1. No category

Ansökan
ANSÖKAN
ANSÖKAN
Momento
Begravningsförsäkring
FONUS Begravningsförsäkring
FONUS TrygghetsFörsäkringar
Anställdförsäkringsförmedlare
försäkringsförmedlare(föroch efternamn)
Anställd
(för- och efternamn)
Hälsoförklaring, endast
för fast premie
Försäkringsförmedlares
telefonnr
Distrikt
nr
Ombud nr
Anställd försäkringsförmedlare (för- och efternamn) Ombud nr
Ombud nr
Hälsoförklaring, endast fast premie
Distrikt nr
Skickas direkt
Bifogas
Bifogas
Skickas direkt
Förmedlarföretaget,
Momento,
orgnr 556417-2210,
registrerat
hosförBolagsverket
för följande
verksamhet: Livförsäkring.
Förmedlarföretaget,
Fonus,
orgnr 702000-1298,
är registreratär
hos
Bolagsverket
följande verksamhet:
Livförsäkring.
Förmedlarföretaget,
Fonus,
orgnr
702000-1298,
är registrerat
Bolagsverket
verksamhet:
Livförsäkring.
för följande
Förkontroll
kontroll
registrering,
kontakta
www.bolagsverket.se.
Momento
Begravningsförsäkring
förmedlas
uteslutande för
För
avav
registrering,
kontakta
www.bolagsverket.se.
Fonus hos
Begravningsförsäkring
förmedlas
uteslutande
för
För
kontroll
av registrering,
kontakta
www.bolagsverket.se.
Fonus
TrygghetsFörsäkring
uteslutande
för
förmedlas
Folksam
Ömsesidig
Livförsäkring
avtal. Folksam
är för
ansvarigt
för ren förmögenhetsskada
orsakats
av förmedlaren.
Folksam
Ömsesidig
Livförsäkring
enligt enligt
avtal. Folksam
är ansvarigt
ren
förmögenhetsskada
som orsakats
avsom
förmedlaren.
Nyteckning
x
Folksam Ömsesidig Livförsäkring enligt avtal. Folksam är ansvarigt för ren förmögenhetsskada som orsakats av förmedlaren.
Försäkringstagare Efternamn, tilltalsnamn
Personnummer (10 siffror)
Försäkringstagare
Försäkringstagare
Efternamn, tilltalsnamn
Personnummer (10 siffror)
Utdelningsadress
Telefon bostad (även riktnr)
Efternamn, tilltalsnamn
Personnummer (10 siffror)
Utdelningsadress
Telefon bostad (även riktnr)
Utdelningsadress
Telefon bostad (även riktnr)
Postnr och ortnamn
Telefon arbete (även riktnr)
Postnr och ortnamn
Telefon arbete (även riktnr)
Postnr och ortnamn
Sökt försäkring
Sökt försäkring
Telefon arbete (även riktnr)
Fast (Obs! Hälsodeklaration)
Premie betalas fr o m
Flex
Försäkringsbelopp
kronor:
Kronor per betalningstillfälle
Flex
Betalning
Försäkringsbelopp kronor
Premie
Premie:
Löpande
Engång
Betalningstermin:
Fast (OBS! Hälsoförklaring)
Autogiro (om autogiro redan finns ska konto inte anges)
Betalas fr o m
Helår
Halvår
Kvartal
Flex
Inbetalningskort
Kronor per betalningstillfälle
Clearingnr
x
Försäkringsbelopp kronor
SöktFastförsäkring
(Obs! Hälsodeklaration)
Premie
Förvaltningsform
traditionell
Månad (endast autogiro)
Konto nr
Betalas fr o m
Betalning
Kronor per betalningstillfälle
Premie
Betalningstermin
Om annan betalare, ange namn och
personnummer
Engång
Löpande
Helår
Halvår
Betalningstermin
Förmånstagarförordnande för försäkring
Månad (endast autogiro)
Kvartal
Inbetalningskort
Autogiro (om autogiro redan finns ska konto inte anges)
Förmånstagare är försäkringstagarens dödsbo. Om du önskar annan förmånstagare än dödsboet måste du skriva ett särskilt förordnande. Läs
mer i förköpsinformationen.
Clearingnr
Bankens
namn
Konto nr
Engångsbetalning
Helår
Halvår
Jag har tagit del av förköpsinformation samt autogirovillkor
Kvartal
Månad (endast avisering konto)
Obs! Finansiell rådgivning har inte skett
Om annan betalare, ange namn och personnummer.
