Sida 1 av 5
Ansökan om tillstånd inom Ulricehamn kommuns vattenskyddsområden – Jordbruk
Sökande
Namn
Person-/organisationsnummer
Ev. företagsnamn
Adress
Postnummer
Telefonnummer inkl. mobilnummer
E-postadress
Ort
Fastighetsbeteckning (Gårdscentrum)
Adress gårdscentrum om annan än ovan
Ansökan avser:
Befintlig verksamhet
Ändrad befintlig verksamhet
Ny verksamhet
Tillstånd söks för hantering av:
Organiska gödselmedel (stallgödsel, konstgödsel, biogödsel, avloppsslam m.m.)
Ensilage (om pressvatten kan uppkomma)
Kemiska bekämpningsmedel
Andra ämnen som är skadliga för yt- eller grundvatten (t.ex. petroleumprodukter och andra kemikalier)
Annat nämligen___________________________________________________________________________
Inom vilket/vilka vattenskyddsområden söks tillstånd?___________________________________________
Inom vilka skyddszoner är ansökan aktuell?
Primär zon
Sekundär zon
Tertiär zon
Åkermark brukas inom följande zon/zoner:
Primär
Sekundär
Tertiär
Utanför vattenskyddsområde
Gårdscentrum ligger i följande zon/zoner:
Primär
Sekundär
Tertiär
Utanför vattenskyddsområde
Sökväg till vattenskyddsbestämmelser och karta på kommunens hemsida:
gå in på www.ulricehamn.se/vattenskydd och till karta respektive föreskrifter för aktuellt vattenskyddsområde
Sida 2 av 5
Organiska gödselmedel
Planeras gödselmedel spridas inom primär eller sekundär skyddszon?
Nej
Ja
Om ja, fyll i bilaga om växtföljd, gödsling, bekämpning
Finns djurstallar med djurhållning inom vattenskyddsområdet?
Nej
Ja, antal djur och djurslag __________________________________________________
Lagras stallgödsel inom primär eller sekundär skyddszon?
Nej
Ja
Tät gödselvårdsanläggning
Annan plats____________________
Antal månader som gödselvårdsanläggningen klarar stallgödselproduktionen? _______________månader
Fyll i nedanstående tabell om djurhållning eller gödsellagring sker inom vattenskyddsområde
Djurslag och antal
Gödseltyp
Gödselvårdsanläggning, plats och kapacitet
(t.ex. dikor, ungdjur, kalvar, svin, får,
häst, höns)
(fastgödsel, flytgödsel. djupströ)
(flytgödselbrunn, bassäng, gödselplatta, lagun, urinbrunn
eller annat)
Förekommer lagring av gödsel i stuka?
Nej
Ja
Sprids eller lagras slam från reningsverk eller sprids annat avloppsslam inom primär eller sekundär
skyddszon?
Nej
Ja, mängd (m3) ___________________kommer från_________________________________
Hanteras ensilage, som kan avge pressvatten, inom primär eller sekundär skyddszon?
Nej
Ja, pressvatten tas om hand genom att ___________________________________________
Vilka åtgärder sker för att minska risken för läckage av näringsämnen från gödsel till vattendrag
eller grundvatten?
( t.ex. gödselspridningstid, skyddsavstånd vid spridning, vårbearbetning, anlagda skyddszoner,
fånggröda, anlagda våtmarker)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Sida 3 av 5
Bekämpningsmedel
Planeras spridning av kemiska bekämpningsmedel inom vattenskyddsområde?
Nej
Ja, inom….
Primär zon
sekundär zon
tertiär zon
( OBS: Inom primär zon tillåts inte spridning av bekämpningsmedel normalt sett)
Nuvarande sprutförare:
Jag själv
Annan person i verksamheten, namn och adress_____________________________________
Entreprenör: namn och adress_______________________________________________________________
Spridning av bekämpningsmedel kommer att ske på följande fastigheter:
Fastighetsbeteckning
Fastighetsbeteckning
Var sker påfyllning av sprutan?
Inom vattenskyddsområdet, inom zon________________
Utanför vattenskyddsområdet
På gödsel-/spolplatta kopplad till tät behållare
I fält
Biobädd
Annat:________________________
Var sker rengöring av sprutan?
Inom vattenskyddsområdet, inom zon________________
Utanför vattenskyddsområdet
På gödsel-/spolplatta kopplad till tät behållare
I fält
Biobädd
Annat:________________________
Lagras kemiska bekämpningsmedel inom primär eller sekundär skyddszon?
Nej
Ja inom….
Primär zon
Sekundär zon
Tertiär zon
Vilka åtgärder sker för att minimera användningen av bekämpningsmedel? (Integrerat växtskydd, IPM)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Vilka åtgärder sker/kommer ske för att ersätta bekämpningsmedel med sådana produkter som kan antas
vara mindre farliga för vattenmiljön?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Sida 4 av 5
Andra kemikalier
Förekommer inom primär eller sekundär skyddszon hantering av för grundvattnet skadliga ämnen?
(t.ex. petroleumprodukter, impregneringsmedel, lösningsmedel m.m.)
Ja inom….
Nej
Primär zon
Sekundär zon
Tertiär zon
Om ja, fyll i nedanstående tabell. Om tabellen inte räcker till så gör ett tillägg på ett löst blad.
Produktnamn
och
användningsområde
Förbrukning
per år
Volym på
behållare
(ungefärlig)
(m3 eller liter)
Placering
(inomhus, utomhus eller i
mark)
Underlag vid
förvaringen
(t.ex. tätt golv utan
avlopp, inom
invallning, på
mark)
Invallningsvolym/ annat
sekundärt
skydd
(m3 eller liter)
Detta ska bifogas ansökan
Karta (t.ex. SAM-kartor) över arealer som tillstånd söks för och där det är markerat:
- åkerareal som spridning planeras ska ske på
- eventuella spridningsfria zoner (skyddszoner)
- skyddsavstånd till objekt som kräver extra hänsyn t.ex. vattendrag, enskilda dricksvattenbrunnar,
dräneringsbrunnar m.m.
Kopia av senaste markkartering (om kartering skett) med uppgifter om pH, mullhalt, lerhalt, fosforhalt
Bilaga om gödsling och bekämpning, om det är aktuellt för ansökan
Situationsritning med markering av lagringsplatser av gödsel och kemikalier, om det är aktuellt
Beräkning av lagringskapacitet och lagringsbehov av gödsel, om lagring av gödsel är aktuellt
Senaste kontrollrapport för cistern/oljetank, om cistern finns inom vattenskyddsområdet
Sökandes underskrift
Ort och datum
Namnteckning (behörig firmatecknare)
Namnförtydligande
Ansökan skickas till: Miljö- och samhällsbyggnad, Ulricehamns kommun, 523 86 Ulricehamn.
Övrig information
Timavgift tas ut för handläggning av tillståndsansökan i enlighet med Kommunfullmäktiges antagna taxa.
Särskilt tillstånd kan behövas för annan verksamhet enligt föreskrifterna om vattenskyddsområde såsom t.ex.
skogsbruk, upplag, täktverksamhet, schaktning, anläggning för lagring och/eller utvinning av värme eller kyla i
mark, infiltration och avledning av avloppsvatten. Se vidare i beslutsvillkoren inom aktuellt vattenskyddsområde.
Informationen hittar du på www.ulricehamn.se/vattenskydd
Personuppgiftslagen – PUL Personuppgifterna kommer att dataregistreras för att underlätta handläggningen av
ärendet. Vid frågor vänligen kontakta kommunen Tel: 0321- 59 50 00.
Sida 5 av 5