1. No category

Ortodontisk forskning – vad är på gång på
Malmöfakulteten?
-
Evidensbaserad forskning om behandlings- och kostnadseffektivitet
Hur påverkas livskvaliteten av malocklusioner
Vilka sidoeffekter som ”white spot leisons”, smärta och obehag förekommer och hur
kan sidoeffekter undvikas
Lars Bondemark och Mikael Sonesson
Avdelningen för Ortodonti
Odontologiska fakulteten
Malmö högskola, Sverige
Förutsättningar för att forska
•
•
•
•
•
Nyfikenhet
Intresse för ämnet
Kreativitet
Noggrannhet
Uthållighet, långsiktigt mål
Vad behöver man kunna? - Hur förbereder man sig?
Fråga
Projektidé
Litteraturgenomgång
Problemformulering
Hypotes
Material och metoder
Hur ställer man en
bra forskningsfråga?
PICO
P
I
C
O
Population
Intervention
Control
Outcome
PICO
P
I
C
O
Population
Intervention
Control
Outcome
Hur effektiv är en Quad helix i jämförelse
med en expansionsplåt avseende
kostnadseffektivitet för patienter med
korsbett i växelbettet?
Ytterligare förberedelser
• Informationssökning och litteraturstudier
• Forskningsprogram och flödesschema
PubMed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
http://www.cochrane.org/
Ytterligare förberedelser inför studien
•
•
•
•
Etisk prövning
Statistikkonsult
Manualer
Finansiellt stöd
Patienter
Vilka?
Hur många?
Inklusions- och
exklusionskriterier?
Patienter
- Urvalet?
Patienter
- Urvalet?
- patienter som avgränsas av
inklusions- och exklusionskriterierna
Hur ska patienterna
fördelas ?
Ska patienterna randomiseras?
Strong or weak evidence
Strong
Systematic Review
and Meta-analysis
gold standard
RCT
Cohort studies
Case control studies
Weak
Case series
Case reports
No
Ideas, editorials, opinions
Stark eller svag evidens
• prospektiva studier är bättre än retrospektiva
• kontrollerade studier är bättre än studier som
jämför situationen före och efter i enbart en
grupp (fallserie)
• stora material är att föredra framför små
eftersom med små material är risken större för
att förväxlingsfaktorer (confounders) kan
påverka utfallen
Det randomiserade
kontrollerade försöket
När är det bra?
Varför tjatar vi om det hela
tiden?
Randomiserad kontrollerad
studie (RCT)
“golden standard”:
ger mer tillförlitlig evidens än
okontrollerade studier eller
expertutlåtande för att...
Randomiserad kontrollerad studie (RCT)
• behandlingen styrs av slumpen
• faktorer under studieperioden som vi inte kan
kontrollera (“confounders” – förväxlingsfaktorer)
drabbar grupperna lika
• extra lämplig då två eller flera behandlingar ska
jämföras
Men…, det finns svårigheter!
• prospektiva studier tar lång tid att
genomföra – blir därför ofta dyra
• etiska problem - speciellt om
obehandlade kontroller används
Vad ska mätas?
Patientnära effektmått
Hörnstenar:
- behandlingseffekter på kort/lång sikt
- kostnadseffektivitet
- patienters upplevelser (smärta/obehag)
- livskvalitet
- sidoeffekter
Betydelsen av blindning
Minskar de systematiska felen
Blinda det som går att blinda!
Betydelsen av bortfallet
Var snäll mot patienterna så att de stannar kvar i försöket
Ett stort bortfall är alltid problematiskt – tillförlitligheten av
resultaten sänks vid stora bortfall
Sammanfattat
- en bra fråga
- tillräckligt antal av patienter
- randomisering och blindning
- minimera bortfallet
Avhandlingar 2007-2015
Gudrun
Lillemor
Cecilia
Ingela
Liselotte
Ingalill
Sofia
PÅ GÅNG…
Mikael Sonesson, ortodonti, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola
LOW-LEVEL LASER THERAPY
TO IMPROVE
ORTHODONTIC TREATMENT
- A SYSTEMATIC REVIEW
Emelie De Geer, leg. tandläkare, Sundsvall
Jaqueline Subraian , leg. tandläkare, Örebro
Sofia Petrén, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö
Mikael Sonesson, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö
VARFÖR SYSTEMATISK
LITTERATURÖVERSIKT?
Ny kunskap
Ny teknik
Forskning
och
utvärdering
Rutiner
Klinisk
praxis
EVIDENSBASERAD VÅRD (EBV)
• Använda bästa tillgängliga vetenskapliga bevis när det gäller beslut om
vård
• Tillförsäkra patienten bästa behandling, dvs mest effektiva och minst
riskabla behandling
• Utnyttja resurserna på bästa sätt, dvs i första hand ta bort metoder som
inte gör nytta
FINNS OLIKA TYPER AV STUDIER
BEVISBÄRIGHET
Systematic Review,
Meta-analysis
BEVISBÄRIGHET
RCT
Systematic Review,
Meta-analysis
BEVISBÄRIGHET
RCT
Cohort studies
Systematic Review,
Meta-analysis
BEVISBÄRIGHET
Systematic Review,
Meta-analysis
RCT
Cohort studies
Case control studies
BEVISBÄRIGHET
Systematic Review,
Meta-analysis
RCT
Cohort studies
Case control studies
Case series
BEVISBÄRIGHET
Systematic Review,
Meta-analysis
RCT
Cohort studies
Case control studies
Case series
Case reports
BEVISBÄRIGHET
Systematic Review,
Meta-analysis
RCT
Cohort studies
Case control studies
Case series
Case reports
Ideas, Editorials, opinions
SYSTEMATISK ÖVERSIKT
Bedömer enligt särskild metod hur bra studierna
är på att besvara den specifika forskningsfrågan
Studiekvalitet och evidensstyrka
• Studiekvalitet avser den vetenskapliga kvaliteten
hos en enskild studie och dess förmåga att
besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt
• Evidensstyrkan uttrycker det sammanlagda
vetenskapliga underlaget för en slutsats, dvs
hur många högkvalitativa studier som stöder
slutsatsen
Evidensstyrka
Starkt vetenskapligt underlag;
•
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande
faktorer vid en samlad bedömning
Evidensstyrka
Måttligt vetenskapligt underlag;
•
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av
försvagande faktorer vid en samlad bedömning
Evidensstyrka
Begränsat vetenskapligt underlag;
•
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med kraftigt
försvagandefaktorer vid en samlad bedömning
Evidensstyrka
Otillräckligt vetenskapligt underlag;
•
När studier saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier
av likartad kvalitet visar motsägande resultat, anges det vetenskapliga
underlaget som otillräckligt
ALLTSÅ: DEN SYSTEMATISKA LITTERATURÖVERSIKTEN GRANSKAR PÅ
ETT KONSEKVENT SETT STUDIERNAS VETENSKAPLIGA KVALITET OCH
TILLFÖRLITLIGHET. PÅ SÅ SÄTT HJÄLPER ÖVERSIKTEN TILL ATT ÄVEN
IDENTIFIERA KUNSKAPSLUCKOR
LOW-LEVEL LASER THERAPY
TO IMPROVE
ORTHODONTIC TREATMENT
- A SYSTEMATIC REVIEW
Emelie De Geer, leg. tandläkare, Sundsvall
Jaqueline Subraian , leg. tandläkare, Örebro
Sofia Petrén, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö
Mikael Sonesson, övertandläkare, Odont dr, Odontologiska fakulteten Malmö
BAKGRUND
- Laser har använts sedan 1960-talet
BAKGRUND
-
Laser har använts sedan 1960-talet
-
Light Amplification by Stimulated Emission of
Radiation = LASER
Light Oscillation by Stimulated Emission of
Radiation = LOSER
-
BAKGRUND
-
Laser i tandvården används i alla
specialiteter;
Först endast kirurgisk laser,
senare även ”terapilaser” - LLLT
BAKGRUND
-
Få bieffekter har setts med terapilaser
BAKGRUND
OrthoPulse™
TERAPILASER
- Subcellulära
fotoreceptorer i mitokondrierna
- Reagerar på synligt rött ljus och nära infrarött ljus
TERAPILASER
-
Elektrontransports- & andningskedja, oxidation
 ökad metabolisk process
TERAPILASER
-
Hämmar fibroblasters produktion av PGE2
TERAPILASER
-
Stimulering av kollagenproduktion
TERAPILASER
-
Vasodilatation via
relaxering av glatt muskulatur
TERAPILASER
Påskyndar vävnadsremodellering
 snabbare tandförflyttning
TERAPILASER
Modifierar akut inflammation
 minskad akut smärta
SYFTE/FRÅGESTÄLLNING
Vilket vetenskapligt underlag finns för
terapilaser som metod för att;
• påskynda tandförflyttning?
