1. No category

2015-02-23
Chefläkare Kerstin Lindell och Gunnar Moustgaard
Patientsäkerhetsberättelse
för Psykiatri Skåne
ÅR 2014
2
3
Psykiatri Skånes verksamhetsidé är ........................................................................................ 4
Sammanfattning för 2014 ....................................................................................................... 4
Övergripande mål och strategier............................................................................................. 5
Mål ...................................................................................................................................... 5
Strategier ............................................................................................................................. 5
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ................................................................. 6
Struktur för uppföljning/utvärdering ...................................................................................... 6
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad
patientsäkerhet ........................................................................................................................ 7
Prioriterade områden ................................................... Fel! Bokmärket är inte definierat.
Kompetenshöjning .............................................................................................................. 8
Uppföljning genom egenkontroll............................................................................................ 8
Samverkan för att förebygga vårdskador................................................................................ 9
Risk- och händelseanalys...................................................................................................... 10
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet................................................... 10
Hantering av klagomål och synpunkter ................................................................................ 10
Sammanställning och analys ................................................................................................ 11
Samverkan med patienter och närstående ............................................................................ 11
Resultat ................................................................................................................................. 11
Resultatmått ...................................................................................................................... 11
Strukturmått ...................................................................................................................... 13
Måluppfyllelse .................................................................................................................. 13
Övergripande mål och strategier för kommande år .............................................................. 13
4
Psykiatri Skånes verksamhetsidé är
Bra specialistpsykiatrisk vård är tillgänglig och säker. Den utförs av kunnig och engagerad
personal. Patienterna och närstående känner sig trygga och delaktiga. Resultaten följs upp
och leder till ständig förbättring.
Sammanfattning för 2014
Psykiatri Skåne bildades som egen förvaltning den 1 mars 2009, från sommarn 2013 är
psykiatrin en sammanhållen division inom förvaltning Sund.
Organisationsförändringen under 2013 ger förutsättningar för ett utökat samarbete med
primärvård och sjukhusbunden kroppssjukvård.
Insatser har genomförts eller påbörjats för:









Utbildning i suicidriskbedömning och prevention.
Utbildning i journalföring
Förbättrad följsamhet till lagar och förordningar.
Mindre tvång i slutenvård.
Säkrare läkemedelshantering.
Bättre tillgänglighet.
Tydligare utredning, bedömning och planering.
Ökad medverkan av patient och närstående.
Utbildning av poliser för bättre bemötande och insatser för personer med psykiatrisk
problematik.
Egenkontroll genom uppföljning från:








Patientnämnd
Patient- och närståendesynpunkter
Register
Läkemedelsplan
Patientsäkerhetskulturmätning
Enheter där personal genomgått suicidpreventionsutbildning (SPiSS)
Handlingsplan Öppna Jämförelser
Pilotprojekt journalgranskning
Vårdskador och risk för sådana har hanterats genom:



Registrering i avvikelsesystem.
Risk- och händelseanalys.
Fokus på varje medarbetares skyldighet att rapportera.
5
Patient- och närståendesynpunkter har tagits tillvara genom:



Återkoppling från Patientnämnd.
Arbete med inflytande råd och patientföreträdare samt återkoppling från Socialstyrelsen.
Deltagande i händelse- och riskanalyser.
Resultat:





Bättre tillgänglighet.
Förbättringar i säkerhet och kvalitet i läkemedelshantering.
I stora delar säker, följsam och ändamålsenlig läkemedelsanvändning.
Förbättrat resultat i Öppna jämförelser.
Färre suicid i nära anslutning till psykiatrisk vård 2014.
Varje verksamhetsområde inom Psykiatri Skåne har gjort en egen patientsäkerhetsberättelse
som delvis ligger till grund för detta dokument (bilagor).
Övergripande mål och strategier
MÅL











Säkra övergångar mellan heldygnsvård och öppenvård
Minska behov av tvångsåtgärder i psykiatrisk tvångsvård
Minska antal suicid
Bra bemötande
Etisk medvetenhet och förhållningssätt hos alla medarbetare
Följsamhet till lagar, förordningar och föreskrifter
Följsamhet till basala hygien- och klädregler
Minska antal läkemedelsfel
Säker läkemedelshantering
Minska övriga vårdskador och risk för vårdskador
Evidensbaserad vård och behandling för alla patienter
STRATEGIER










Vårdplan för alla patienter
Återbesökstid inom 8 dagar i handen vid utskrivning
Utökad avvikelseregistrering
Risk- och händelseanalyser
Arbete i nätverk med chefsöverläkare
Utbildningsinsatser för suicidprevention
Journalgranskning
Utbildningsinsatser för bättre dokumentation
Arbete i etikråd
Förbättrad tillgänglighet
6





