Anmälan eldstad/rökkanal
ANMÄLAN Ej bygglovpliktig åtgärd Eldstad och skorsten Datum 792 80 MORA 0250-260 00 [email protected] Fastighet och byggherre Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Byggherre: Förnamn Efternamn Organisations-/Personnummer Utdelningsadress (gata, box etc) Telefon dagtid (även riktnr) Postnummer E-postadress Postort Telefon kvällstid (även riktnr) Faktureringsadress (om annan än ovan) Sökande (om annan än byggherren): Förnamn Efternamn E-postadress Organisations-/Personnummer Telefon dagtid (även riktnr) Telefon kvällstid (även riktnr) Fastighetsägare, tomträttsinnehavare (om annan än byggherren/sökanden) Ärende Eldstad Rökkanal Annat: _________________________________________________________________ Pellets Flis Olja Annat: ___________________________ Vedspis Öppen spis Spisinsats Bränsle Ved Eldstad Befintlig Ny Braskamin Kakelugn Värmepanna Annan: ________________________________________ Typgodkänd Miljögodkänd Öppet expansionskärl Murspis P-märkt Slutet expansionskärl Ackumulator, Volym: ______________________________ Rökkanal Befintlig Ny Stål Tegel Annan: _________________________________________________________________ Typgodkänd Miljögodkänd P-märkt Byggnad En/tvåbostadshus Källarvåning Bottenvåning Stadsbyggnadsförvaltningen Mora Orsa 792 80 MORA Fritidshus Flerbostadshus Annan byggnad: ___________________ Vån 1 tr Utomhus/uteplats Annan plats: Besöksadresser Mora: Fredsgatan 12 Orsa: Dalagatan 1 Telefon 0250-260 00 E-post [email protected] _________________ [email protected] www.mora.se www.orsa.se Eldstadsplan Sten/klinker Plåt Glas Annan: _______________________________________________ Fundament Väger installationen över 350 kg? Ja Nej Annat: __________________________________________________________________ Väggstege Glidskydd Taksäkerhet Lös stege Skorsten över 1,2 m Takstege Takbrygga Skorsten över 2 m Stege på skorsten Stege med arbetsplattform på skorsten Kontrollplan Hur kommer kontrollen av installationen ske? Egenkontroll genom Skorstensfejarmästare Kontroll av certifierad sakkunnig brand Bilagor Planritning Fasadritning Typgodkännandebevis Broschyr P-märkning Situationsplan Installationsanvisningar Annat: _______________________________________________________________________________________________________ Ovanstående uppgifter kommer att behandlas enligt personuppgiftslagen (PuL). Sökandens underskrift Namnförtydligande ________________________________________________________ ______________________________________________________ Stadsbyggnadsförvaltningen Mora Orsa 792 80 MORA Besöksadresser Mora: Fredsgatan 12 Orsa: Dalagatan 1 Telefon 0250-260 00 E-post [email protected] [email protected] www.mora.se www.orsa.se
© Copyright 2024