• förhindra recidiv?
• minska akut smärta?
HYPOTES
Det vetenskapliga underlaget otillräckligt för att
bestämma om LLLT är en effektiv metod för att kunna;
• accelerera tandförflyttning
• förhindra recidiv
• minska akut smärta
under ortodontisk behandling hos barn och unga
METOD
Systematisk litteratursökning;
• PubMed
• Cochrane
• Scitation
Kvalitetsanalys enligt SBUs riktlinjer
METOD
METOD
RESULTAT
RESULTAT
RESULTAT: ACCELERATION
Antal
studier
Metod
Laser
Strålningstillfällen
Kontroll
Effektmått
Resultat
Kvalitet
3
Retraktion av
hörntänder
GaAlAs
> 1 ggn/vecka
Split mouth
Avstånd i mm
20-58 % ökad
tandförflyttningshastighet
Medel
RESULTAT: RECIDIV
Inga identifierade artiklar som matchade
inklusionskriterier
RESULTAT: SMÄRTA
Antal
studier
Metod
Laser
Strålningstillfällen
Kontroll
Effektmått
Resultat
Kvalitet
13
Smärta vid fast
app. eller
sep. lig.
GaAlAs
HeNe
CO2
AlGaInP
En till flera
strålningstillfällen
Kontroll
Placebo
(Flertal split
mouth)
Maxsmärta
Smärtdebut
Förändring i
smärta m.m.
mha VAS
Upp till
50 % minskad
smärta
Låg
Medel
Hög
DISKUSSION
-
Tandförflyttningshastighet: 3 studier,
bedömdes vara av en medelhög kvalitet,
begränsat vetenskapligt underlag
Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat
vetenskapligt underlag
oklar kostnad för utrustning
DISKUSSION
-
Tandförflyttningshastighet: 3 studier,
bedömdes vara av en medelhög kvalitet,
begränsat vetenskapligt underlag
Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat
vetenskapligt underlag
Oklar kostnad för utrustning
DISKUSSION
-
Tandförflyttningshastighet: 3 studier,
bedömdes vara av en medelhög kvalitet,
begränsat vetenskapligt underlag
Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat
vetenskapligt underlag
Oklar kostnad för utrustning
Konsensus saknas kring laserschema
verkningsmekanism delvis oklar
DISKUSSION
-
Tandförflyttningshastighet: 3 studier,
bedömdes vara av en medelhög kvalitet,
begränsat vetenskapligt underlag
Smärta: 1 högkvalitativ studie, begränsat
vetenskapligt underlag
Oklar kostnad för utrustning
Konsensus saknas kring laserschema
Verkningsmekanism delvis oklar
KONKLUSION
Terapilaser som metod för att;
1. påskynda ortodontisk tandförflyttning 30%,
2. minska akut smärta vid ortodontisk behandling
genom att smärtan minskade generellt
KONKLUSION
LLLT kan underlätta den ortodontiska
behandlingen med avseende på
behandlingstid och smärta
MEN!
Fler väldesignade högkvalitativa studier
fordras
BAKGRUND
Kunskapsluckor finns avseende:
• prevalens av bettavvikelser samt dess
utveckling på individnivå från
mjölktandsbettet till det permanenta bettet
• bettavvikelsers betydelse för barn och
ungdomars livskvalitet
SYFTE
 Fastställa prevalensen och självkorrigering av
bettavvikelser från mjölktandsbettet till det unga
permanenta bettet
3 år
7 år
11.5 år
SYFTE
 Relatera prevalensen av bettavvikelser till
tänkbara etiologiska faktorer som sugvanor
3 år
7 år
11.5 år
MATERIAL
MATERIAL
•
Barn födda 2000 - 2002
•
Barnen undersöktes vid 3 tillfällen
•
Genomsnittlig ålder vid respektive
undersökningstillfälle var 3, 7 och
11.5 år
•
En undersökare (LD) vid 3 och
7 års ålder och två vid 11.5 år
(LD och BL)
3 yrs
Subjects
N = 457
Declined to participate, N = 41
Left the district/unable to reach, N = 30
7 yrs
Subjects
N = 386
Declined to participate, N = 75
Left the district/unable to reach , N = 34
11.5
yrs
Subjects
N = 277
BORTFALL
• Totalt bortfall 39.4 % mellan 3 och 11.5 års ålder
• 14 % hade flyttat, 25 % tackade nej till fortsatt deltagande
• Inga skillnader sågs avseende kön, klinik, prevalens av
bettavvikelse eller sugvana
RESULTAT
Prevalens av bettavvikelser
3 yrs
70 %
7 yrs
58 %
11.5
yrs
71 %
Vanligaste bettavvikelsen vid 3 år
50 % FRONTALT ÖPPET BETT
Vanligaste bettavvikelsen vid 7 år
28 % POSTNORMAL RELATION
Vanligaste bettavvikelsen vid 11.5 år
31 % TRÅNGSTÄLLNING
Självkorrigering
 Självkorrigering observerades bland samtliga
bettavvikelser mellan 3 och 11.5 års ålder
 Det varierade mellan 43 % för djupa bett till 100 % för
frontala öppna bett
 83 % bland enkelsidiga korsbett
Exempel på självkorrigering
3
yrs
7
yrs
11.5
yrs
Exempel på självkorrigering
3
yrs
7
yrs
11.5
yrs
Utveckling av nya bettavvikelser
Nya bettavvikelser utvecklades för alla avvikelser
mellan 3 och 11.5 års ålder utom för Klass III bett och
frontala öppna bett
Exempel på utveckling av nya bettavvikelser
3
yrs
7
yrs
11.5
yrs
Exempel på utveckling av nya bettavvikelser
7
yrs
11.5
yrs
Ortodontiskt behandlingsbehov enligt IOTN-DHC index
bland 11.5 åringar (n = 277).
Grade of treatment need
n
%
No need
64
23.1
Mild/Little need
87
31.4
Moderate/borderline need
65
23.5
Severe need
51
18.4
Extreme need
10
3.6
Total
277
100
22%
Prevalens av sugvanor
3 år: 66%
7 år: 4%
11.5 år: <1%
Sugvanors påverkan på bettet
FALLFALL
1 1
Ett signifikant samband fanns mellan sugvanor
och frontalt öppet bett, korsbett, stor horisontell
överbitning och klass II relation vid 3 års ålder
Sugvanors påverkan på bettet
FALLFALL
1 1
Ett signifikant samband fanns mellan sugvanor och
frontalt öppet bett samt korsbett vid 7 års ålder
Sugvanors påverkan på bettet
FALLFALL
1 1
Vid 11.5 år - inga samband med de bettavvikelser
som förekom och sugvana vid 3 års ålder
Tandtrauma
 30% av barnen vid 11.5 års ålder hade upplevt ett
tandtrauma
 Det var vanligare med tandtrauma om man hade ett
överbett på mer än 4 mm, OR = 2.2
 Inkompetent läppslut ökade risken ytterligare för
tandtrauma, OR = 3.1
Konklusioner
 Prevalensen av bettavvikelser i det primära och
permanenta bettet var 70%
 Självkorrigering förekom för alla bettavvikelser men även
utveckling av nya sågs
 ökad förståelse för bettutvecklingen i tidig ålder - vissa
behandlingar kan vara onödiga innan växelbettsperioden
då självkorrigering är vanligt förekommande
 Risken för tandtrauma är förhöjd vid överbett mer än 4 mm
och ofullständigt läppslut
The impact of malocclusions on the
quality of life among children
and adolescents
a systematic review of quantitative studies
Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L
BAKGRUND
Det är rimligt att anta att:
för barn och ungdomar med obehandlade
bettavvikelser kan barnets/ungdomens
munhälsorelaterade livskvalitet påverkas
SYFTE
• En systematisk genomgång av litteraturen för att undersöka
om belägg finns för att bettavvikelser har inverkan på den
munhälsorelaterade livskvaliteten hos barn och ungdomar
MATERIAL OCH METOD
En systematisk genomgång gjordes av
litteraturen enligt Goodman's modell
som innehåller 4 steg
1. Frågeställning
Har bettavvikelser betydelse för den
munhälsorelaterade livskvaliteten hos
barn och ungdomar?