Betalningssätt
Förmedlarföretaget erhåller ersättning från Folksam när försäkringsavtal ingås.
Förmånstagarförordnande
för försäkring
Clearingnr
Konto nr
PEP - Person i politisk utsatt ställning (Besvaras endast av person bosatt utomlands)
Förmånstagare
försäkringstagarens
dödsbo.
du önskar
förmånstagare
än dödsboet
Är
du person iärpolitisk
utsatt ställning,
så Om
kallad
PEP? annan
Om Ja,
lämna komplettering.
Bankkonto
måste du
skriva ett särskilt förordnande. Läs mer i förköpsinformationen.
Pengarnas
ursprung
Lön/Pension
Sparande
Plusgiroinbetalningskort
Försäljning av egendom
Förmånstagarförordnande för försäkring
Ja
Nej
Annat, Specificera:
Vinst/Överskottsamt autogirovillkor.
Försäkringsutbetalning
Jag har tagit del av förköpsinformation
Obs! Finansiell rådgivning har inte skett.
Förmånstagare
är försäkringstagarensTäcka
dödsbo.
Om dubegravningskostnader
önskar annan förmånstagare än dödsboet
Syfte
med placeringen
framtida
måste du skriva ett särskilt förordnande. Läs mer i förköpsinformationen.
Förmedlarföretaget erhåller ersättning från Folksam när försäkringsavtal ingås.
Om Ja, ange vilket belopp och hur ofta
Ja
Nej
Finns det idag avsikt att betala in ytterligare premier utöver avtalad premie?
Jag har tagit del av förköpsinformationen.
Obs! Finansiell rådgivning har inte skett.
Underskrift
Finns det idag avsikt att avsluta försäkringen innan avtalstidens slut, till exempel genom återköp?
Ja
Förmedlarföretaget
när försäkringsavtal Jag
ingås,
vilket att
f.n.uppgifterna
är enligt nedan;
Genom
de uppgifter jagerhåller
lämnat ersättning
ansöker jagfrån
om Folksam
Fonus Begravningsförsäkring.
bekräftar
är fullständiga och sanna
belopp.
kr vet
- 350
beroende
på produkt samt
75jag
och
att kr
oriktiga
eller ofullständiga
uppgifter
kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Jag medger även att vid autogirering får
uttag ske från ovan angivet konto.
Nej
Försäkringstagarens underskrift
Genom
de uppgifter jag lämnat ansöker jag om Momento
Ort
och datum
NamnBegravningsförsäkring. Jag bekräftar att uppgifterna är fullständiga och sanna och jag
Underskrift
vet
att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Jag medger även att vid autogirering får uttag ske från ovan
angivet
konto.
Genom de
uppgifter jag lämnat ansöker jag om Fonus TrygghetsFörsäkring. Jag bekräftar att uppgifterna är fullständiga
Fonus
använder
för kundregistrering
och uppgifter
för information
om Fonus/Folksams
tjänster
och
produkter.
och och
sanna
och databehandling
jag vet att oriktiga
eller ofullständiga
kan medföra
att försäkringen
blir
ogiltig.
Jag medger även att vid
Ort
datum
Namn
Kunduppgifter
lämnas
ut till
Fonus och
Folksam.
autogirering får
uttagejske
frånandra
ovanänangivet
konto.
Ort och datum
Namn
Momento använder databehandling för kundregistrering och för information om Momento/Folksams tjänster och produkter.
Kunduppgifter lämnas ej ut till andra än Momento och Folksam.
Ansökan
mottagen personligen
tecknandet.
Avtalet tecknat
på distans. för kundregistrering och för information om
Fonus använder
databehandling
Fonus/Folksams
tjänster ochvidprodukter.
Kunduppgifter lämnas ej ut till andra än Fonus och Folksam.
Jag har kontrollerat sökandes identitet.
Om svensk id-handling saknas ska kopia av uppvisad
Avtalet tecknat på distans.
id-handling bifogas.
Jag har kontrollerat sökandes identitet.
Pantförskrivning
Id-handlingens nummer __________________________
Ansökan mottagen personligen vid tecknandet.
ID-handlingens nummer:
svensk ID-handling
saknas förening,
ska kopia
av uppvisadFonus, som säkerhet för Fonus fordran för utförda tjänster
FörsäkringenOm
pantförskrivs
till Fonus, ekonomisk
fortsättningsvis
id-handling
bifogas.
föranledda av
den försäkrades
frånfälle.
Fonus äger rätt att vid den försäkrades död lyfta hela försäkringsbeloppet utan iakttagande av vad som enligt lag gäller ifråga om
realisationer av pant och att i det så erhållna beloppet få sin fordran täckt.
