Efternamn Förnamn Personnummer Telefonnr Hälsoformulär för vaccination inför Utlandsresa och Influensavaccination Allmän Hälsodeklaration. Besvara med kryss i lämplig ruta, lämna kommentar v b. Nej Besvaras av alla som skall vaccineras, oavsett vaccination. Har du eller har du haft någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom? (svårinställd sockersjuka, svår njur- hjärt- eller leversjukdom, epilepsi, psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom, depression, blödarsjuka, nedsatt immunsförsvar m fl) Kommentar: Är du överkänslig mot Ägg, Kvicksilversalter, Aluminium, Formalin, Neomycin, Streptomycin eller Polymyxin? Kommentar: Använder du blodförtunnande läkemedel, litium eller hjärtmediciner? Kommentar: Har du råkat ut för någon biverkan av tidigare vaccinationer? Kommentar: Har du syn- eller hörselnedsättning som beror av skada på näthinnan eller synnerv och/eller hörselnerv? Är du överkänslig eller har du haft biverkningar av läkemedel mot Malaria? Är din Mjälte bortopererad? Är du gravid eller kan du tänkas bli gravid i anslutning till förestående resa? Använder du kontaktlinser? Tar du Kortisontabletter / Cellgifter för någon sjukdom? Frågor om förestående resa Besvaras enbart inför resevaccinationer Hur skall du tillbringa tiden på resmålet? Till vilka länder skall du resa? Datum: Underskrift: När skall du resa? Affärs-/turistresa med enstaka besök på landsbygd Affärs-/turistresa med mer än enstaka natt på landsbyd Arbeta- / vistas enbart i stadsmiljö Under hur lång tid? Primitivt, leva med lokalbefolkning Arbeta med sjukvård, veterinärvård eller skogsbruk Annat: Ja