2. Sökstrategi
Litteratursökning i 5 databaser fram till och med Januari 2014
• PubMed
• Cochrane Library
• CINAHL
• PSYCHINFO
• EMBASE
• Söksyntax: “quality of life” [MeSH term] OR “self concept” [MeSH term] OR “patient
satisfaction” [MeSH term] OR “personal satisfaction” [MeSH term] OR “well being”
[text word] OR “wellbeing” [text word] AND “malocclusion” [MeSH term] OR
“orthodontics” [MeSH term] OR “dental esthetics” [MeSH term].
3. Urval av artiklar
Inklusionskriterier:
Kontrollerade eller subgruppering enligt bettavvikelse/ej bettavvikelse alt behov/ej behov
Bettavvikelser och/ eller ortodontiskt behandlingsbehov mätt av
professionen med hjälp av standardiserad metod
Självskattad munhälsorelaterad livskvalitet med validerat mätinstrument
Fulltextartiklar skrivna på engelska eller skandinaviskt språk
Studierna ska beröra barn och ungdomar
Urval av artiklar
3. Urval av artiklar
• Urval och bedömning av kvalitet gjordes utav 3 personer
oberoende av varandra
• En artikel beställdes i fulltext om åtminstone en av tre ansåg den
relevant
• Ett protokoll upprättat utifrån inklusionskriterierna användes
• Referenslistorna av utvalda artiklar genomsöktes manuellt
Kvalitetsbedömning – hög kvalitet
•
•
•
•
Tillräckligt stort material
Relevant subgruppering
Redovisning av bortfall – < 30 %
Kontroll av viktiga confounders; karies, socioekonomiska
faktorer, ålder och kön
Om ett kriterium ovan saknades – nedgradering till moderat
kvalitet, två eller fler saknades – nedgradering till låg kvalitet
4. Bedömning av evidens
• Den totala evidensen fastställs utifrån samtliga bedömda
studier
• Klassifiering som otillräcklig; låg; moderat eller hög enligt
GRADES riktlinjer och av de tre bedömarna oberoende av
varandra (Guyatt et al 2011)
RESULTAT
Identification
1142 records after duplicates removed
1072 records excluded
- not following the objective of the review (908)
- cleft lip/palate syndromes or severe illness (85)
- quality of life measured during orthodontic
treatment (14)
- studies of psychometric properties (24)
- language (13)
- letters (28)
Screening
1142 records screened by
reviewing
titles and abstracts
48 full-text articles excluded
Eligibility
70 records screened by
reviewing the full-text articles
22 full-text articles met the
eligibility criteria
-
not following the objective of the review (31)
no control or subgroup categorization (10)
inadequate data on quality of life (4)
inadequate definition of malocclusions (3)
16 full-text articles excluded
- study of low quality (16)
Included
0 articles found via manual
search of reference lists
6 articles included in the evaluation of evidence
KOMPLETTERANDE SÖKNING
• Förnyad sökning för perioden Januari till September 2014 och
med samma söksyntax, inklusionskriterier, datainsamling och
analyser som innan
• Sökningen gav ytterligare 176 titlar och abstracts men endast
2 motsvarade inklusionskriterierna
RESULTAT
• 22 studier inkluderades i den fullständiga analysen
• 16 av 22 studier var av låg kvalitet och uteslöts då dessa inte
kan bidra till den totala evidensen
• De kvarvarande 6 studierna var av tvärsnittsdesign och 4
studier var av hög kvalitet och 2 av medium kvalitet
• Kompletterade sökningen gav 1 studie med hög kvalitet och
1 med moderat kvalitet
• TOTALT: 8 studier som kan vara grund till evidens
 Fyra studier med hög kvalitet rapporterade att anterior
trångställning, glesställning eller stort överbett hade negativ
inverkan på livskvaliteten
Malocclusion and oral health-related quality of life in Brazilian school children.
Sardenberg, F., Martins, M.T., Bendo, C.B., Pordeus, I.A., Paiva, S.M., Auad, S.M. and Vale, M. P. (2013) Angle
Orthodontist, 83, 83-89.
Malocclusion impacts adolescents' oral health-related quality of life.
Scapini, A., Feldens, C.A., Ardenghi, T.M. and Kramer, P.F. (2013) Angle Orthodontist, 83, 512-518.
Impact of malocclusion on quality of life among New Zealand adolescents.
Ukra, A., Foster Page, L.A., Thomson, W.M., Farella, M., Tawse Smith, A. and Beck, V. (2013) New Zealand Dental
Journal, 109, 18-23.
Social and dental status along the life course and oral health impacts in adolescents: a population-based birth
cohort.
Peres, K.G., Peres, M.A., Araujo, C.L., Menezes, A.M. and Hallal, P.C. (2009) Health and Quality of Life Outcomes,
7, 95.
 En studie med moderat/medelhög kvalitet rapporterade att
munhälsorelaterad livskvalitet var influerad av psykologiska men också
kliniska variabler såsom extremt uttalad bettavvikelse i jämförelse med
mildare bettavvikelser
Oral health-related quality of life of schoolchildren: impact of clinical and psychosocial variables.
Schuch HS, Dos Santos Costa F, Torriani DD, Demarco FF Gottems ML. (2014) Int J Paediatr Dentistry, Jul
22. doi: 10.1111/ipd.12118.
 Två studier med moderat/medelhög kvalitet rapporterade att ett
förhöjt ortodontiskt behandlingsbehov hade negativ inverkan på
livskvaliteten
The influence of oral health conditions, socioeconomic status and home environment factors on
schoolchildren's self-perception of quality of life.
Paula, J.S., Leite, I.C., Almeida, A.B., Ambrosano, G.M., Pereira, A.C. and Mialhe, F.L. (2012) Health and Quality of
Life Outcomes, 10, 6.
Oral health-related quality of life and orthodontic treatment seeking.
Feu, D., de Oliveira, B.H., de Oliveira Almeida, M.A., Kiyak, H.A. and Miguel, J.A. (2010) American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 138, 152-159.
 En studie med hög kvalitet rapporterade att individuella faktorer
särskilt känslan av att tillhöra ett sammanhang var betydelsefullt
medan bettavvikelser, gingival hälsa eller emalj-opaciteter inte var
relaterade till den munhälsorelaterade livskvaliteten
Determinant's of children's oral-health-related quality of life over time.
Gururatana O, Baker SR, Robinsson PG. Community Dent Oral Epidemiol 2014;42(3): 206-15
1
H
Malocklusioner
påverkar inte
Qol
3
M
4H
Malocklusion
påverkar
negativt Qol
 Således vid sammanlagd viktning av de 8 olika studierna
blir resultatet hög evidens för att synliga bettavvikelser har
negativ inverkan på livskvaliteten, dvs 7 mot 1 studie
RESULTAT
Brasilien
Scapini et al 2013 (H)
Sardenberg et al 2013 (H)
Paula et al 2012 (M)
Feu et al 2010 (M)
Peres et al 2009 (H)
Schuch et al 2014 (M)
Thailand
Gururatana et al 2014 (H)
Nya Zeeland
Ukra et al 2013 (H)
Konklusioner
 starkt stöd för att bettavvikelser i den estetiska zonen har
betydelse för livskvaliteten hos barn och ungdomar
 spridningen av studier med hög kvalitet som berör
bettavvikelsers betydelse för livskvaliteten är begränsad och
innebär att fler studier från Europa och inte minst Sverige
behövs
DELARBETE V
I.
Prevalence of malocclusion traits and sucking habits among 3-year old children. Dimberg L, Bondemark
L, Söderfeldt B, Lennartsson B. Swed Dent J 2010;34:35-42.
II.
Malocclusions in children at 3 and 7 years of age: a longitudinal study.
Dimberg L, Lennartsson B, Söderfeldt B, Bondemark L. Eur J Orthod 2013;35:131-37.