Pantförskrivning
Överstiger utfallande
försäkringsbelopp
Fonus
fordranföråligger
det Fonus
att för
utbetala
till den försäkrades
dödsbo, som
Försäkringen
pantförskrivs
till Momento som
säkerhet
Momentos
fordran
utfördaöverskottet
tjänster föranledda
av den försäkrades
frånfälle. Momento äger rätt att vid den försäkraär förmånstagare.
des
död lyfta hela försäkringsbeloppet utan iakttagande av vad som enligt lag gäller ifråga om realisationer av pant och att i det så erhållna beloppet få sin fordran täckt. Överstiger utfallande försäkringsbelopp Momentos fordran åligger det Momento att utbetala överskottet till den försäkrades dödsbo, som är förmånstagare.
Försakring_0107.indd 6
19-02-07 14:48:11
Hälsodeklaration
Momento Begravningsförsäkring
01-2015 1321
MOMENTO
BEGRAVNINGSFÖRSÄKRING
Försäkringsgivare är Folksam
Momento Begravningsförsäkring
– Större valfrihet vid din begravning
Det finns många sätt att skapa trygghet och visa omtanke. Ett är att teckna en försäkring som gör att du
vet att det finns pengar avsatta som täcker hela, eller
delar av kostnaden, vid din begravning.
Försäkringen bör även täcka bouppteckning,
eventuell gravsten och framtida vård av graven.
Väljer du Momento Begravningsförsäkring Fast eller
Flex öronmärks dina pengar för allt det här. Det innebär trygghet för dig och visar omtanke för dina nära.
Gemensamt för båda alternativen
Försäkringarna är så kallade kapitalförsäkringar
vilket innebär att du inte drar av försäkringsbeloppet
i deklarationen. Räntan på ditt insatta kapital betalas
ut inkomstskattefritt.
Försäkringarnas övriga fördelar:
• Historiskt sett har de gett högre ränta, jämfört
med att placera pengarna på ett vanligt bankkonto
• Du kan teckna dem även i hög ålder
• Dina pengar är öronmärkta för begravningskostnaderna
• Försäkringen betalas alltid ut, oberoende av din
ålder och andra försäkringar
• Eventuellt överskott går oavkortat tillbaka till
dödsboet/insatt förmånstagare
• De är inkomstskattefria vid utbetalning
• Du är garanterad en grundränta.
Genom vårt samarbete med Folksam bidrar vi till
rimliga priser på försäkringspremier och ger dig personlig vägledning om försäkringarna och sparandet.
Momento Begravningsförsäkring, Fast
– Trygghet från första dagen
Vill du att din försäkring ska uppgå till ett i förväg fastställt belopp men bara vill betala in en låg summa varje
månad väljer du Momento Begravningsförsäkring, Fast.
En försäkring på 50.000 kr täcker kostnaden för begravning, gravsten och bouppteckning upp till försäkringsbeloppet. Din premie betalar du bara till dess du fyller
90 år. Premiens storlek fastställs beroende av din ålder.
För att teckna försäkringen krävs en godkänd hälsoförklaring. Försäkringsbeloppet som fastställs vid tecknandet är lika stort hela tiden.
När beloppet utfaller får du även din återbäringsränta. Varför Momento Begravningsförsäkring, Fast?
•Försäkringen kan tecknas upp till 80 år
•Premien betalas till dagen du avlider, eller längst
till 90 års ålder
•Du är skyddad med ett bestämt belopp från
första dagen
•Du avsätter inget större engångsbelopp direkt
•Premiens storlek är densamma hela tiden
Momento Begravningsförsäkring, Flex
– Inbetalningar när det passar dig
Försäkringsbeloppet bygger på dina inbetalda premier + din eventuella återbäringsränta. Efter att du
fyllt 90 år betalar du inte in några premier alls. Beloppet stiger sedan med eventuell återbäringsränta.
Varför Momento Begravningsförsäkring, Flex?
•Försäkringen kan tecknas upp till 89 år
•Ingen hälsoförklaring krävs
•Du bestämmer själv hur hög premien ska vara
•Du bestämmer själv hur ofta du vill betala in till
din försäkring, dock med minst 400 kr / månad
eller lägst 15 000 kr i en engångssumma
•Möjlighet till fyllnadsbetalning
•Du betalar bara så länge du själv vill
Vita Arkivet
– av omtanke om dina nära
I samband med att du tecknar Momento Begravningsförsäkring rekommenderar vi att du skriver ner ditt innehav i Vita Arkivet. Där kan du även
meddela eventuellt innehav av bankfack, testamente, försäkringar och övriga värdehandlingar. Du underlättar även för dina närstående genom att
svara på frågor kring din begravning som annars kan vara svåra att besluta
om. Fyll i Vita Arkivet på din närmaste Momentobyrå - helt kostnadsfritt!
