1 ANSÖKAN OM ATELJÉSTIPENDIUM 2015-2016 Namn Personnummer Gatuadress Telefonnummer Postnummer och postadress Mobiltelefon E-post Eventuell hemsida Banknummer Kontonummer inklusive clearingnummer OBLIGATORISK INFORMATION OCH BILAGOR 1. Aktuellt personbevis. 2. Uppgifter om ateljén. (s. 2) 3. Sammanställning över konstnärlig utbildning, samt övriga uppgifter. (s. 3) 4. Sammanställning över konstnärlig verksamhet: utställningar, uppdrag, projekt m.m. (s. 4-6) 5. Kopia på utbildningsbevis från högre konstnärlig utbildning (i förekommande fall). 6. Bilddokumentation för att identifiera konstnärskapet: utskrift eller kopia på vanligt papper A4 med dokumentation av ett eller flera representativa, aktuella konstverk med bilder, årtal samt övrig information. 7. Kopia på hyreskontrakt för konstnärsateljé i Lund (vid andrahandsförhyrning se s. 2). 8. Kopia på senaste hyresavi. Jag har ateljé i Lund och planerar verksamhet som aktiv konstnär i Lund under åren 2015-2016 och ansöker härmed om ateljéstipendium för denna period. Som stöd för min ansökan åberopar jag ovanstående nämnda bilagor. Jag ger mitt samtycke till att personuppgifter i detta formulär får registreras av Lunds kommun i sammanhang som gäller detta ämne (enligt PUL §10). Ort och datum Underskrift ANSÖKAN SKICKAS TILL: Lunds kommun Kulturstöd Box 41 221 00 Lund ANSÖKAN SKA VARA INKOMMEN TILL LUNDS KOMMUN KULTUR SENAST DEN 2 MARS 2015. MER INFORMATION: www.lund.se/kultur, tel. 046-35 71 44. 2 UPPGIFTER OM ATELJÉN Adress till ateljén Hyresvärd Kontraktsperiod (fr o m – t o m) Årshyra (2015 års nivå) Uppsägningstid Eventuell hyresintäkt för delad ateljé Av kontraktet ska framgå att lokalen ska nyttjas som konstnärsateljé. Jag har förstahandskontrakt på ateljén ☐ Ja ☐ Nej Om nej; vid andrahandsförhyrning ska även följande dokument bifogas: a) Kopia på förstahandskontraktet. b) Dokument som styrker att hyresvärden har godkänt andrahandsuthyrningen. Jag hyr: ☐ Enskild ateljé ☐ En ateljé som delas ☐ Ateljéplats JAG VILL ÅBEROPA SÄRSKILDA SKÄL: Ateljé i egen bostad på grund av funktionshinder/sjukdom. Ange period och orsak. 3 KONSTNÄRLIG UTBILDNING Årtal fr o m – t o m Skola Utbildning och typ av examen eller omfattning ÖVRIGA UPPGIFTER Övrig information av betydelse för ansökan, t ex uppgift om stadigvarande anställning/sysselsättning utöver konstnärskapet. JAG VILL ÅBEROPA ÖVRIGA SKÄL: Uppgift om uppehåll i den konstnärliga verksamheten p g a föräldraledighet, sjukdom eller liknande. Ange period och orsak. 4 KONSTNÄRLIG VERKSAMHET UNDER ÅREN 2012-2015 Lista kronologiskt i omvänd ordning från 2015 och bakåt i tiden. Utställningar i samband med utbildning ska inte tas upp i listan. OBS! Kopiera fler sidor vid behov. Årtal Arrangör/utställningsplats samt ort Typ av utställning (separat- eller grupputställning, jurybedömd o s v) PLANERAD KONSTNÄRLIG VERKSAMHET UNDER ÅREN 2015-2016 Lista kronologiskt i omvänd ordning från 2016 och bakåt i tiden. Utställningar i samband med utbildning ska inte tas upp i listan. OBS! Kopiera fler sidor vid behov. Årtal Arrangör/utställningsplats samt ort Typ av anställning (separat- eller grupputställning, jurybedömd o s v) 5 UPPDRAG FÖR/FÖRSÄLJNING TILL KONSTMUSEUM, STAT, KOMMUN, LANDSTING ELLER DYLIKT Lista kronologiskt i omvänd ordning från 2015 och bakåt i tiden. Årtal Institution, plats och ort Typ av verk