III.
Prevalence and change of malocclusions from primary to early permanent dentition – a longitudinal
study.
Dimberg L, Lennartsson B, Arnrup K, Bondemark L. Accepted for publication in Angle Orthodontist.
IV.
The impact of malocclusion on the quality of life among children and adolescents: a systematic review
of quantitative studies.
Dimberg L, Arnrup K, Bondemark L. Eur J Orthod 2014; doi:10.1093/ejo/cju046.
V. Oral health related quality of life among children –
The impact from malocclusions. Dimberg L,
Lennartsson B, Bondemark L, Arnrup K. Submitted.
SYFTE
• Beskriva den munhälsorelaterade livskvaliteten i en kohort med
barn vid 11.5 års ålder inom den svenska tandvården
• Utvärdera betydelsen av bettavvikelser eller ortodontiskt
behandlingsbehov för den munhälsorelaterade livskvaliteten
med hänsyn tagen till kön, socioekonomiska faktorer,
tandvårdsrädsla samt olika aspekter av munhälsa
TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!
METODER
•
Anamnesintervju: Trauma, huvudvärk, socioekonomiska faktorer
•
Statusregistrering: Bettavvikelser, karies (DMFS), emaljskador,
tandregleringsbehov (IOTN)
Enkäter:
Livskvalitet mättes med Child Perceptions Questionnaire Impact Short
Form (CPQ11-14 ISF:16)
•
Tandvårdsrädsla mättes med Children´s Fear Survey Schedule - Dental
Subscale (CFSS-DS)
Confounders - förväxlingsfaktorer
•
•
•
•
•
•
Tandvårdsrädsla (CFSS-DS score)
Karies (DMFS)
Emaljskador (ja/nej)
Tandtrauma (ja/nej)
Huvudvärk (ja/nej)
Socioekonomiska faktorer (föräldrars
utbildningsnivå och sysselsättning samt om barnen
bodde tillsammans med båda föräldrarna eller ej)
RESULTAT
257 barn: 121 pojkar och 136 flickor, deltog
Livskvalitetsenkät CPQ – maxscore i vår studie: 33 (0-64)
Medelvärde i vår studie: 9
Medianvärde i vår studie: 8
Totalt lågt CPQ total score = Hög livskvalitet i gruppen
RESULTAT
 Cohorten med barn visade en god munhälsorelaterad
livskvalitet
 Betydelsen av bettavvikelser eller ortodontiskt
behandlingsbehov för livskvaliteten var begränsad och
inkonsekvent
 Tandvårdsrädsla och huvudvärk var tydligare
påverkansfaktorer än bettavvikelser eller ortodontiskt
behandlingsbehov
KONKLUSIONER
tandvårdsrädsla och huvudvärk kan ha större betydelse för
livskvaliteten än bettavvikelser och ortodontiskt
behandlingsbehov innan barnen kommit in i tonårsperioden
en viktig insikt för tandläkaren när man ska bedöma lämplig
tidpunkt för start av tandregleringsbehandling så att man
hamnar rätt i tiden när det gäller inställning och motivation
till behandling hos barnet
Posterior or anterior crossbite – is early
treatment effective and stable in the long-term?
Early versus late treatment
• Subject of controversy in orthodontics and often
confusing
+
+
+
+
+
+
Desirable in special situations
Easy to perform
Diminish the extent of treatment in the permanent dentition
Increases the patient´s self-esteem
Improved control of growth
Less damage to teeth and tissues
Less damage to the teeth/tissues and diminish the extent of treatment
Extraction 63
Control after
6 months
Less damage to the teeth and tissues – increase the patient´s self-esteem
Providing early orthodontic treatment for children with prominent
upper front teeth is more effective in reducing the incidence of
incisal trauma than providing one course of orthodontic treatment
when the child is in early adolescence.
Thiruvenkatachari B, Harrison JE, Worthington HV, O’Brien KD.
Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in
children. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: Art. No.: CD003452. DOI:
10.1002/14651858.CD003452.pub3.
Less damage to the teeth and tissues – increase the patient´s self-esteem
Over two hundred million injuries to anterior teeth
attributable to large overjet: a meta analysis
Petti S. Dental Traumatology 2015;31:1-8
Improved control of growth – diminish the extent of treatment
•
it is claimed that untreated unilateral posterior
crossbite may result in facial asymmetry –
deviating the mandible to the crossbite side
(Pinto et al, 2001; Kecik et al, 2007)
•
it is also claimed that functional crossbite can
progress to a skeletal malocclusion – implying
extensive orthodontic and surgical treatment
Desirable in special situations – less damage
Desirable in special situations – less damage
After 4 months
of treatment
Less damage to the teeth and tissues
Less damage to the teeth and tissues – wear of maxillary incisors
Early treatment
There are several reasons to treat early, but…
- is early treatment effective ?
- is early treatment stable ?
Early treatment - posterior crossbite
From an evidence based point of view, the
effectiveness of posterior crossbite correction
in the mixed dentition is rather well evaluated
Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early
orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;73:588596.
Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior cross-bites (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software
Early treatment - posterior crossbite
From an evidence based point of view, the
effectiveness of posterior crossbite correction
in the mixed dentition is rather well evaluated
Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early
orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;73:588596.
Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior cross-bites (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software
Early treatment - posterior crossbite
From an evidence based point of view, the
effectiveness of posterior crossbite correction
in the mixed dentition is rather well evaluated
Petrén S, Bondemark L, Söderfeldt B. A systematic review concerning early
orthodontic treatment of unilateral posterior crossbite. Angle Orthod 2003;73:588596.
Harrison JE, Ashby D. Orthodontic treatment for posterior cross-bites (Cochrane
Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software
Aim
In the mixed dentition determine the costs of correcting posterior
crossbites with Quad Helix or expansion plates and to relate the
costs to the effects after treatment and 3 years post retention
• Petrén S, Bjerklin K, Bondemark L. Stability of unilateral posterior crossbite correction in the mixed dentition: a randomized clinical trial with a
3-year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:e73-81
• Petrén S, Bjerklin K, Marké LÅ, Bondemark L. Early correction of posterior crossbite – a cost-minimization analysis. Eur J Orthod 2013;35:14-21
Inclusion criteria
- mixed dentition (8-9 years)
Inclusion criteria
- mixed dentition (8-9 years)
- unilateral posterior crossbite including the 1st
permanent molar
- no sucking habits
- no previous orthodontic treatment
Randomized
patients
N = 40
Allocated to Quad
helix
N = 20
Allocated to
Expansion plate
N = 20
Quad helix
• bands on maxillary first molars and a lingual arch with four helix (loops)
• activation 10 mm before insertion and then, when necessary, reactivated
every 6 weeks until normal transverse relationship is achieved
• to prevent or compensate for buccal tipping, the appliance is adjusted for
buccal root torque
• retention with the current appliance for 6 months
Expansion plate
• made of acrylic with an expansion screw and clasps on the first primary
and permanent molars
• activation of the screw 0.2 mm once a week until normal transverse
relationship is achieved
• the patient is instructed to wear the plate night and day, except for meals
and tooth brushing (22 hrs/day)
• retention with the current appliance for 6 months
Methods
Five experienced practitioners treated the patients
according to a preset standard concept and under the
supervision of specialist orthodontists
Registrations - outcomes
- success rate of crossbite correction
- treatment time
- maxillary expansion
- cost-effectiveness
What is considered ”successful treatment”?
Normal transverse relation achieved within one year and at
the 3-year follow-up
Study models on:
Crossbite patients before
treatment…
T0
Age: 8-9 years
…after treatment…
T1
Age: 9-10 years
…at follow-up
(3 yrs post retention)
T2
Age: 12-13 years
Results – success rate after active treatment (T1)
Quad Helix:
20 / 20
Expansion plate:
15 / 20
P = 0.045
Treatment time (months) T0 – T1
Appliance
Mean
SD
Quad Helix
4.8
3.52
Expansion plate
9.6
3.04
P=0.0004
Results – long-term stability 3 years post retention (T2)
Quad Helix: 19 of 20 patients stable
Expansion plate: 15 of 15 patients stable
No significant difference between the groups!
Transversal width at T2
Patient age: 12-13 years at the 3-year follow-up
QH
Mean
EP
SD
(mm)
mean
Sign.