VITA ARKIVET
- EN VÄGLEDNING
Fonus Begravningsförsäkring
Om du har svarat
"Nej" på fråga 7 eller "Ja" på frågorna 8-16 på sidan 2 eller "Ja",
Momento
Begravningsförsäkring
på fråga 18 på denna sida ska frågorna A-H nedan kompletteras var för sig.
Sid 3(3)
Personnummer
Ange frågans nummer från sid 2 i kolumnen här nedan. (varje sjukdom, skada med mera var för sig)
Nr:
Nr:
Nr:
A. Vilken sjukdom, skada eller
handikapp gäller det? Vad var/är
anledningen till undersökningen?
B. När insjuknade/skadades du?
Ange datum (år, mån, dag)
C. När undersöktes, kontrollerades
eller behandlades du senast?
D. Vilken läkare eller vårdgivare
har du anlitat? Ange klinik,
mottagning och fullständig
adress
E. Vilken behandling har du
genomgått? Operation,
samtalsterapi med mera
F. Har du kvarstående men eller
besvär, vilka?
G. Ange period då du varit
sjukskriven/arbetsoförmögen
H. Sedan när är du symtomfri?
ange år, månad, dag
17. Har du genomgått hälsokontroll under de fem senaste
åren?
Ja
Nej
Om "Ja", besvara frågorna
här bredvid
18. Använder du regelbundet
någon medicin och/eller
receptbelagd hudsalva?
Ja
Nej
Om "Ja", besvara frågorna här
bredvid samt frågorna A-H ovan
Resultat av hälsokontrollen
Utan anmärkning
20. Har du lämnat blodprov
för HIV-test?
Nej
Om "Ja", besvara frågorna
här bredvid
21. Har du genomgått någon form
av genetisk undersäkning?
Underskrift
Ange eventuell bakomliggande sjukdom
annat resultat:
Var gjordes hälsokontrollen? Ange fullständig adress
Vilken/vilka mediciner?
Anledning till medicinering?
Receptskrivande läkares namn
När och var gjordes kontrollen? Ange fullständig adress
Ja
19. Röker du?
Ja
Ange anledningen till hälsokontroll
Nej
Om "Ja", när och var lämnades prov?
Resultat?
Ej smittad
Smittad
Om ”Ja”, anledning och resultat:
Var utfördes undersökningen? Ange läkare och sjukvårdsinrättning med
adress:
Ja
Undertecknad
är ensamt
Nej ansvarig för att samtliga frågor har besvarats
fullständigt,
samvetsgrant
22. Har någon av
dina syskon elleroch sanningsenligt enligt följande
S 9849 09-09
Om ”Ja”, uppge vem, ålder och dödsorsak:
föräldrar avlidit före 60 års ålder?
Ansökan
Härmed förklarar jag att lämnade uppgifter och svar är fullständiga
Nej
Ja
och sanna.
Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift
kan göra försäkringen ogiltig samt att uppgift som inte lämnats på
denna blankett inte kan åberopas av mig.
Försäkring önskas enligt bolagets försäkringsvillkor och i ansökan
lämnade uppgifter.
Jag medger att bolaget och/eller återförsäkringsbolaget får arkivera
ansökningshandlingarna oavsett om försäkring beviljas eller inte.
Fullmakt
Jag medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal (gäller även
kiropraktor, naprapat, sjukgymnast, psykolog med flera), sjukhus
eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan
försäkringsinrättning, annan kommunal/statlig verksamhet samt
bolag i Folksamgruppen får lämna bolaget de upplysningar, journaler, registerutdrag, handlingar, intyg med mera som bolaget
anser sig behöva för att kunna handlägga denna försäkringsansökan, bedöma skadefall eller försäkringens giltighet i framtiden.
Jag medger även att bolaget får vidarebefordra informationen
till sitt återförsäkringsbolag.
Ort och datum
Försäkrads namnteckning
Försäkrads namnförtydligande
Försäkrads namnteckning
Försäkrads namnförtydligande
Ort och datum
Spara
Skriv-ut
Rensa fält
Tejpa här
Vik ihop
Porto
betalt Momento
Svarspost
Kundnummer 20273232
110 04 Stockholm