rev 2015-08-04
1 (4)
Ansökan om tillåten trafikanordningsplan (TA-plan)
och/eller grävtillstånd.
DEL 1: Grunduppgifter
Företag (sökande)
Sökande (den som fyller i och skickar in blanketten):Namn Telefonnummer (sökande)
Adress (sökande):
E-postadress (sökande):
Entreprenör: (namn)
Ansvarig arbetsledare: namn,
Om ansökan gäller privatperson;
kontaktperson, namn,
E-postadress (entreprenör):
Fastighetsbeteckning: (behöver ej anges för TA-planer)
Telefonnummer (arbetsledare/kontaktperson):
Adress (entreprenör):
Plats; väg/gata samt eventuellt nummer
Eventuell delsträcka
Arbetet utförs under tiden (from – tom)
Under följande klockslag (from – tom)
Ansökan avser: (flera alternativ kan kryssas i)
Ansökan om tillåten trafikanordningsplan (TA-plan) - fortsätt på sidan 2.
Grävning i kommunal mark (grävtillstånd) - gå direkt till sidan 4.
Upplag av massor på kommunal mark - gå direkt till sidan 4.
Annat___________________________________________________________- gå direkt till sidan 4.
Typ av arbete
Beställare:
Habo kommun
Annan beställare (namn):
………………………………………..
Telefonnummer (annan beställare):
………………………………………..
E-postadress (annan beställare::
………………………………………..
2 (4)
Ansökan om tillåten trafikanordningsplan (TA-plan)
och/eller tillstånd att arbeta på kommunal mark.
DEL 2: Ansökan om tillåten TA-plan
Sökanden har läst och förbinder sig att följa fastställda regler och anvisningar som utfärdats av
Habo kommun.
Utmärkningsansvarig har av
Trafikverket godkänd utbildning:
Ja
Utbildning:
Utmärkningsansvarig
Nivå 3
Utbildningen är giltig tom ……………………
Utmärkningsansvarig: (namn):
Telefonnummer (utmärkningsansvarig): E-postadress (utmärkningsansvarig):
Om utmärkningsansvarig (ovan) inte ständigt är närvarande på arbetsplatsen ska en utsedd ersättare finnas som ansvarar för den dagliga tillsynen på
arbetsplatsen under översyn av den utmärkningsansvarige. Denne, eller utmärkningsansvarig, ska ständigt finnas på arbetsplatsen när arbete pågår.
Ansvarig utanför ordinarie arbetstid ska alltid anges.
Anges ingen ansvarig utanför ordinarie arbetstid kommer utmärkningsansvarig att vara den som kontaktas utanför arbetstid om så krävs.
Ersättare för utmärkningsansvarig, om denne ej
finns på arbetsplatsen (namn):
Telefonnummer (ersättare):
Ansvarig för avstängningen utanför ordinarie arbetstid (namn):
E-postadress (ersättare):
Telefonnummer (ansvarig utanför arbetstid):
Tillfälliga lokala trafikföreskrifter:
………………………..m från………………………………………………………….………. ................... och
Ett avstånd, ex 200)
(vägkorsning eller annan fast punkt, tex bro)
………………………..m från………………………………………………………….……….....................
och
(vägkorsning eller annan fast punkt, tex bro)
Ett avstånd, ex 200)
………………………..m från………………………………………………………….……….....................
Ett avstånd, ex 200
och
(vägkorsning eller annan fast punkt, tex bro)
………………………..m från………………………………………………………….……….....................
Ett avstånd, ex 200
(vägkorsning eller annan fast punkt, tex bro)
önskas följande föreskrift (kryssa i vilken/vilka föreskrifter som är aktuella, se vägmärkena nedan):
Annan föreskrift:
mellan (datum och klockslag) ……………………….. och (datum och klockslag) ………………………..........
3 (4)
Ansökan om tillåten trafikanordningsplan (TA-plan)
och/eller tillstånd att arbeta på kommunal mark.
DEL 2 forts
Trafikanordningsplan nummer…………….................enligt kommunens exempelsamling bifogas
Egenupprättad TA-plan nummer ……………................................................................. bifogas
Förutom utmärkningsexempel skall även karta bifogas.
På kartan skall aktuell sträcka som tas i bruk under arbetet markeras.
Övrigt:
Ansökan för tillåten trafikanordningsplan skall innehålla komplett ifylld blankett sidan 1,2 och 3, samt karta
och utmärkningsexempel för att kunna granskas.
TA-planen nr …………… är granskad och tillåten för användning
(fylls i av Habo kommun)
Datum
Namn
Granskad och tillåten ansökan är inte giltig utan granskarens underskrift i ovankant på varje sida.
Kommentar:
Granskad TA-plan som är tillåten att användas skall finnas för samtliga arbeten som utförs
på gator och vägar där Habo kommun är väghållare.
Den skall alltid finnas med på arbetsplatsen.
Att TA-planen är granskad och tillåten för användning enligt de förhållanden som angetts
i ansökan fråntar inte sökanden ansvaret att se till att de förhållanden som angetts vid
ansökan överensstämmer med verkliga förhållanden.
4 (4)
Ansökan om tillåten trafikanordningsplan (TA-plan)
och/eller tillstånd att arbeta på kommunal mark.
DEL 3: Ansökan tillstånd
Grävning i kommunal mark (grävtillstånd)
Upplag av massor på kommunal mark
eller
Annat:________________________________
Efter utfört arbete ska återställning beställas av Habo kommun.
Blankett för beställning av återställning finns på hemsidan; www.habokommun.se.
Storlek på ytan:
m2
Samordning med andra ledningsägare har
skett (gäller ansökan om grävtillstånd)
Sökanden har läst och förbinder sig att följa fastställda regler och anvisningar som utfärdats av
Habo kommun.
Övrigt:
Karta skall bifogas ansökan som tydligt visar var arbete ska pågå.
Ansökan för grävning/upplag eller annat enligt ovan skall innehålla komplett ifylld blankett sidan 1 och
4 samt karta för att kunna granskas.
För alla arbeten som utförs inom det kommunala gaturummet ska även ansökan om godkänd TA-plan göras.
I annat fall kommer tillstånd ovan inte att beviljas.
Tillstånd nr ………………………. beviljas (fylls i av Habo kommun)
Datum
Namn
Granskad och tillåten ansökan är inte giltig utan granskarens underskrift i ovankant på varje sida.
Kommentar:
Ansökan skickas till:
Habo kommun
Tekniska kontoret, Gata/VA
Box 212
566 24 HABO
eller via e-post:
[email protected]
SENAST 10 ARBETSDAGAR FÖRE ARBETETS START.
ARBETE FÅR INTE PÅBÖRJAS UTAN ATT TILLSTÅND GIVITS.