NG
SD
(mm)
mean
SD
(mm)
Upper molar width at
gingival margin
32,5
2,67
32,5
2,20
35,6
2,60
NG>QH**
NG>EP**
Upper molar width at
mb cusp tip
50,5
2,89
50,1
2,61
52,4
2,22
NG>QH*
NG>EP*
Upper canine width at
gingival margin
23,0
1,84
23,5
2,12
24,8
2,02
NG>QH*
Upper canine width at
cusp tip
32,5
2,52
32,7
1,65
34,2
1,99
NG>QH*
The width of the maxilla in the former crossbite patients
never reached that of the normal control subjects
Conclusions
- for correction of posterior crossbite, Quad-helix offers significant higher
success rate over expansion plate treatment
- both Quad-helix and expansion plate treatment show good long-term stability
- the width of the maxilla in the former crossbite patients never reached that
of the normal control subjects
Evidence-based evaluation
Cornerstones:
- effectiveness and long-term effects
- cost-effectiveness
- patients perception of pain and discomfort
Cost analysis
• four types of evaluations can be used to
gather evidence and compare the expected
costs and consequences of different
procedures:
- cost-effectiveness analysis
- cost-minimization analysis
- cost-utility analysis
- cost-benefit analysis
Michael F Drummond, 2005
Cost-minimization analysis
• a form of cost-effectiveness analysis
• the outcomes of the treatment alternatives have to
be identical
• e.g. crossbite will be corrected irrespective of which
treatment is applied
• the costs of each intervention are assessed
• the least costly method can be identified
Cost-minimization analysis
To identify which alternative has the lowest cost:
- after
treatment and 3 years post retention
- all costs were based on 2010 prices
Outcome measures
Societal costs = direct + indirect costs for:
- successful treatments alone
- successful and unsuccessful treatment
including re-treatment when required
Direct costs
Staff costs for dentists, dental
assistants, dental office
Cleaning
Laboratory fees and
materials
Material costs such as impression material, orthodontic bands, orthodontic cement
Indirect costs
- loss of income (wages + social security costs) incurred by the patients’
parents, assuming that they were absent from work to accompany the
patient to the orthodontic appointment
Indirect costs
- the absence from work was estimated at 90 minutes per appointment,
i.e. 30 minutes for the appointment and 60 minutes’ travelling time for
parent and child from work and school to the dental clinic
- the wages of an average Swedish worker: €30 / h
Societal costs = direct + indirect costs per patient/treatment
Successful
treatments alone
QH
All treatments including
re-treatments
Societal costs
€ 996
€ 1047
Direct costs
€ 598
€ 628
Indirect costs
€ 398
€ 419
P < 0.05
Successful
treatments alone
P < 0.01
All treatments including
re-treatments
EP
Societal costs
Direct costs
Indirect costs
€ 1141
€ 1417
€ 655
€ 486
€ 813
€ 604
Indirect costs at least 30% of societal costs
Successful
treatments alone
QH
All treatments including
re-treatments
Societal costs
€ 996
€ 1047
Direct costs
€ 598
€ 628
Indirect costs
€ 398
€ 419
P < 0.05
Successful
treatments alone
P < 0.01
All treatments including
re-treatments
EP
Societal costs
€ 1141
€ 1417
Direct costs
€ 655
€ 486
€ 813
€ 604
Indirect costs
Conclusions
- for correction of posterior crossbite, Quad-helix offers significant economic
benefits over expansion plate treatment
- the Quad-helix had lower direct and indirect costs and fewer failures needing
re-treatment
- even with full co-operation, i.e. when only successful treatments were
considered,
treatment with expansion plate was more expensive than with Quad-helix
”White Spot Lesions (WSL) vid
ortodontisk behandling
- Hur undviker vi det?”
VILKA ALTERNATIV ERBJUDS?
Varnish
Miswaks
Tandkräm
Fluortabletter
Munsköljmedel
Mjölk med fluor
Fluor i bondingmaterial
High fluoride toothpaste and
White Spot Lesions (WSL) - a
Randomized Controlled Trial in
adolescents with fixed
orthodontic appliance
Lars Bondemark, professor, Malmö
Sonesson et al.,
Eur. J. Ortho. 2014
Svante Twetman, professor,
Copenhagen
Mikael Sonesson, lektor, Malmö
Medverkande
Susanne Andersson, Krister Bjerklin, Lars
Bondemark, Ingrid Carlin, Pia Jensen, Gunilla
Jeppsson, Annelie Johansson, Elisabeth
Kaiser, Ingela Karlsson, Lars-Göran Lindström,
Birgitta Magnusson, Karin Nerbring, Marie
Nilsson, Stefan Norén, Marie Rosenlind,
Mikael Sonesson, Marita Svensson, Annette
Timén, Svante Twetman, Jessica Willén
•
•
•
•
•
Jönköping
Värnamo
Nässjö
Malmö
Copenhagen
SYFTE
Att på ungdomar som behandlas med fast tandställning utvärdera
den kariesförebyggande effekten av en tandkräm som innehåller
hög fluorhalt och jämföra med tandkräm som innehåller normal
koncentration av fluor
STUDIEDESIGN
•
•
•
•
•
multicenter RCT med två parallella armar
WSL enligt en 4-gradig skala är primärt utfallsmått
WSL före och efter behandling med fast apparatur
poweranalys - minst 172 patienter per grupp
studien godkänd av Regionala etikprövningsnämnden
i Lund, (Dnr 417/2007)
MATERIAL
• 482 konsekutiva patienter, 11-17 år
• remitterade till specialistklinikerna för tandreglering i
Jönköping, Malmö, Nässjö, Värnamo och TVH, Malmö
• fast apparatur (SWA MBT .022) i båda käkarna
• planerad behandlingstid - minst 1 år
• funktionshindrade patienter som inte själva klarar av sin
munhygien utesluts
KLINISK PROCEDUR
• testgruppen (A) får tandkräm
med 5000 ppm fluor
(Duraphat®, Colgate-Palmolive,
Glostrup, Denmark)
• kontrollgruppen (B) får
tandkräm med 1450 ppm fluor
(Duraphat®, Colgate-Palmolive,
Glostrup, Denmark)
KLINISK PROCEDUR
• alla instrueras att använda en 2
cm lång sträng tandkräm för att
borsta tänderna under minst 2
minuter morgon och kväll
• alla får två tuber tandkräm vid
”baseline” och sedan var 3:e
månad
KLINISK PROCEDUR
professionell rengöring med fluorfri pasta
3 intraorala foton av incisiver, caniner och premolarer
bond för full fast apparatur ök/uk i minst 1 år
avlägsnande av apparatur och bortputs av
compositrester med långsamtgående karbidborr
• professionell rengöring med fluorfri pasta
• 3 intraorala foton
•
•
•
•
REGISTRERING AV WSL
Score 1
inga spår av WSL
Score 2
tunn rand
Score 3
tjockt band
Score 4
med kavitet
Gorelick et al, 1982
Gorelick et al, 1982
WSL registrering
Score 1
inga spår av WSL
WSL registrering
Score 2
tunn rand
WSL registrering
Score 3
tjockt band
WSL registrering
Score 4
med kavitet
MÄTPROCEDUR
•
•
•
•
digitala foton
bilder före och efter behandling analyseras på
datorskärm i mörkt rum
två vana och kalibrerade observatörer
observatörerna är inte involverade i
behandlingarna
MÄTPROCEDUR
•
•
•
blindad analys – omedvetna om vilken grupp
patienterna tillhör
oskarpa foton utgår (bortfall)
50 slumpmässigt utvalda fall upprepas för
analys för att bestämma intra- och
interindividuell variation av bedömningarna
STATISTISKA METODER
• Chi2-test med Yates korrektion för kategoriska data
• ANOVA med Tukey´s post-hoc test för att detektera
gruppskillnader av numeriska data
• signifikansnivå 5% (p<0.05)
• Cohen´s kappa för att bestämma intra- och
interindividuell variation av bedömningarna
RESULTAT
• intra-individuell variation:
kappa 0.698 och 0.800 (bra – mycket bra)
• inter-individuell variation:
kappa 0.744 (bra)
482
eligible patients
58
no consent
424
enrolled and
randomized patients
211
allocated to test
toothpaste (5.000 ppm)
213
allocated to reference
toothpaste (1.450 ppm)
21
23
drop-outs
drop-outs
-10 did not comply
-7 relocated
-6 missing or poor photos
- 8 did not comply
- 3 relocated
- 10 missing or poor photos
188
available at debonding
192
available at debonding
Resultat
Ålder start (år)
medel
Test
14.8
Kontroll
14.6
SD
1.70
1.65
range
11.2 - 19.0
11.0 - 19.0
NS
Behandlingslängd (år)
medel
Test
1.8
Kontroll
1.9
SD
0.51
0.55
range
1.0 - 3.0
1.0 - 3.0
NS
Resultat
Prevalens WSL (%, individ nivå)
WST
Test
(n = 188)
Kontroll
(n = 192)
P Test/Ref.