Program för prehospital psykiatri
Förvaltningsplan för läkemedel
Kontroll av tillgång till patientjournal
Ökad patient- och närståendeinflytande
Förberedelse för eJournal.
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
På divisionsnivå ansvarar ytterst divisionschefen för patientsäkerheten. Ansvaret att bedriva
patientsäkerhetsarbetet är till stora delar överlämnat till psykiatrins två chefläkare och
chefssjuksköterskan. Till sin hjälp har dessa en administratör.
Kontinuerligt samarbete finns med divisionschef, hälso- och sjukvårds-strateger samt
kommunikatör.
På verksamhetsnivå har verksamhetschefen det övergripande ansvaret. Chefsöverläkaren
deltar i arbetet och har det ytterste ansvaret för den psykiatriska tvångsvården. I verksamheter
som bedriver psykiatrisk tvångsvård finns utsett en säkerhetsansvarig som samarbetar med
chefsöverläkare och verksamhetchef i säkerhetsfrågor.
Patientsäkerhetshandläggare finns i alla verksamheterna. Varje medarbetare ansvarar för att
rapportera avvikelser. Verksamheterna i Psykiatri Skåne har under 2014 på samma sätt som
annan offentlig sjukvård bytt till avvikelsesystemet AvIC som det är möjlighet att ta ut
statistik ur via Qlikview.
Chefläkarna har regelbundna träffar med psykiatrins chefsöverläkare. I detta nätverk
diskuteras bland annat patientsäkerhetsfrågor, tvångsvårdsfrågor och planering av insatser för
att främja patientsäkerheten på ett enhetligt sätt inom divisionen.
Även verksamheternas händelse- och riskanalyssamordnare patientsäkerhetshandläggare
samarbetar i ett nätverk. Chefsjuksköterskan är divisionsövergripande ansvarig för arbetet.
Struktur för uppföljning/utvärdering
Vårdskador följs på enhets- och verksamhetsnivå genom uttag av information från
avvikelsesystemet.
Allvarliga vårdskador och risk för sådana rapporteras till chefläkare för ställningstagande till
om anmälan enligt Lex Maria är befogat. Lex Maria-beslut sammanställs och återkopplas i
verksamhet och division.
Händelseanalyser utmynnar i åtgärdsförslag med beslut om tidplan och uppföljning.
Sammanställningar från Patientnämnden diskuteras och följs upp i verksamheternas
ledningsgrupper och i divisionens ledningsråd.
7
Resultat i patientenkäter används i förbättringsarbete på enhets-, verksamhets och
divisionsnivå. Återkoppling sker från inflytanderåd.
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka
åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
De viktigaste patientsäkerhetsriskerna kan sammanföras i fem områden som sinsemellan är
delvis överlappande och påverkar varandra.
Prioriterade områden i bokstavsordning;





