Skadeanmälan Häst - Agria Djurförsäkring
Skadeanmälan Häst Veterinärvård Försäkringsnummer Försäkringstagarens uppgifter Efternamn, förnamn Personnummer/Organisationsnummer Adress Postnr Postort E-post Telefon Mobilnummer Kontouppgifter Kontonummer (inkl clearingnummer) Ev kommande utbetalning önskas insatt på Bankkonto Bankgiro Bankens namn och ort Plusgiro Uppgifter om hästen Hästens namn Födelsedatum (år, mån, dag) Ras Färg och tecken Kön Chip-, reg- eller id-nummer Sto Hingst Valack När insjuknade/skadades hästen? (år mån dag) Beskriv hur sjukdomen/skadan yttrade sig Vilken/vilka veterinärer har behandlat hästen? Har hästen tidigare behandlats? Ja Namn Behandlingsdatum (år, mån, dag) Namn Behandlingsdatum (år, mån, dag) Namn Behandlingsdatum (år, mån, dag) Om ja, ange när (år, mån, dag) och för vad Är du skyldig redovisa moms för denna häst? Nej Ja Nej Övrigt Till skadeanmälan bifogar jag antal sidor Underskrift Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och korrekta. LF 10567 Utg 00 Citat 303989 2015-01 Datum (år, mån, dag) Agria Djurförsäkring FE 1647 838 83 Frösön Namnteckning Telefon 0775 - 88 88 88 Namnförtydligande Fax 020-81 88 88 E-post [email protected] Telefonnummer
© Copyright 2024