Båda ifyllda exemplaren skickas till: Landstinget Dalarna

Ansökan Rekreationsvistelse År______
Ifylles i 2 exemplar
Central förvaltning
Vecka
Namn
Född
Adress
Telefon
Relatonsnr:
-
Mobil
Önskar delta i temavecka för
Datum
Närmast anhörig
Telefon
Närmast anhörig adress
Mobil
Handikapp eller sjukdom
Högt blodtryck
Nej
Ja
Hjärtfel
Nej
Behov av specialkost. Har du intolerans eller allergi? Vill vi att du
meddelar detta här.
Deltagit i tidigare
temaveckor?
Nej
Önskemål om Individuell behandling hos;
Fysioterapeut,
Kryssa i lämplig ruta
Behandlingstider fördelas i möjligaste mån med hänsyn till våra resurser.
Rörelseförmåga Kryssa i lämpliga rutor
Behov av tolk Kryssa i lämpliga rutor
Käpp/gångbockar ..............
Teckentolk .....................
Rullator ..............................
TSS ...............................
Rullstol...............................
Hörslinga .......................
- Kan köra själv ..........
Döv / blind tolk ..............
Måltid .................................
Skrivtolk…………………
Önskar dela rum
Nej
Nej
Landstingets uppgifter
Vistelsetid
Avgift
Ja
Om Ja ska personen fylla i en egen ansökan
Ja
Ja
Vill bli kontaktad av
fysioterapeut innan
vistelsen.
Nej
Ja
Rehab assistent
Behov av medföljande hjälpare
Ja
Återbud datum
Namn: .................................
Färdsätt:
Abonnerad buss
Egen bil
Orsak
Underskrift
Namn: ............................................................
Datum: ......................................
Båda ifyllda exemplaren skickas till: Landstinget Dalarna ”Rekreationsveckor”
Postadress
Box 712
791 29 Falun
Besöksadress
Landstingshuset
Vasagatan 27
Falun
Kontakt
023-49 00 00
www.LTDalarna.se
232100-0180