Kommunikation – dokumentation, samverkan
Läkemedelshantering
Psykiatrisk tvångsvård – övriga legala frågor
Samsjuklighet psykiatri/somatik
Suicidprevention/suicidrisk handläggning
Viktiga aspekter för all patientsäkerhet är att vården ska kännetecknas av medarbetare med
rätt kompetens, ett etiskt förhållningssätt och medvetenhet samt ett professionellt bemötande.
Under maj 2014 gjordes en patientsäkerhetskulturmätning. Resultaten av enkäten
presenterades på en chefsdag i september. Därefter har varje verksamhet analyserat sina
resultat och påbörjat förbättringsarbeten som kommer att fortgå under 2015. De områden för
förbättringsarbete som identifierats bl a i tidigare patientsäkerhets-kulturmätningar har legat
till grund för handlingsplaner som har använts under 2014.
Mätning av följsamhet till hygien- och klädregler och vårdrelaterade infektioner har genomförts.
Etikdag för psykiatrins medarbetare och brukare har ägt rum med temat tvångsvård och
tvångsåtgärder.
Triagering enligt RETTS-psyk används på de vuxenpsykiatriska akutmottagningarna.
Chefläkarna har fört patientsäkerhetsdialoger i psykiatrins ledningsråd och med
verksamheterna.
Tillgängligheten har ytterligare förbättrats.
Verksamhetsområden har bildat lokala patientsäkerhetsgrupper och några genomför
patientsäkerhetronder.
Psykiatri Skånes slutenvårdsenheter har fortsatt arbetet för att minska tvångsåtgärder i
samband med psykiatrisk tvångsvård.
8
KOMPETENSHÖJNING
Utbildningssatsningen TERMA för bättre agerande i hot- och våldssituationer med minskat våld och
tvång till följd har fortsatt under året.
Utbildningsaktiviteter har ägt rum på verksamhetsnivå kring bland annat kommunikation, juridik,
läkemedelssäkerhet, självskada, bemötande, strukturerad suicidriskbedömning med mera.
Division Psykiatri tog under 2012 fram ett omfattande utbildningsmaterial för all personal för att
förbättra möjligheterna att möta och behandla suicidala patienter, Suicidprevention i Skånsk
Specialistpsykiatri – SPiSS. Utbildningen består av fyra interaktiva webbaserade kurser med
kunskapskontroll samt samtalsgrupper med tema suicidprevention för all personal som arbetar
”patientnära”. Kompetenssatsningen fortgår. Under 2014 har de enheter som uppfyllt fastställda krav
certifierats. Ca 700 samtalsgrupper har genomförts under 2014 och ca 2400 medarbetare har hittills
genomgått webbaserade kurser med godkänt resultat.
En webbaserad kurs i dokumentation har tagits fram under 2014. Kursen avslutas med
kunskapskontroll och är obligatorisk för medarbetare som för journal.
Psykiatri Skånes inflytanderåd har träffats regelbundet och lämnat synpunkter som har
använts i patientsäkerhetsarbetet.
Psykiatri Skånes nätverk av läkemedelsansvariga läkare har regelbundet träffat förvaltningens
läkemedelsgrupp som består av läkemedelsansvarig läkare, läkemedelsstrateg,
informationsapotekare.
Nätverk har bildats av divisionens läkemedels- och kontrollansvariga sjuksköterskor,
utbildningsinsatser har genomförts för dessa.
Chefsjuksköterska och informationsapotekare har genomfört utbildningar med fokus på
läkemedel för divisionens sjuksköterskor.
Rutiner för utskrivningsinformation till patienten efter heldygnsvård finns i alla
verksamhetsområden.
Totalt har ett 70-tal risk- och händelseanalyser genomförts, av dessa var 12 riskanalyser.
50 händelser har rapporterats till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Uppföljning genom egenkontroll
Återrapporteringen från Patientnämnden har analyserats på verksamhets- och divisionsnivå.
Månatligen följs antal suicid i divisionen.
Kontroll att medarbetare deltar i utbildning i suicidprevention.
9
Synpunkter från patienter och anhöriga har inhämtats genom patientenkät och genom
samarbete med patientföreningar och brukarråd.
Journalhantering och tillgång till patientjournal har följts genom systematisk kontroll av
loggar, det vill säga kontroll av vem som läst en viss journal.
Uppföljning av registrering och ledtider i avvikelsesystemet har gjorts enligt
internkontrollplan.
Följsamhet till Förvaltningens läkemedelsplan och till Skånelistans rekommenderade
läkemedel har kontrollerats på verksamhetsnivå.
Förvaltningens läkemedelsförskrivningsmönster har jämförts med nationella siffror.
Registrering i kvalitetsregister har jämförts med registrering på nationell nivå.
Punktprevalensmätningar avseende följsamhet till basalhygien och klädregler, vårdrelaterade
infektioner och trycksår har gjorts under året.
Journalgranskning har gjorts i form av stickprov.
Samverkan för att förebygga vårdskador
I divisionens verksamheter finns rutiner för samverkan. Förvaltningen har satt som mål att
patienter som skrivs ut från slutenvården ska ha en återbesökstid inom 8 dagar i handen vid
utskrivningen.
Ett prehospitalt psykiatriskt vårdprogram har under 2011 lanserats i samarbete med RSPC
(Region Skånes Prehospitala Center), detta program har uppdaterats och utökats under 2014.
Psykiatri Skåne har ett omfattande samarbete med polis, räddningstjänst, ambulanssjukvård,
Falcks Hembesöksbilar och Trafikverket med mål att bl a förbättre bemötande och hantering
av personer med psykisk ohälsa, minska tvångsinsatser, och reducera risk för vårdskada t ex
suicid.
Samarbete med SiS, Skånes Kommunförbund, polisen och Kriminalvårdens Transporttjänst
fortsättar för bättre hantering av patienter som kommer till sjukvården med stöd av Lag om
vård av missbrukare (LVM).
Samarbetsforum mellan division Psykiatri och Habiliteringen.
Chefläkarna har kontinuerligt samarbete med sina kollegor inom Region Skåne för att
gemensamt minimera patientsäkerhetsrisker.
10
Psykiatri Skåne samverkar med Skånes 33 kommuner för att förbättra kommunikationen,
skapa vårdplaner såväl SIP som SVPL och förebygga vårdskador. Regionövergripande och
lokala samarbetsavtal finns. Samverkan finns även i varierande omfattning med primärvården.
Risk- och händelseanalys
Arbete med riskanalyser har prioriterats i större omfattning det senaste året. Totalt har
Psykiatri Skåne utsett risk- och händelseanalysledare motsvarande 2 heltidstjänster, dessa
