riktad undersökning
(lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska
bedömning)
7
2015‐10‐20
Utlösande faktorer, exempel
•
•
•
•
•
•
•
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
Främmande miljö
Smärta
Obstipation
Urinretention
Fraktur
Överträdelse av privat sfär
Ångest
Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl
föreligger
(hög risk för biv. hos äldre)
• Långverkande bensodiazepiner (Flunitrazepam®, Stesolid®,
Nitrazepam®) – risk för dagtrötthet, muskelsvaghet, balansstörning
• Antikolinerga läkemedel (Detrusitol®, Atarax®, Theralen®,
Propavan®, Nozinan®, Anafranil®/Klomipramin®) – risk för kognitiv
påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
1.
2.
3.
4.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Utredning/kartläggning
Översyn av farmakologisk behandling
Optimerad vårdmiljö och bemötande
Ev. farmakologisk behandling
Preparatgrupper som hos äldre har hög risk för
biv. eller interaktioner.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• NSAID inkl. COX-2 hämmare
• Lätta opioider – risk för yrsel, konfusion, förstoppning, illamående
• Neuroleptika – risk för parkinsonism, kognitiv störning, sedation,
ortostatism
• Protonpumpshämmare
• Digoxin
• Loopdiuretika
• SSRI – risk för fall, miktionsstörning, blödning
8
2015‐10‐20
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
Vårdinsatser
– förhållningssätt och
behandling
1.
2.
3.
4.
• Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och
bemötande
• Beteendet svårt att tolka och förstå
– vårdpersonal bör erbjudas utbildning, handledning
och samarbete
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Utredning/kartläggning
Översyn av farmakologisk behandling
Optimerad vårdmiljö och bemötande
Ev. farmakologisk behandling
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Kedjetäcke
Icke farmakologiska hjälpmedel
• bolltäcke
9
2015‐10‐20
Plockförkläde
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Beteende hos vårdgivare som kan förvärra BPSD
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
•
•
•
•
•
Plötslig och oväntade förändringar i rutin och miljö
Maktkamp med patienten
Krav som överstiger patientens förmåga
Att vara överdrivet kontrollerande eller rigid
Påminnelser eller upprepat frågande för att få pat att
minnas
• Ilska och aggressivitet mot pat
• Irritation
Beteende och aktivitet som kan minska BPSD
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Empati
Vårdande och varm framtoning
Försöka att förstå orsaker till och betydelse av beteende
Intryck av att ha gott om tid
Flexibilitet
Acceptans att pat ändrar sig
Realistiska krav
Försök att hålla pat sysselsatt
Skapa en känsla av självständighet hos patienten
Låta känna att hon har kontroll
Ha respekt för pat som en människa med känslor
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Farmakologisk behandling
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Starkt kliniskt behov  risk för överanvändning på
oklara indikationer
• Stor klinisk erfarenhet – få studier
• Systematisk handläggning och tydlig dokumentation
viktig!
– observation, analys, åtgärd, utvärdering
10
2015‐10‐20
Antipsykotiska läkemedel
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Väldokumenterad effekt vid schizofreni
• Inom demensvård: minskning av
beteendesymptom, men försämring av kognitiva
och motoriska funktioner
Antipsykotiska läkemedel, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Första generationen
– Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin
• kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar
• Ej aktuella inom demensvård
– Lågdosneuroleptika: haloperidol
• extrapyramidala biverkningar
Antipsykotiska läkemedel, forts.
• Andra generationen (”atypiska”)
– risperidon, olanzapin, quetiapin
– lägre risk för extrapyramidala biv.
– dominerande biverkningar
• risperidon: extrapyramidala symptom
• olanzapin: sedation
• quetiapin: sedation
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Antipsykotiska läkemedel, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad
totalmortalitet
• Klasseffekt
– visat för andra generationens neuroleptika, men gäller
sannolikt även första generationen
– olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv
försämring
11
2015‐10‐20
Antipsykotiska läkemedel, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Vanföreställningar/hallucinationer,
aggressivitet
– Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt
– Olanzapin – svagare evidens
– Quetiapin – evidens saknas
– Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala
biverkningar begränsar
• Hög placeboeffekt
Acetylkolinesterashämmare
• Ej rutinbehandling av BPSD
– enstaka studier visat begränsad effekt
Övriga läkemedel
•
•
•
•
•
•
•
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Acetylkolinesterashämmare
Memantin
Antidepressiva läkemedel
Anxiolytika
Klometiazol
Pregabalin
Antiepileptika
Memantin
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Kan prövas vid otillräcklig effekt av ickefarmakologisk behandling
– måttlig reduktion av agitation, aggressivitet
– minskad risk för BPSD
– få biverkningar
12
2015‐10‐20
Antidepressiva läkemedel
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• SSRI förstahandsval vid depression
• Ej TCA! – antikolinerga biv.
• Citalopram / sertralin kan prövas vid irritabilitet och
aggressivitet
– vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling
– inte vid mani/hypomani
Oönskade effekter av antidepressiva, t ex
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Hyponatremi
Särskilt hos äldre kvinnor
med diuretika!
Miktionsstörningar
Retention (ffa män!)
