Skadeanmälan Häst - Agria Djurförsäkring

Skadeanmälan Häst
Veterinärvård
Försäkringsnummer
Försäkringstagarens uppgifter
Efternamn, förnamn
Personnummer/Organisationsnummer
Adress
Postnr
Postort
E-post
Telefon
Mobilnummer
Kontouppgifter
Kontonummer (inkl clearingnummer)
Ev kommande utbetalning önskas insatt på
Bankkonto
Bankgiro
Bankens namn och ort
Plusgiro
Uppgifter om hästen
Hästens namn
Födelsedatum (år, mån, dag)
Ras
Färg och tecken
Kön
Chip-, reg- eller id-nummer
Sto
Hingst
Valack
När insjuknade/skadades hästen? (år mån dag)
Beskriv hur sjukdomen/skadan yttrade sig
Vilken/vilka veterinärer
har behandlat hästen?
Har hästen tidigare behandlats?
Ja
Namn
Behandlingsdatum (år, mån, dag)
Namn
Behandlingsdatum (år, mån, dag)
Namn
Behandlingsdatum (år, mån, dag)
Om ja, ange när (år, mån, dag) och för vad
Är du skyldig redovisa moms för denna häst?
Nej
Ja
Nej
Övrigt
Till skadeanmälan bifogar jag
antal sidor
Underskrift
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och korrekta.
LF 10567 Utg 00 Citat 303989 2015-01
Datum (år, mån, dag)
Agria Djurförsäkring
FE 1647
838 83 Frösön
Namnteckning
Telefon
0775 - 88 88 88
Namnförtydligande
Fax
020-81 88 88
E-post
[email protected]
Telefonnummer