Start
16.5
18.7
0.66
Debond
34.6
45.3
0.04
Resultat
WSL (yta) – debond
Score
Test
Kontroll
1
1511
88.3 %
1483
86.7 %
2
180
10.5 %
188
11.0 %
3
19
1.1 %
39
2.3 %
4
1
0.06 %
0
0.00%
Resultat
WSL (yta) – debond
Score
Test
Kontroll
1
1511
88.3 %
1483
86.7 %
2
180
10.5 %
188
11.0 %
3
19
1.1 %
39
2.3 %
4
1
0.06 %
0
0.00%
Resultat
WSL, tandtyp
Premolar Canine Lateral Central Total
Test
29
32
49
24
134
Kontroll
31
36
64
23
154
Resultat
WSL, tandtyp
Premolar Canine Lateral Central Total
Test
29
32
49
24
134
Kontroll
31
36
64
23
154
DISKUSSION - STYRKA
•
•
•
•
•
studiedesign – RCT
stort material – litet bortfall
bedömare inte involverade i behandlingen
bedömare omedvetna om vilken grupp man granskar
bra Kappa-värden – liten intra- och interindividuell
variation vid bedömning
DISKUSSION - SVAGHETER
• granskning på foton
• hellre ”fria än fälla” då oklart vilken score det
är fråga om – underdiagnostik
KONKLUSIONER
Vid behandling med fast tandställning,
och för att förebygga WSL, är det mer
effektivt att dagligen använda hög- än
normalkoncentrerad fluortandkräm
KONKLUSIONER
Högkoncentrerad fluortandkräm resulterar i:
- Färre WSL på individnivå
- Färre grava WSL
- Lateralen är den tand som oftast drabbas av WSL oavsett
vilken fluormängd som tillförs
STUDIEN HAR FÅTT FINANSIELLT STÖD FRÅN
• Stiftelsen Patentmedelsfonden för Odontologisk
Profylaxforskning
• Collgate donerade tandkräm
Nytt forskningsprojekt
VAD ÄR EVIDENSEN FÖR OLIKA
METODER ATT UNDVIKA WSL?
• "Enligt den senaste Cochrane uppdateringen, visst underlag för att
fluorlack kan minska risken för att utveckla emaljkaries runt brackets vid
behandling med fast apparatur, men bevisvärdet bedöms som måttligt
då antalet relevanta studier var litet. Man efterlyste fler randomiserade
kontrollerade kliniska studier för att få ett säkrare vetenskapligt
underlag och det är en sådan som nu genomförs".
Benson PE et al. Cochrane
Database Syst Rev. 2013
Dec 12; 12:CD003809.
Epub 2013 Dec 12.
“Efficacy of a novel fluoride varnish formula in preventing
white spot lesions during treatment with fixed orthodontic
appliances”
Medverkande
Salem Asad, Ingrid Carlin, Lars Bondemark,
Mikael Sonesson, Karin Nerbring, avdelningen
för ortodonti, Malmö högskola, Malmö
Helsingborg
Hässleholm
Köpenhamn
Malmö
Anna Brechter, Mats Bernhold, Karin Lindestam,
Carina Svensson, Ulla Bertilsson, Margareta
Persson, Anna Lönnberg, Bernhold Ortodonti,
Helsingborg
Rolf Lindman, Petter Lindahl, Ortodonti Syd,
Hässleholm
Svante Twetman, Köpenhamns Universitet,
Köpenhamn
SYFTE
utvärdera den kariesförebyggande effekten av ett
fluorlack innehållande ammonium fluorid (AmF) och
jämföra med ett placebolack hos ungdomar som behandlas
med fast tandställning
STUDIEDESIGN
• Dubbel-blindad randomiserad kontrollerad multicenter
studie (RCT), två parallella armar
• Behandlas vid tre specialistkliniker för tandreglering i
Helsingborg, Hässleholm och odontologiska fakulteten i
Malmö.
• WSL före och efter behandling med fast apparatur
• Studien godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i
Lund (Dnr 2014/183)
MATERIAL
•
•
•
•
Power-analys - minst 85 patienter per grupp
190 konsekutiva patienter, 11-18 år
Fast apparatur (SWA MBT .022) i båda käkarna
Planerad behandlingstid - minst 1 år
KLINISK PROCEDUR
• grupp A (test) vid ordinarie återbesök var sjätte vecka, fluorlack med
7,700 ppm ammonium fluorid (AmF) applicerat runt
tandställningsfästena i överkäken. Borstar som vanligt hemma
• grupp B (placebo) också vid ordinarie återbesök var sjätte vecka,
fluorlack med samma komponenter som i testgruppens lack, utan
ammonium fluorid (AmF). Borstar som vanligt hemma
Undersökningsvariabler
• Utfallsmåtten är incidens och svårighetsgrad av karies
(WSL), registrerade på digitala foton enligt Gorelicks
index
1
2
3
4
Gorelick et al,
1982
VILKEN VÄG KAN VI VÄLJA
RESULTAT?
FÖR ATT UNDVIKA WHITE
SPOT LEASION (WSL)?
SÅ…
I dagsläget:
Begränsat vetenskapligt underlag för att:
- daglig användning av tandkräm med hög
fluorkoncentration, reducerar WSL
Måttligt vetenskapligt underlag för att:
- kontinuerlig applicering av varnish,
reducerar risken för WSL i samband
med ortodontisk behandling
Treatment of functional anterior
crossbite – evidence-based evaluations
of treatment effects, cost-effectiveness
and patients´ perceptions
Background
• anterior crossbite with functional shift,
i.e. inter-incisal contact is possible when
the mandible is in the centric relation (pseudo
Class III)
Early treatment - anterior crossbite
•
more than 12 methods for correcting anterior crossbite affecting one or
more incisors (Systematic review - Borrie and Bearn, 2011)
•
the best level of evidence currently available is from retrospective
studies, which advocate use of fixed appliance (Systematic review - Borrie and Bearn,
2011)
•
there is need of high quality clinical trials to identify the most effective
treatment for anterior crossbite (Systematic review - Borrie and Bearn, 2011)
Aims
•
to compare the effectiveness between fixed and removable orthodontic
appliances after treatment of anterior crossbite with functional shift in the mixed
dentition (Wiedel and Bondemark, Eur J Orthod 2014)
•
to evaluate the stability 2 years post retention (Wiedel and Bondemark, Angle Orthod 2014)
•
to evaluate and compare the costs of correcting anterior crossbite with fixed or
removable appliances using cost-minimization analysis
(Wiedel and Bondemark,
Eur J Orthod 2015)
•
to analyze patients’ perceptions of fixed and removable appliance therapy with
special reference to perceived pain, discomfort and impairment of jaw function
vs
Inclusion criteria
•
healthy patients with no previous orthodontic treatment
•
early to late mixed dentition
•
anterior crossbite with functional shift affecting one or more
incisors
•
ANB angle >0o
•
moderate space deficiency in the maxilla (up to 4 mm)
•
nonextraction treatment plan
Removable appliance
•
•
•
•
•
•
acrylic palatal plate
protrusion springs
bilateral occlusal coverage of the posterior teeth
activation of the springs every 4 weeks
instruction to use the appliance 22h/day
the occlusal coverage removed as soon as the anterior crossbite was
corrected
•
3 months retention with inactive appliance and without the lateral
occlusal splints
Fixed appliance
•
8-10 bonded brackets (.022 SWA) to incisors and
deciduous canines and molars
•
archwire sequence: .016 HANT, .019x.025 HANT
and .019x.025 ss
•
to prevent vertical interlock between the maxillary and mandibular
incisors composite was bonded to occlusal surfaces of both the
mandibular second deciduous molars
•
progress evaluated every 4 weeks
•
3 months retention with the fixed appliance serving as a passive
retainer
Main outcome measures
• success rate of anterior crossbite correction (yes/no)
• treatment time in months, from insertion to date of
appliance removal
• overjet and overbite in millimeters
• arch length in millimeters
• cost measures - direct + indirect costs = societal costs
• 26 questions for self-reporting regarding pain, discomfort
and functional jaw impairment
64 eligible children with anterior crossbite
Declined to enter
the study (N = 2)
Randomized children
with anterior crossbite
(N = 62)
Failure to comply
(N = 1)
Allocated to treatment
with removable appliance
(N = 31)
Allocated to treatment
with fixed appliance
(N = 31)
Outcome analysis and
completed treatment
(N = 30)
Outcome analysis and
completed treatment
(N = 31)
Results – after treatment
Removable Fixed
appliance appliance
(n = 31)
Success rate
30/31
Mean treatment
time (months)
6.9
(n = 31)
31/31
N.S.