finns, i form av deltidsuppdrag, utspridda i verksamheterna.
Målet för händelse- och riskanalyser har under 2014 justerats till 50 om året. Särskilt fokus på
kvalitet i uppdrag, genomförande, kommentarer och återkoppling. Kontroll av att beslutade
åtgärder genomförs och får effekt.
Andelen riskanalyser har ökat.
Chefsjuksköterskan är övergripande samordnare.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Utbildningsinsatser har gjorts inom alla verksamhetsområden för att informera och
implementera den nya patientsäkerhetslagen. Varje medarbetares skyldighet att rapportera
avvikelser har framhållits bland annat i chefläkarnas dialoger med verksamheternas
ledningsgrupper.
Antal avvikelser har minskat från 2679 år 2013 till 2523 år 2014. Minskningen bedöms ha
samband med införande av nytt avvikelsesystem.
Alla avvikelser registreras i ett gemensamt avvikelsesystem, enhetschef är ärendeansvarig.
Avvikelser sammanställs på enhets-, verksamhets-, och förvaltningsnivå.
Statistik kan enkelt tas ut i Qlikview. Avvikelser diskuteras på arbetsplatsträffar.
Misstanke om allvarlig vårdskada eller risk för sådan rapporteras till chefläkare för
ställningstagande till Lex Maria. Under 2014 gjordes 50 anmälningar, av dessa var knappt 40
var obligatorisk anmälan av suicid inom fyra veckor efter senaste vårdkontakt.
Hantering av klagomål och synpunkter
Psykiatri Skåne har tagit fram information om patienters och anhörigas möjlighet att lämna
synpunkter och klagomål. Denna information finns anslagen på enheterna.
Patienter uppmuntras att i första hand vända sig till läkare/behandlare eller enhetschef/
verksamhetschef. I andra hand rekommenderar vi kontakt med Patientnämnden.
11
Klagomål och synpunkter ska registreras i avvikelsesystemet oberoende av om de kommer
direkt eller via Patientnämnd. Kopia på frågor från Patientnämnden går till chefläkaren för
kännedom, även svaret från verksamheten skickas till chefläkaren.
Enskilda klagomål till Socialstyrelsen handläggs via chefläkaren.
Sammanställning och analys
Ärenden registrerade i avvikelsesystemet sammanställs på verksamhetsnivå, även
chefsjuksköterska och chefläkare följer avvikelserna.
Alla avvikelser orsaksutredds och analyseras med mål att undvika upprepning genom att vidta
förebyggande åtgärder. Samtliga avvikelser sammanställs i ett dataprogram) som ger
möjlighet att upptäcka mönster och risker, kunskap som kan användas i det systematiska
kvalitetsarbetet.
Patientnämnden rapporterar sina ärenden månatligen till verksamheterna och till chefläkarna.
Sammanställningarna presenteras och diskuteras i ledningsforum.
Samverkan med patienter och närstående
Psykiatri Skåne har en omfattande samverkan med patienter och närstående.
Inflytandestrateg samordnar på förvaltningsnivå arbetet och sammankallar inflytanderådet,
som har regelbundna möten och även träffar med ledningsrådet.
Attitydambassadörer är personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom som är utbildade
och arbetar för att förmedla en saklig bild av vad psykisk sjukdom kan innebära. Motsvarande
insatser görs på verksamhetsnivå.
I samband med utredning av vårdskador uppmanas patient och anhörig att delta.
Företrädare för patienter och anhöriga deltar bland annat i etikarbetet och i risk- och
händelseanalysarbetet. Dessa finns även med i arbetsgruppen för införande av eJournal.
Resultat
RESULTATMÅTT
Vårdrelaterade infektioner
Psykiatri Skåne deltog i den nationella PPM mätning av vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI) under
våren2013. Mätningen gjordes på de patienter som just då vårdades i slutenvård. Av dessa patienter
bedömdes 2% ha en vårdrelaterad infektion. Målet för Psykiatri Skåne var att ha PPM-VRI < 6%.
Suicidprevention
12
Antal suicid i anslutning till psykiatrisk vård och inom fyra veckor efter senaste vårdkontakt
har minskat till 39 jämfört med 53 2013.
Totalt antal suicid i Skåne har minskat (Öppna jämförelser)
Ett ökat antal personer omhändertas nära järnväg har omhändertagits, antal suicid vid järnväg
har minskat.
Läkemedel
Psykiatri Skåne har senaste åren kraftigt ökat sin täckning av behov av läkemedelsassisterad
behandling vid beroende av opioider (heroin). Skåne ligger i topp i landet i förskrivning av
aktuella läkemedel.
Psykiatri Skåne har god följsamhet till Skånelistan.
PROCESSMÅTT
Hygien- och klädregler
Under året har PPM- BHK (Basala Hygien och Klädregler) gjorts vid två tillfällen. Resultaten var att
följsamheten till reglerna var 84 respektive 83 % vid de två mätningarna.
Riskanalyser
12 riskanalyser har genomförts under året.
Händelseanalyser
62 händelseanalyser har genomförts.
Registrerade avvikelser
Antal registrerade avvikelser gick ner något men kan förklaras med att ett nytt
avvikelsesystem infördes under hösten 2015.
Tillgänglighet
Väntetiderna är korta, särskild barnpsykiatrin har framgångsrikt kortat ledtiderna.
Öppna Jämförelser
Psykiatri Skånes resultat är förbättrat i flertalet psykiatriska indikatorer i öppna jämförelser
2014 jämfört med 2013.
13
STRUKTURMÅTT
Alla Psykiatri Skånes medarbetare har genomgått TERMA-utbildning för bättre hantering av
hot- och våldssituationer.
SPiSS-utbildning har genomförts på alla enheter.
En stor del av divisionens medarbetare har deltagit i etikdag med tvångsvård och
tvångsåtgärder på agendan.
Samordnare för avvikelsehantering samt risk- och händelseanalysarbetet finns.
MÅLUPPFYLLELSE
Riskanalyser har genomförts i ökad omfattning.
Antal genomförta händelseanalyser är lite mindre än 2013, målsättningen har omformulerats
med förstärkt fokus på kvalitet och genomförande av planerade åtgärder.
SPiSS-utbildning har genomförts enligt målsättning.
TERMA-utbildningen har genomförts enligt målsättning.
Vårdgarantins tillgänglighetsmål uppfylls.
Suicid inom fyra veckor efter senaste psykiatriska vårdkontakt har minskat, så även totalt
antal suicid i Skåne.
Psykiatrins resultat i Öppna Jämförelser har förbättrats.
Övergripande mål och strategier för kommande år











