Ansökan Rekreationsvistelse År______ Ifylles i 2 exemplar Central förvaltning Vecka Namn Född Adress Telefon Relatonsnr: - Mobil Önskar delta i temavecka för Datum Närmast anhörig Telefon Närmast anhörig adress Mobil Handikapp eller sjukdom Högt blodtryck Nej Ja Hjärtfel Nej Behov av specialkost. Har du intolerans eller allergi? Vill vi att du meddelar detta här. Deltagit i tidigare temaveckor? Nej Önskemål om Individuell behandling hos; Fysioterapeut, Kryssa i lämplig ruta Behandlingstider fördelas i möjligaste mån med hänsyn till våra resurser. Rörelseförmåga Kryssa i lämpliga rutor Behov av tolk Kryssa i lämpliga rutor Käpp/gångbockar .............. Teckentolk ..................... Rullator .............................. TSS ............................... Rullstol............................... Hörslinga ....................... - Kan köra själv .......... Döv / blind tolk .............. Måltid ................................. Skrivtolk………………… Önskar dela rum Nej Nej Landstingets uppgifter Vistelsetid Avgift Ja Om Ja ska personen fylla i en egen ansökan Ja Ja Vill bli kontaktad av fysioterapeut innan vistelsen. Nej Ja Rehab assistent Behov av medföljande hjälpare Ja Återbud datum Namn: ................................. Färdsätt: Abonnerad buss Egen bil Orsak Underskrift Namn: ............................................................ Datum: ...................................... Båda ifyllda exemplaren skickas till: Landstinget Dalarna ”Rekreationsveckor” Postadress Box 712 791 29 Falun Besöksadress Landstingshuset Vasagatan 27 Falun Kontakt 023-49 00 00 www.LTDalarna.se 232100-0180