5.5
<0.05
Discussion
• in this study higher success rate of removable
appliance compared to the removable expansion plate
for correction of posterior crossbite
• conceivably, patients with anterior crossbite are more
aware of their malocclusion, unlike posterior crossbite
Results
2 years post retention
64 eligible children with anterior crossbite
Declined to enter
the study (N = 2)
Randomized children
with anterior crossbite
(N = 62)
Failure to comply
(N = 1)
Relapse
(N = 1)
Not reachable
(N = 2)
Allocated to treatment
with removable appliance
(N = 31)
Allocated to treatment
with fixed appliance
(N = 31)
Outcome analysis and
completed treatment
(N = 30)
Outcome analysis and
completed treatment
(N = 31)
Analyzed and completed
2 years follow-up
(N = 27)
Analyzed and completed
2 years follow-up
(N = 29)
Relapse
(N = 1)
Not reachable
(N = 1)
Results – 2 years post retention
Removable
appliance
(n = 31)
Success rate
27/31
Fixed
appliance
(n = 31)
29/31
N.S.
Conclusions
•
2 years post retention almost all subjects had good Class I occlusion with
normal overjet/overbite and with no functional shift
•
the transition to the permanent dentition had occurred in most of the
subjects in both groups
•
the prognosis was favourable for the post retention results to be stable in
the future
•
either type of appliance can be recommended
Cost-minimization analysis
To identify which treatment alternative has the lowest
cost:
- after treatment and 2 years post retention
vs
- all costs were based on the Consumer Price Index for 2013
Wiedel AP, Norlund A, Petrén S, Bondemark L. Eur J Orthod. 2015 March. In press.
Outcome measures
Societal costs = direct + indirect costs for:
- successful treatments alone
- successful and unsuccessful treatment including
re-treatment when required
Mean societal costs, direct costs of materials, direct costs for treatment time and
indirect costs in Euros. Successful patients only.
Fixed appliance (FA) n=31, removable appliance (RA) n=30
FA
Mean
630
32
323
275
SD
RA
Mean
SD
198
3
102
101
945
227
371
346
302
79
135
104
Group difference
p-value
Successful patients only
Societal costs
Direct costs – material
Direct costs – treatment time
Indirect costs
NS = not significant
0.000
0.000
N.S.
0.006
Including re-treatment - mean societal costs, direct costs of materials, direct
costs for treatment time and indirect costs in Euros.
Fixed appliance (FA) n=33, removable appliance (RA) n=33
FA
Mean
678
35
351
293
SD
RA
Mean
SD
361
15
197
153
1031
231
417
383
511
82
262
200
Group difference
p-value
Including re-treatment
Societal costs
Direct costs – material
Direct costs – treatment time
Indirect costs
0.000
0.000
N.S.
0.008
NS = not significant
Conclusions
- the analysis disclosed significant economic
benefits for fixed over removable appliance
- even when only successful outcomes were
assessed, treatment with RA was more expensive
Smärta och obehag?
Pain and discomfort
• 95 % of patients report pain during orthodontic treatment
- Bergius et al. J Orofac Orthop 2000;61:125-37
- Krishnan V. Eur J Orthod;29:170-9
Aims
•
to compare the effectiveness between fixed and removable orthodontic
appliances after treatment of anterior crossbite with functional shift in the mixed
dentition (Wiedel and Bondemark, Eur J Orthod 2014)
•
to evaluate the stability 2 years post retention
•
to evaluate and compare the costs of correcting anterior crossbite with fixed or
removable appliances using cost-minimization analysis (Wiedel and Bondemark, Eur J
(Wiedel and Bondemark, Angle Orthod 2014)
Orthod 2015)
•
to analyze patients’ perceptions of fixed and removable appliance therapy with
special reference to perceived pain, discomfort and impairment of jaw function
vs
Methods
• the assessment included self-report questions, from
a previous study, in which reliability and face validity
of the questions found to be acceptable
Feldmann I, List T, Feldmann H, Bondemark L. Angle Orthod 2007;77:578-85
• evaluations of pain and discomfort (VAS), analgesic
consumption, limitations in daily activities, and
functional jaw impairment (4-point scale)
Results
vs
•
pain and discomfort intensity during the first 3 days were
somewhat higher for the fixed appliance
•
pain and discomfort scores overall peaked on day two
•
adverse effects on school and leisure activities were reported more
frequently in the removable than in the fixed appliance group
•
the fixed appliance group reported more difficulty eating different
kinds of hard and soft food, while the removable appliance group
experienced more speech difficulties
•
no significant intergroup difference was found for self-estimated
disturbance of appearance between the appliances.
Wiedel AP, Bondemark L. Angle Orthod. 2015 April. Submitted
Day 0
Day 1
Day 2
Day 3
Day 4
Day 5
Day 6
Day 7
4 weeks
8 weeks
VAS scale
Removable appliance
Fixed appliance
Conclusions
- the general levels of pain and discomfort were low to moderate in both groups
- there were some statistically significant differences between the groups, but
these were minor and deemed to be clinically unimportant
- as both appliances were generally well accepted by the patients, either fixed
or removable appliance therapy can be recommended
vs
Förankring - smärta och obehag?
Orthodontic anchoring techniques and its influence on
pain, discomfort and jaw function - a randomized
controlled trial
Feldmann I, List T, Bondemark L. Eur J Orthod. 2012;34:102-8
The article won the EJO Beni Solow award 2012
Aim
during a standardized orthodontic treatment to
evaluate and compare perceived pain, discomfort
and limitation in daily life between orthodontic
treatment combined with skeletal anchorage and
treatment using conventional anchorage with
headgear or transpalatal bar
Subjects
adolescents, 12-15 years of age
permanent dentition
Class I or II with severe crowding
no previous experience of orthodontic treatment
premolar extraction therapy in the maxilla followed
by fixed appliances in both jaws
• reinforced anchorage on the maxillary first molars
considered necessary
•
•
•
•
•
Eligible patients
N = 168
Denied to enter the trial
N = 48
Randomized patients N = 120
60 Skeletal anchorage;
7 drop-outs:
30 Headgear; 30 Transpalatal bar
Patients fullfilled the trial
N = 113
Skeletal anchorage
N = 54
1 moved (Skeletal)
1 poor oral hygiene (Skeletal)
1 serious ill (Transpalatal bar)
4 surgical failures (Skeletal)
Headgear
N = 30
Transpalatal bar
N = 29
Conventional anchorage - headgear
• straight pull
• initial force - 400 g
• the force was checked every
sixth week
Conventional anchorage – transpalatal bar
• bands 16,26
• soldered stainless steel
bar (2.0 x 1.0 mm)
Osseointegrated anchorage – Orthosystem
• Straumann, titanium
implant 3.3 mm x 4 mm
• 16 weeks healing period
Osseointegrated anchorage – Orthosystem
• Straumann, titanium
implant 3.3 mm x 4 mm
• 16 weeks healing period
• bonded stainless steel bar
(diameter 1.3 mm)
Questionnaires to assess
•
•
•
•
•
pain intensity
discomfort
analgesic consumption
limitations in daily activities
functional jaw impairment
Evaluations:
•
•
•
•
•
before treatment (base-line)
during the first seven days in treatment
after 6 weeks treatment
after the leveling/aligning
after the space-closure phase
Daily activities
• 3 questions with binary response (yes/no):
“did you stay at home from school the last week because of pain from the appliance?”
