Hälsoschema
Konfidentiell
Namn:
Personnr:
Adress:
Postnummer:
Ort:
Telefon privat:
Telefon arbete:
Mobiltel:
Yrke:
Längd:
Vikt:
Ålder(år):
Har du eller har du haft någon av följande sjukdommar:
1. Hjärtsjukdom (bröstsmärtor, infarkt, oregelbunden
hjärtrytm)?
Ja
Nej
Om ja - vad?
2. Högt blodtryck?
3. Lungsjukdommar (astma, bronkit, lunginflammation,
tuberkulos)?
4. Allergi (mot mediciner, hösnuva, pollen, djur, matvaror)?
Om ja - vad?
Om ja - vad?
5. Sockersjuka (diabetes mellitus)?
6. Magbesvär eller magkatarr (halsbränna, reluxbesvär,
magsår)?
7. Njursjukdommar (upprepade blåskatarrer,
urinvägsinfektioner, njurinflammation)?
8. Neurologiska sjukdommar (epilepsi, migrän, yrsel, lätt att
svimma)?
Om ja - vad?
Om ja - vad?
Om ja - vad?
9. Blödning, lätt att få blåmärken, eller blodpropp?
10. Matrubbning (anorexi, bulemi)?
11. Psykiska besvär (deprissioner, överkonsumtion av alkohol,
medicinmissbruk)?
Om ja - vad?
12. Smittsamma sjukdommar (HIV, hepatit, annat)?
13. Har du ofta infektionssjukdommar (hals-, bihålor-,
öroninflamation)?
14. Har du någon hudsjukdom (psoriasis, eksem, acne)?
15. Har du någon ögonsjukdom (grå eller grön starr,
inflammation)?
Om ja - vad?
Om ja - vad?
Om ja - vad?
Om ja - vad?
16. Får du ofta fula ärr?
17. Har du blivit opererad tidigare?
Om ja - För vad?
18. Har du fått narkos tidigare?
19. Onormala reaktioner vid narkos eller lokalbedövning?
20. Använder du mediciner (speciellt blodförtunnande, ppiller, nervmedicin)?
Om ja - Vilka?
21. Antal graviditeter:
22. Kejsarsnitt?
23. Röker du?
24. Ärftliga sjukdommar?
25. Stor viktökning eller viktförlust senaste året?
26. Andra upplysningar som du anser är viktiga för oss att
veta?
Jag intygar härmed att hälsoschemat är korrekt ifyllt
Om ja - Antal per dag?
Om ja - Vilka?