ANMÄLAN
Ej bygglovpliktig åtgärd
Eldstad och skorsten
Datum
792 80 MORA
0250-260 00
[email protected]
Fastighet och byggherre
Fastighetsbeteckning
Fastighetens adress
Byggherre: Förnamn
Efternamn
Organisations-/Personnummer
Utdelningsadress (gata, box etc)
Telefon dagtid (även riktnr)
Postnummer
E-postadress
Postort
Telefon kvällstid (även riktnr)
Faktureringsadress (om annan än ovan)
Sökande (om annan än byggherren): Förnamn
Efternamn
E-postadress
Organisations-/Personnummer
Telefon dagtid (även riktnr)
Telefon kvällstid (även riktnr)
Fastighetsägare, tomträttsinnehavare (om annan än byggherren/sökanden)
Ärende
Eldstad
Rökkanal
Annat: _________________________________________________________________
Pellets
Flis
Olja
Annat: ___________________________
Vedspis
Öppen spis
Spisinsats
Bränsle
Ved
Eldstad
Befintlig
Ny
Braskamin
Kakelugn
Värmepanna
Annan: ________________________________________
Typgodkänd
Miljögodkänd
Öppet expansionskärl
Murspis
P-märkt
Slutet expansionskärl
Ackumulator, Volym: ______________________________
Rökkanal
Befintlig
Ny
Stål
Tegel
Annan: _________________________________________________________________
Typgodkänd
Miljögodkänd
P-märkt
Byggnad
En/tvåbostadshus
Källarvåning
Bottenvåning
Stadsbyggnadsförvaltningen
Mora Orsa
792 80 MORA
Fritidshus
Flerbostadshus
Annan byggnad: ___________________
Vån 1 tr
Utomhus/uteplats
Annan plats:
Besöksadresser
Mora: Fredsgatan 12
Orsa: Dalagatan 1
Telefon
0250-260 00
E-post
[email protected]
_________________
[email protected]
www.mora.se
www.orsa.se
Eldstadsplan
Sten/klinker
Plåt
Glas
Annan: _______________________________________________
Fundament
Väger installationen över 350 kg?
Ja
Nej
Annat: __________________________________________________________________
Väggstege
Glidskydd
Taksäkerhet
Lös stege
Skorsten över 1,2 m
Takstege
Takbrygga
Skorsten över 2 m
Stege på skorsten
Stege med arbetsplattform på skorsten
Kontrollplan
Hur kommer kontrollen av installationen ske?
Egenkontroll genom Skorstensfejarmästare
Kontroll av certifierad sakkunnig brand
Bilagor
Planritning
Fasadritning
Typgodkännandebevis
Broschyr
P-märkning
Situationsplan
Installationsanvisningar
Annat: _______________________________________________________________________________________________________
Ovanstående uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (PuL).
Sökandens underskrift
Namnförtydligande
________________________________________________________
______________________________________________________
Stadsbyggnadsförvaltningen
Mora Orsa
792 80 MORA
Besöksadresser
Mora: Fredsgatan 12
Orsa: Dalagatan 1
Telefon
0250-260 00
E-post
[email protected]
[email protected]
www.mora.se
www.orsa.se