Ansökan om bidrag från Stiftelsen De Fattiges Vänner i Göteborg, Sällskapet De Fattiges Vänner (DFV) och Föreningen till förmån för Pauvres Honteux (PH) samt den till PH anknutna Stiftelsen John och Binnie Lindebergs donation (PH Lind). Ansökan insänds till: c/o SEB, Institutioner & Stiftelser, 405 04 Göteborg. Se också: www.defattigesvanner.se 1. Personuppgifter sökande (obligatorisk uppgift) Efternamn Förnamn Maka/Make/Sambo/Registrerad partner: Efternamn Förnamn Adress Telefonnummer Mobilnummer Personnummer – Personnummer – Postnummer och ort Mailadress Civilstånd: Gift, ogift, sambo, änka, änkling, registrerad partner 2. Uppgift om hur länge du varit bosatt/folkbokförd i Göteborg – minst de senaste 10 åren krävs! Sammanhängande tid sedan år: Ny sökande skall bifoga utdrag ur fastighets-‐ och bostadsregistret, kontakta Folkbokföringen 0771-‐567567 eller www.skatteverket.se (obligatorisk uppgift) 3. Utbetalningsönskemål (obligatorisk uppgift) Bank Clearing och kontonummer Tillhörande den sökande 4. Ev. behjälplig med upprättandet av ansökan (frivillig uppgift) Namn Telefon/Mobil Nr Titel eller relation Mejl Tjänsteadress Namnteckning och samtycke till att lämnade uppgifter dataregistreras enl. PuL. Finns god man/förvaltare så anges dennes kontaktuppgifter. 5. Uppgifter om tidigare utbildning och yrken (obligatorisk uppgift) Om möjligt ange även föräldrarnas tidigare utbildning och yrken 6. Jag intygar att i ansökan lämnade uppgifter är riktiga och samtycker till att uppgifterna dataregistreras enl. PuL. (obligatorisk uppgift) ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….... Datum Namnteckning Vid ansökan registreras dina uppgifter enligt personuppgiftslagen (PuL). Uppgifterna lagras, sparas och bearbetas i stiftelsens register. En gång per år kan du utan avgift begära att få ut de personuppgifter vi har registrerat. _________________________________________________________________________________________________________________ Granskarens/registratorns noteringar nedan Registrerad (datum/signatur) Granskad (datum/signatur) Slutregistrerad (datum/signatur) 7. Antal hemmavarande barn och ålder (obligatorisk uppgift) Ange antal hemmavarande barn och ålder Ange antal umgängesbarn, omfattning och ålder 8. Tillgångar och skulder föregående år (obligatorisk uppgift) Taxeringsvärde fastighet (permanent bostad) Fritidshus (taxeringsvärde) Tillgångar den 31 december förra året (bankmedel, fonder mm) Bostadsrätt ange kvm yta och antal rum Bostadslån den 31 december förra året Skulder den 31 december förra året 9. Inkomster per månad innevarande år efter skatt OBS samtliga inkomster skall styrkas med kopia! X-‐markera. A-‐kassa/Aktivitetsstöd Barnbidrag/Studiebidrag Barnpension Bidrag från andra stiftelser Bostadsbidrag för barnfamilj CSN (Studielån/bidrag) Ekonomiskt bistånd (senaste beräknings underlaget) Föräldrapenning Handikappersättning Hemvårdsbidrag Inkomst av rumsuthyrning Kommunalt bostadstillägg Lön Pension inkl. bostadstillägg Privat pension Sjuk-‐ eller rehabiliteringspenning Sjuk-‐ eller aktivitetsersättning Tjänstepension (AMF, AFA, SPP, KPA, Alecta mm) Underhållsstöd Utländsk pension Vårdbidrag Övrigt Egen Partner* Egen Partner* 10. Utgifter per månad innevarande år OBS samtliga utgifter skall styrkas med kopia! X-‐markera Arvode och sociala avgifter för god man/förvaltare Barnomsorg Bostadshyra (exkl. el och P-‐avgift) Driftskostnad villa (uppvärmning, vatten/avlopp, renhållning, fastighetsskatt, vägavgift) Hemtjänstavgift, larm, omvårdnadsavgift Ränta bo-‐lån (villa, bostadsrätt) Underhåll Övrigt 11. Övriga upplysningar (fri text) Här kan du ange vilka skäl du åberopar för din ansökan, varför just du är i behov av understöd från stiftelserna, eller om du bifogar bilagor som styrker sjukdom, funktionshinder eller sociala/ekonomiska skäl för din ansökan. *Med partner menas make, maka, sambo, registrerad partner. 12. Bilagor som du måste skicka med (obligatoriska uppgifter) Deklarationsblanketten, viktigast är sid 1=Specifikation och sid 4=Preliminär skatteuträkning (de gul-‐ och vitrandiga sidorna). Det går också bra med slutskattebeskedet eller blanketten samtliga kontrolluppgifter, ”KU” som du beställer från Skatteverket. Årsbesked från bank som visar tillgångar (bankmedel, fonder, aktier, kapitalförsäkringar mm). Utdrag ur fastighets-‐ och bostadsregistret som visar hur länge du varit bosatt i Göteborg – gäller för den som ansöker för första gången. Underlag som styrker alla de inkomster, bidrag och utgifter du kryssat för på föregående sida. För sökande som uppbär ekonomiskt bistånd räcker det med att bifoga kopia av beräkningsunderlaget. Särskilda villkor Du skall vara bosatt/folkbokförd i Göteborgs kommun sedan minst 10 år tillbaka. Du skall ha fyllt 30 år under innevarande år. Undantag yngre sökande med barn. Max taxerad inkomst för 2015: Ensamstående 178.000 kr, makar/sammanboende 222.500 kr. Vissa tilläggsbelopp för barn. Tillgångar max 44.500 kr. Som tillgångar räknas summan av bankmedel, fondsparande, aktier, andra värdepapper enligt årsbesked från bank som du skall bifoga. Innehav av fritidshus ger avslag. Innehav av fastighet/bostadsrätt för permanent boende prövas särskilt. En ansökan/hushåll. Ändamål och anvisningar Stiftelsens ändamål är i första hand att lämna understöd till ekonomiskt behövande personer. Mer information om stiftelsen finns på www.defattigesvanner.se Särskilt beaktas personer som kan betecknas som pauvres honteux (franska; betecknar bl. a. personer som varit välbeställda och som hamnat på obestånd). Stiftelsen ersätter inte det som kommun eller stat ska ansvara för. Ett beviljat bidrag ska inte reducera ekonomiskt bistånd eller andra ersättningar. Stiftelsen följer donationsbestämmelser, gällande regler och uttalanden från Skatteverket samt personuppgiftslagen. Ansökan lämnas in på särskild blankett under perioden 1 maj-‐15 september. Kopior av erforderliga handlingar bifogas för sökande och medsökande. Gå noga igenom ansökan och kontrollera att alla bilagor finns med. Ofullständig ansökan riskerar avslag. Beviljade bidrag utbetalas till angivet konto i början av december, dock senast 15 december. Förhandsbesked ges inte. Beslut meddelas till behjälplig person via mejl. Ej till enskild sökande. Insända handlingar återsänds inte.