“did you refrain from your leisure activities the last week because of pain
from the appliance?”
“has your sleep been disturbed in the last week because of pain from the appliance?”
Jaw function impairment
• the scale includes 18 items related to jaw function:
- 8 were related to mandibular function
- 3 to psychosocial activities
- 7 to eating specific foods
• each item was assessed on a 4-point scale with the alternatives
- not at all
- slightly
- much
- extremely difficult
Results: median values, interquartile ranges, and ranges concerning incisor pain
intensity from base-line to the end of space-closure.
Skeleta l a nchora ge group A
Hea dgea r group B
TPB group C
100
Pain intensity on VAS
80
60
40
20
0
A-C P= 0.033
Ba seline
sep
da y 1
da y 2
da y 3
da y 4
da y 5
da y 6
da y 7
6 w
lev/a lign
8.2 months
No significant difference in pain
between the groups
spa ce closure
17.4 months
Pain level similar as
before treatment
Results: median values, interquartile ranges, and ranges concerning molar pain
intensity from base-line to the end of space-closure.
Skeleta l a nchora ge group A
Hea dgea r group B
TPB group C
100
Pain intensity on VAS
80
60
40
20
0
Ba seline
sep
A-C P= 0.09
A-C P= 0.046
B-C P= 0.049
A-C P= 0.025
A-C P= 0.012
da y 1
da y 2
da y 3
da y 4
Significant more pain in the
transpalatal bar group
A-C P= 0.013
da y 5
da y 6
da y 7
6 w
lev/a lign
8.2 months
spa ce closure
17.4 months
Pain level similar as
before treatment
Results
• significant higher pain scores from the palate
and tongue in the skeletal and transpalatal
bar groups compared to the headgear group
• analgesic consumption followed the pain
curve but no significant difference between
the groups
Results
• throughout the trial period the limitation in daily life and
jaw function impairment were low or negligible – no
significant differences between the groups
• gender differences were few – but between day 3 and 7,
the girls complained significantly more about pain,
discomfort and difficulty to eat hard food than the boys
RCT:
mini-screws vs conventional tooth
supported anchorage
RCT:
mini-screws vs conventional tooth
supported anchorage
• adolescents, 12-15 years of age, with permanent
dentition
• no previous experience of orthodontic treatment
• premolar extraction therapy in the maxilla
followed by fixed appliances in both jaws
• reinforced anchorage on the maxillary first
molars considered necessary
RCT:
mini-screws vs conventional tooth
supported anchorage
In both groups:
• extraction of premolars
• leveling phase:
a standard straight-wire concept (MBT, .022)
with the arch-wire sequence:
.016 HANT, .018 SS, .019 x .025 HANT
Eligible patients
N = 92
Randomized patients
N = 80
Denied to participate
N = 12
Allocated to
miniscrews N = 40
Allocated to conventional
anchorage N = 40
Extractions
and registration 1
Extractions
and registration 1
Fixed appliance and
levelling, registration 2
Fixed appliance and
levelling, registration 2
Miniscrews, space
closure, registration 3
Tiebacks, space closure,
registration 3
Space closure, ended
registration 4
Space closure, ended
registration 4
Fixed appliance
removed, registration 5
Fixed appliance removed,
registration 5
Post retention
registration 6
Post retention
registration 6
”Utvärdering av olika
användningstider för van Beek
aktivatorn
- En randomiserad kontrollerad
studie”
SAMARBETE ÖREBRO - MALMÖ
Örebro
Malmö
Farhan Bazargani
Odont. Dr., Centrum för
Specialisttandvård, Avd.
för Ortodonti, Örebro
Mikael Sonesson
Lektor, Avd. för Ortodonti;
Malmö högskola
Lars Bondemark
Professor, Avd. för
Ortodonti; Malmö
högskola
Fahad Alqabandi
Internationell master,
Avd. för Ortodonti;
Malmö högskola
Carita Strindberg
Ortodonti assistent, Avd.
för Ortodonti; Malmö
högskola
SYFTE
• Undersöka samband användningstid och
behandlingseffekt
NOLLHYPOTES
• Det är inte någon skillnad i behandlingseffekt mellan
enbart nattanvändning och nattanvändning kombinerat
med användning under kvällen (12 timmar)
MATERIAL OCH METOD
• Barn i växelbettet (8-10 år) med stort överbett
• Folktandvårdens kliniker i Örebro samt Allmän Barn- och
Ungdoms Tandvårdskliniken (ABUT), TVH, Malmö,
erbjuds medverka
• Runt 100 individer beräknas ingå
MATERIAL OCH METOD
Efter inlämnat samtycke kommer barnen att
randomiseras (slumpas) i tre grupper:
Grupp 1: Enbart nattetid
Grupp 2: Kväll och
natt (>12 timmar)
Grupp 3: Ingen behandling
(avvakta 18 mån.)
MATERIAL OCH METOD
• Samtliga Van Beek aktivatorer elektroniskt chip (TheraMon®)
• Återbesök var 6-8:e vecka
• Utvärdering efter 12 och 18 månader; undersökning,
gipsmodeller, profilröntgen, extra – och intraorala foton
• Blindat material vid mätningar
• Utfallsmått; förmåga att sluta läpparna, reducerat överbett
(mm), proflröntgen
THERAMON®
Sensor
Van Beek aktivator
THERAMON®
VI HAR TESTAT ”CHIPET” I EN
PILOTSTUDIE..
(TheraMon®)
“COMPLIANCE DURING ORTHODONTIC
TREATMENT WITH REMOVABLE APPLIANCES
USING TWO TYPES OF REMINDERS, ASSESSED
BY TIMER MODULES
- A PILOT STUDY”
Erik Frilund, Lisa Widegren
Mikael Sonesson
SYFTE
Att undersöka om påminnelse med hjälp av mobiltelefon
eller kalender påverkar användningstiden vid behandling
med avtagbar apparatur
MATERIAL OCH METOD
• 18 patienter, avdelningen för ortodonti, MAH,
• 9-14 års ålder
• Patienterna placerades slumpmässigt i en av
tre grupper; a) alarm; b) kalender;
c) kontrollgrupp
• Följdes mellan 65 och 120 dagar
• Användningstid registrerades med TheraMon®
Patients awaiting
treatment with removable
appliances agreeing to
participate in study; n=18
Patients removed
from study by own
request; n=2
Patients in
treatment with
removable
appliance, n=16
Patient removed
from stuy due to
time restraints:
n=1 (control group)
Patient removed
from stuy due to
technical failure:
n=1 (alarm group)
Patients in Alarm
group; n=4
Patients in Calendar
group; n=5
Patients in Control
group; n=5
Box plot 1: Medel användningstid första 65 dagarna. Grupp 1 alarm, 2 kalender, 3
kontroll
FINNS ÄVEN ANDRA SÄTT ATT
REGISTRERA ANVÄDNINGSTIDEN
KONKLUSION
• TheraMon® användarvänlig och tillförlitlig
• Van Beek aktivator med TheraMon®
• känns smidig
• Indikerar att påminnelse i form av ett
mobilmeddelande ökar patienters
compliance vid behandling med avtagbar
apparatur
ÅTER TILL STUDIEN OM
ANVÄNDNINGSTID…
STUDIENS BETYDELSE
• Om det räcker att använda van Beek aktivatorn
endast nattetid förenklas behandlingen för barn
och föräldrar
• Kunskap om optimal användningstid baseras på
bristfälligt vetenskapligt underlag
• Kunskap om ansiktstillväxt över tid är otillräcklig
• Ökad kunskap är till förmån för patienter och
vårdgivare
SAMVERKAN
Falun
Gävle
Örebro
Stenungsund
Östergötland
Jönköping
Halland
Helsingborg
Köpenhamn
Växjö
Östersund
Hässleholm
Lund
Företag: Ivoclar – Lichtenstein; MC Tecchnology – Tyskland; Enzymatica – Lund; Sweorto -
Framgångsfaktorer för forskning
 Samverkan
 Kompetens
 Entusiasm
Forskning kommer att SKE !!
Tack för att ni lyssnade på oss!