2015-08-10/PÖ 1 Namn: _____________________________________________________________ Personnummer: ______________________ Dagens datum: _______________________ Längd: ______________________ Vikt: Tfn-nr dagtid: ______________________ Tfn-nr kvällstid: _______________________ Mailadress: _____________________________________________________________ Närmast anhörig: _____________________________________________________________ _______________________ Tfn närmast anhörig: _____________________________________________________________ Vilken vårdcentral tillhör du?________________________________________________________ Har du genomgått någon operation eller behandling på sjukhus i Sverige de senaste 12 månaderna? I så fall för vad har du behandlats för och på vilket sjukhus? ______________________________________________________________________________ Har du genomgått någon operation eller behandling på sjukhus utomlands de senaste 10 åren? I så fall för vad har du behandlats och vart? ______________________________________________________________________________ Har du tidigare blivit opererad? I så fall för vad? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Har det varit några problem vid tidigare sövning, rygg- eller lokalbedövning? På vilket sätt? ______________________________________________________________________________ Ange alla mediciner du använder (även naturläkemedel): Medicinens namn Styrka Morgon Middag Kväll Natt Vid behov Ex tabl Panodil 500 mg 2 0 0 2 0 2015-08-10/PÖ 2 Ringa in ja eller nej vad som stämmer in på dig. Om ja, stryk under det som är aktuellt. Ja Nej Har du varit i kontakt med någon som haft eller har du själv haft MRSA? Ja Nej Har du någon smittsam sjukdom (t ex HIV, hepatit, TBC mm), vilken? Ja Nej Har du haft hjärtinfarkt? När i så fall? Ja Nej Har du haft kärlkramp i bröstet? Ja Nej Tar du mediciner mot högt blodtryck? Ja Nej Har du någon annan hjärtsjukdom? Vilken? Ja Nej Har du någon kärlsjukdom? Ja Nej Blöder du lätt och länge om du får små sår? Ja Nej Har du svullna ben eller lider av andfåddhet? Ja Nej Har du diabetes? Är den tablett- eller insulinbehandlad? Ja Nej Har du haft hjärnblödning/propp/stroke/TIA? Ja Nej Har du någon njursjukdom? Vilken? Ja Nej Har du någon leversjukdom (t ex gallsten)? Vilken? Ja Nej Har du astma eller KOL? Ja Nej Är du rökare? Ja Nej Har du någon ryggsjukdom (t ex diskbråck, spinal stenos, skolios)? Vilken? Ja Nej Har du någon neurologisk sjukdom (t ex Parkinson, MS, epilepsi)? Vilken? Ja Nej Har du eller någon släkting haft blodpropp i ben eller lungor? Vilken släkting? Ja Nej Har du någon led- eller muskelsjukdom (t ex reumatism, fibromyalgi)? Ja Nej Har du haft eller har någon cancersjukdom? Vilken? Ja Nej Har du fått blodtransfusion någon gång? Varför? Ja Nej Har du någon metall inopererad? (t ex pacemaker, ledprotes eller skruvar?) Var? Ja Nej Om du är kvinna, är du gravid? Ja Nej Har du besvär med att gapa? Om du har någon av ovanstående sjukdomar, är det begränsande för dig? I så fall vilken sjukdom och på vilket sätt? ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Underskrift: _________________________________________________________ Namnförtydligande: _________________________________________________________ 2015-08-10/PÖ 3 Du skall genomgå följande operation: _______________________________ Operationsdatum: _______________________________ Särskilda risker med ditt ingrepp enligt ovan: Allmänna risker Som du säkert känner till så finns det risker med att opereras. De två vanligaste riskerna är infektion och blodpropp. För att i möjligaste mån undvika dessa ska du följa våra rekommendationer gällande förberedelser inför operationen, sårvård samt rehabiliteringen efter operation. Det finns även andra, mycket ovanliga, risker med operation och sövning såsom nervskador (med efterföljande känselnedsättning eller motoriskt bortfall), störd cirkulation i hud eller mjukdelar samt andra risker med själva bedövningen/sövningen. Rökstopp Rekommendationen är att man ska sluta eller göra ett uppehåll i rökningen minst 4-8 veckor innan operation samt minst lika länge efter operation. Är du rökare fördubblas riskerna för komplikationer i samband med operation. Du ökar risken för sårinfektioner, blodproppar, dålig sårläkning och försämrad benläkning. Sjukskrivning Planerad sjukskrivning för ditt ingrepp är ___________veckor. Rehabiliteringens längd kan variera beroende på vilket arbete man har samt hur läkningsförloppet fortskrider. Uppgiven sjukskrivning är ett riktmärke. Rehabilitering Efter operationen är det oftast mycket viktigt att du går till en sjukgymnast eller arbetsterapeut som hjälper dig med rehabiliteringen. Du kommer i samband med operationen få med dig en remiss till rätt instans om det är befogat. Återbesök Vissa operationer följs av ett återbesök på Ortopedspecialisterna. Efter en del operationer behövs dock inget återbesök till oss. Vid återbesök efter operation är man oftast inte färdigrehabiliterad, utan kortare eller längre tid kvarstår med träning för att uppnå bästa resultat. Efter operationer som inte följs av återbesök, sker uppföljningen hos distriktssköterska, sjukgymnast eller husläkare. Det är då mycket viktigt att man följer givna rehabiliteringsråd. Om rehabiliteringen inte ger önskat resultat eller om andra komplicerade faktorer tillstöter efter återbesöket hos behandlande doktor, är det mycket viktigt att du tar kontakt med Ortopedspecialisterna för ett nytt mottagningsbesök eller en telefonkonsultation. Resultat av operation Vi gör vårt yttersta för att du skall bli nöjd med din operation, men flera faktorer kan påverka slutresultatet. Den egna kroppens förutsättningar för läkning efter operationen, sårvård, rehabilitering, fysisk aktivitet m m. Det kan i vissa fall ta upp till ett år innan man ser slutresultatet efter operationen. Det är viktigt att vara införstådd med att alla som opereras inte alltid blir helt besvärsfria/återställda trots genomgången operation och rehabilitering. Namn: ______________________________ Underskrift: _______________________________ Personnummer:___________-_______ Datum: ________________________