Inkontinens
Ökad blödningstendens
På grund av hämmad
trombocytfunktion. Adderas
till Trombyl-effekten
Oönskade rörelser
Extrapyramidala biv, akatisi,
¨Restless legs¨
68
Biverkningar särskilt med tricykliska
antidepressiva
Muntorrhet, ackommodationsbesvär, dimsyn, mm
Antikolinerg effekt
Ortostatiska besvär
Alfa-receptorblockad
EKG-förändringar
Natrium-kanal-effekt
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Anxiolytika – bensodiazepiner
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid
uttalad ångest och oro
• Ej regelbunden användning
• Biverkningar
– ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner,
paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation
– beroende och utsättningsreaktioner
13
2015‐10‐20
Klometiazol
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• ”Endast inom slutenvård i akuta situationer – under
strikt kontroll”
• Biverkningar och risk för beroende
• Beprövad erfarenhet, ej studier  godkänd
indikation
– sömnstörning samt agitations- och
förvirringstillstånd inom geriatriken
Antiepileptika
• Karbamazepin
– rekommenderas inte
• biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier
• Valproat
– rekommenderas inte
• biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier
Pregabalin
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Rekommenderas inte
– biverkningar
– studier saknas
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Utvärdering
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
• Utvärdera effekten inom två veckor
– utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid
för positiv effekt
• Regelbundet ställningstagande till
utsättning/dosminskning
• Topiramat
– rekommenderas inte
• retrospektiv öppen studie
14
2015‐10‐20
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Sammanfattande praktiska
rekommendationer
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
1. Utredning/kartläggning
• symptom, tänkbara orsaker, utlösande moment,
psykiska- eller kroppsliga sjukdomar
2.
Översyn av farmakologisk behandling
•
•
läkemedel med negativ effekt på CNS – UT
läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN
77
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
3.
Optimerad vårdmiljö och bemötande
•
Tillfredsställ basala behov
–
•
mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans, skötsel av
kroppsliga behov
Utbildning / information / handledning
–
–
–
–
till patient, anhöriga och andra vårdgivare
Coping-stöd för både patient och anhöriga
avlastning för anhörigvårdare
god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
4. Ev. farmakologisk behandling
•
•
•
•
Depressiva symptom: SSRI
Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI
Memantin ev. vid agitation, aggressivitet
Psykotiska symptom och aggressivitet som orsakar
lidande för patienten och/eller potentiell fara för
patient eller andra: ev. risperidon  1,5 mg/dag
– restriktivt!
– ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet
15
2015‐10‐20
Sammanfattande praktiska
rekommendationer, forts.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
4. Ev. farmakologisk behandling, forts.
• Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning
• Om dämpande läkemedel som neuroleptika
eller anxiolytika sätts in planeras i första hand
en kort behandlingstid, med utvärdering av
effekt och eventuella bieffekter inom två veckor
• Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras
regelbundet
Olämplig dosering av psykofarmaka (dygnsdoser)
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
•
•
•
•
•
•
•
Haloperidol (exkl. schizofreni)
Risperidon (exkl. schizofreni)
Oxazepam
Klometiazol (som sömnmedel)
Zopiklon
Citalopram
Sertralin
> 2 mg
>1.5 mg
> 30 mg
> 600 mg
> 7.5 mg
> 40 mg
> 100 mg
80
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Sömnmedel och lugnande medel
Neuroleptika
• Effekten kan förväntas komma efter 5-7 dagar av D2blockad.
• Dosen får ofta titreras för att finna rätt dos för varje pat
• Biverkningar många gånger begränsande
• 6-12 veckors behandling
• Mortalitet 4x högre – stroke, maskering av symtom
• Cave Lewy body demens!
•
•
•
•
•
Kortverkande preparat: Oxazepam, Zopiklon
Korttidsbehandling eller intermittent behandling
Fall, förvirring, paradoxala reaktioner, kognitiv försämring
Betydande toleransutveckling
Melatonin?
16
2015‐10‐20
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Demensläkemedel
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Använd inte vid BPSD
• Till Alzheimers sjd, Lewy-bodydemens, Parkinsons sjd
• Orsakar sällan BPSD- behåll hellre än sätt ut
• Förbättrar kognitionen- kan minska symtom då personen
bättre förstår vad som händer
• Memantin dessutom specifik dämpande effekt via NMDAblockad
• Antiepileptika
• Sederande antihistaminer ( Atarax, Theralen, Lergigan)
• Andra antikolinergiga medel ( tricyklika, neuroleptika utom
risperidon, Propavan)
• Långverkande bensodiazepiner
• GABA- analoger (Gabapentin, Lyrica)
Det gick inte att hitta bilddelen med
relations-ID rId13 i filen.
Ta-med-hem!
•
•
•
•
•
Teamwork! (se BPSD.se, du är en del i teamet)
Gå igenom somatiskt (BT? bladderscan?)
Alltid omvårdnadsåtgärder först!
Om osäkerhet kring t.ex. smärta, prova och utvärdera läkemedel.
BPSD-team finns på SUS (Minneskliniken Malmö) och I Sund
(Kognitiv medicin, Ängelholm), ring!
17