Påbörjade insatser enligt ovan kommer att fortsätta och följas upp.
Utbildning av chefer i patientsäkerhet planeras.
Successiv övergång till ett mer proaktivt patientsäkerhetsarbete bl a med aktiv dialog med
medarbetare och analyser enligt FRAM –modell.
Konkreta mål kommer att finnas på ett balanserat styrkort som uppdateras under början
av 2015.
Vårdplan för patienter i öppen- och heldygnsvård.
Ökad användning av SIP, särskild individuell plan, tillsammans med bl a socialtjänst.
Arbetet utifrån prioriterade patientsäkerhetsområden inom Psykiatri Skåne ska fortsättas.
Resultat av indikatorer för psykisk ohälsa i öppna jämförelser ska följas.
Psykiatri Skåne har som mål att öka antalet riskanalyser ytterligare för att eliminera eller
minimera patientsäkerhetsrisker.
Händelseanalyser ska göras enligt målsättning.
Registreringen i avvikelsesystemet behöver öka för att kunna ge underlag för säkrare
analyser och åtgärdsplaner.
14











Arbetet med att öka patienters och närståendes inflytande och delaktighet planeras på ett
tydligare sätt omfatta patientsäkerhetsarbetet.
Utbildning av all personal i strukturerad suicidriskbedömning och prevention, SPiSS
fortsätter.
Obligatorisk utbildning i journaldokumentation genomförs.
Satsningar för bättre förebyggande och behandling av personer med självskada.
Minskad tvångsvård och åtgärder.
Struktur och mål för läkemedelsgenomgångar och avstämningar tas fram.
Rutiner för utskrivningsinformation efter slutenvård ska implementeras.
Patientsäkerhetsronder håller på att införas, ska utökas 2015.
Patientsäkerhetskulturmätning.
Patientenkät.
Minska antalet överbeläggningar.